Medicinhygiejne og compliance

Dårlig overholdelse af medicineringen er en gammel udfordring i sundhedsvæsenet og er nu anerkendt som en folkesundhedskrise.1 Verdenssundhedsorganisationen rapporterer om en overholdelse på ca. 50 procent blandt patienter, der tager medicin mod kroniske sygdomme.2 Dårlig overholdelse er blevet forbundet med nedsat livskvalitet, sygdomsprogression, dødelighed og øgede sundhedsudgifter i USA.3 Hospitalsindlæggelse på grund af dårlig overholdelse af medicinering er forbundet med ca. 125.000 dødsfald om året og en anslået sundhedsomkostning på 100 milliarder dollars årligt.3

To beslægtede termer, compliance og adherence, bruges almindeligvis til at beskrive patienters adfærd ved medicinindtagelse.4 Compliance er det omfang, i hvilket patientens adfærd stemmer overens med den ordinerende læges plejeplan, som den er fastlagt af leverandøren alene, og indebærer patientens ulydighed, når den ikke følges. Klinisk praksis har ændret sig væk fra udtrykket “compliance”, og klinikere foretrækker nu “adherence” som et alternativ. Overholdelse er det omfang, i hvilket patientens adfærd er i overensstemmelse med de kliniske beslutninger, som patienten og behandleren i fællesskab har truffet. I modsætning til compliance omfatter overholdelse valgfrihed for patienten og giver ikke patienten skylden for manglende overholdelse. Bevægelsen til at anvende adhærens i stedet for compliance repræsenterer et vigtigt skift i retning af at give patienten indflydelse på sundhedsrelaterede beslutninger i dagens praksis med patientcentreret pleje.

Patientens manglende adhærens kan resultere i forkert indgiftsteknik, justering af selvdosering, forsinket doseringstidspunkt, udeladelse af dosis og uhensigtsmæssig ophør af medicinering. Ikke-adhærens kan opstå utilsigtet på grund af glemsomhed eller kognitiv svækkelse, sundhedsanalfabetisme (f.eks. manglende forståelse af sygdommen eller korrekt brug af medicinen) eller vanskeligheder med at få adgang til medicin (f.eks, prisbillighed eller transportbarrierer).5 På den anden side kan en patient være bevidst ikke-hæger, fordi han eller hun lader sig påvirke af overbevisninger eller frygt, der retfærdiggør, at han eller hun ikke tager medicinen som foreskrevet.5

Dårlig kommunikation mellem patient og behandler er blevet identificeret som en af hovedkilderne til manglende overholdelse af medicinering. I en undersøgelse af patienter med kronisk nyresygdom fandt forskerne, at patienterne undlod at tage medicin, som de anså for “mindre vigtig”, og at der var en betydelig kløft mellem patienternes overbevisninger om medicin og den generelt accepterede medicinske opfattelse.6 Derfor er tilstrækkelig patientuddannelse vedrørende formålet med medicinen og deres forventninger til behandlingen afgørende for at motivere patienterne til at tage medicinen korrekt. Manglende empati fra behandlerens side eller hyppig brug af medicinsk terminologi kan hindre patienten i at udvikle tillid og kan give anledning til ængstelse i forhold til at søge svar på medicinrelaterede spørgsmål og bekymringer. Betydelige påvirkninger af manglende overholdelse af reglerne, som er relateret til sundhedssystemet, omfatter høje egenbetalinger eller udgifter til medicin, begrænsninger i forsikringsordningerne og en struktur af foretrukne og ikke-foretrukne apoteker, som kan begrænse adgangen til recepter. Disse barrierer i sundhedssystemet kan forhindre opfyldelse af recepten, ofte uden at inddrage leverandøren til at ordinere et alternativ.

De to hovedklassifikationer til måling af overholdelse er direkte og indirekte. Direkte metoder omfatter direkte observeret terapi (DOT) – overvågning af lægemiddel- og/eller metabolitniveauer i blod- eller urinprøver og brug af indtagelige begivenhedsmarkører. Disse strategier kan udføres nøjagtigt, men har betydelige begrænsninger i praksis. Måling af lægemiddelkoncentrationer i biologiske prøver og anvendelse af lægemiddelformuleringer med adherence-trackere er ofte upraktisk og for dyre til udbredt brug. DOT er modtageligt over for patienter, der foregiver at indtage medicin, og det er en besværlig proces at gennemføre for sundhedspersonalet.5,7,8

Indirekte metoder til måling af overholdelse foretrækkes frem for direkte metoder, fordi de er praktiske, ikke-invasive og giver mulighed for analyse af patient- og befolkningsbaserede overholdelse-mønstre. Eksempler herpå omfatter brug af databaser over receptudfyldning og erstatningskrav, pilletælling, patientens selvrapportering, patientens medicinlogbøger og klinisk respons eller fysiologiske markører.5,8 Andelen af dækkede dage og medicinbesiddelsesforholdet er adhærensmålinger baseret på receptudfyldningsregistre, som ofte anvendes af betalere og forskere til retrospektiv overvågning af adhærens.9 En ulempe er, at medicin kan blive afhentet rutinemæssigt, men ikke indtaget som foreskrevet efter at have forladt apoteket. Det er også muligt, at overholdelse af reglerne hos patienter med visse sygdomstilstande kan være skæv på grund af hyppige behov for dosisjusteringer og medicinændringer, der er almindelige i forbindelse med klinisk behandling. F.eks. kan patienter i hæmodialyse blive instrueret om at holde blodtryksnedsættende medicin før eller efter dialyse for at undgå hypotension, hvilket kan få patienterne til at fremstå som ikke-hæmmede på grund af senere end forventede genopfyldninger. Overvågning af forbedring i klinisk status eller fysiologiske markører er undertiden nyttig, selv om der findes forvirrende faktorer, såsom ikke-farmakologisk intervention og selvbegrænsende tegn/symptomer, der kan fremkalde klinisk respons uafhængigt af medicinering.5,8 Yderligere metoder, der anvendes til at vurdere adhærens, omfatter målrettede patientinterviews, gennemgang af patientdagbøger og undersøgelse af pilleflasker. Disse har imidlertid ringe pålidelighed på grund af patienternes potentielle fejlfortolkning, hvilket ofte fører til overvurdering af overholdelse.

Flere strategier til forbedring af lægemiddeloverholdelse ved hjælp af integrerede apoteksmodeller og interventioner fra lokalapoteker er blevet undersøgt. Selv om der er blevet beskrevet flere koncepter og definitioner, omfatter integrerede apoteksmodeller typisk et arbejdsforhold mellem apoteksprofessionelle og flere sundhedsfaglige discipliner. Integrerede apoteksmodeller har i kliniske forsøg vist fordele for patienter med kroniske sygdomme. Forfattere fra en undersøgelse af 30 574 hæmodialysepatienter evaluerede forskelle i laboratoriemarkører for mineral- og knoglesygdomme hos personer, der modtog koordineret medicingivning og støtte til overholdelse af reglerne fra et nyreapotek. Resultaterne viste, at nyreapotekspatienter havde større sandsynlighed for at opnå måltal for serumkalcium, fosfor og parathyreoideahormon sammenlignet med dem, der ikke modtog integrerede apotekstjenester.10 I en retrospektiv kohorteanalyse havde patienter, der benyttede apoteker, der var integreret i kommunale centre for mental sundhed, en højere grad af overholdelse af medicinering, lavere indlæggelser, mindre brug af skadestuer og færre omkostninger til pleje sammenlignet med dem, der udfyldte deres recepter på kommunale apoteker.11

Kommunale apoteksmodeller, der har til formål at forbedre overholdelse af medicinering, involverer oftest farmaceuter, der tilbyder sygdomsrelaterede interventioner, patientuddannelse og opfølgning. I en nyere systematisk gennemgang viste fællesskabsapoteker-ledede interventioner en forbedring af lægemiddeloverholdelse og sygdomstilstandskontrol hos patienter med hypertension, dyslipidæmi, kronisk obstruktiv lungesygdom og astma.12 Yderligere tjenester, der har til formål at forbedre lægemiddeloverholdelse, omfatter påmindelser om afhentning og genopfyldning, automatisk receptgenopfyldning, synkronisering af medicinering og blisteremballage.13,14

Lægemiddeloverholdelse er et komplekst folkesundhedsspørgsmål, der kræver fortsatte fremskridt for at overvinde en lang række barrierer for patienter, udbydere og sundhedssystemer. Farmaceuter kan indtage en ledende rolle i leveringen af effektive patientplejetjenester for at forbedre overholdelse af medicinering og optimere patientresultater.