Mandlig teenager med hovedpine, maveproblemer, udslæt

Emne:

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når der er nye artikler på

Angiv venligst din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når der er nye artikler på .

Abonnér

TILFØJT TIL EMAIL ALERTS

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold er offentliggjort.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

Det er skoletid, og du dækker den pædiatriske skadestue, da en 18-årig mand præsenterer sig med en velkendt historie. Han er for nylig begyndt på college med et ishockeystipendium og klarede sig godt indtil for et par dage siden, hvor han fik, hvad han troede var en snert af influenza. En lille hovedpine og en urolig mave var ikke nogen grund til, at han gik glip af gårsdagens store kamp mod sine rivaler i konferencen. Uanset hvor meget han prøvede at pumpe sig selv op, følte han dog, at han slæbte sig ud på isen hele aftenen. For at gøre tingene endnu værre er hele hans øvre ryg og nakke stivnet, og han har haft en hovedpine, som han bare ikke kan slippe af med.

Andrew Krakowski, MD

Patienten tilbragte det meste af dagen på sit kollegieværelse og løb på toilettet hver halve time eller deromkring for at kaste op. Han rapporterer, at han var en smule svimmel, men troede, at han bare havde tømmermænd fra nattens efterfest. I sidste ende tog han sig selv på hospitalet, da han bemærkede, at lyset i hans kollegieværelse bogstaveligt talt gjorde ondt i hans øjne.

Baseret på denne historie har du afgrænset din diagnose, og den fysiske undersøgelse bekræfter din kliniske mistanke. Du sætter straks patienten i karantæne og sætter ham i gang med medicin, som i sidste ende redder hans liv.

Hvilken beskrivelse af udslættet har du sandsynligvis registreret i journalen, som bedst stemmer overens med patientens givne kliniske tegn og symptomer?

A. Et udslæt bestående af svage lyserøde pletter, der hurtigt udvikler sig til fine tåreblærer på en erytematøs bund; udslættene bliver hurtigt pustuløse, navleformede og derefter skorpedannende.

B. Små (4 mm til 8 mm), hurtigt ulcererende vesikler omgivet af en redareola på slimhinden, tungen, den bløde gane og tandkødet. Denne enanthem er ledsaget af røde papler på håndflader og fodsåler, der hurtigt bliver til grå, 3 mm til 7 mm store vesikler omgivet af en rød halo på hænder og fødder.

C. Ikke blødende, 1 mm til 3 mm store, kantformede, lyserøde, lyserøde plamager og papler med let hævede, røde kanter og let nedtrykt centrum. Læsionerne er primært lokaliseret på bagagerummet og de nedre ekstremiteter; der ses ikke ekchymose, bulla og nekrose.

D.Lidt pruritiske, symmetriske, monomorfe, fladtoppede, rosa-brune papler eller papulovesikler med en diameter på 1 mm til 10 mm i ansigtet, på balder, underarme og strækben med relativ skånsomhed på bagagerummet.

Svar A er mest i overensstemmelse med en herpes simplex virusinfektion. Svar B repræsenterer den klassiske beskrivelse af hånd-fod-mund-sygdom, mens D beskriver udslættet ved Gianotti-Crosti-syndromet. Det korrekte svar er således C, da patienten led af en akut infektion med Neisseria meningitidis, en anaerob gramnegativ diplokokokker.

Differentialdiagnosen ved akut meningokokker er omfattende; andrebakterielle septikæmier, Rocky Mountain spotted feber, toxisk shock syndrom, purpura fulminans, gonokokokker, Henoch-Schonlein purpura, leptospirose og enterovirale infektioner skal overvejes.

Tænk uden for lærebogen

Infektion med N. meningitidis resulterer normalt i en asymptomatisk bærertilstand, der giver livslang immunitet for den specifikke undergruppe, der bæres.Symptomer fra de øvre luftveje samt bakteriæmi uden sepsis kan også forekomme. Når der opstår akut meningokokkeræmi (karakteriseret ved feber, kulderystelser, hypotension og meningitis), kan op til to tredjedele af patienterne udvikle en hududslæt, som karakteristisk nok består af et petechialudslæt, der omfatter krop og nedre ekstremiteter. Petechierne er som regel små, stjerneformede og grå med en hævet kant og et let nedtrykt vesikulært eller pustuløst centrum. Slimhinderne, herunder palpebral- og bulbarkonjunktiva, kan være involveret, og håndfladerne, fodsålerne og hovedet er forholdsvis skånsomme.

I fulminante meningokokinfektioner kan udslættet udvikle sig til ekchymose, bulløse hæmoragiske læsioner og iskæmisk nekrose med afskalning og eventuel eskardannelse. Autoamputation i forbindelse med digital iskæmisk nekrose er en potentiel komplikation. En konsumptiv koagulopati, der forekommer i denne situation, varsler en dårlig prognose.

Nærmere bestemt kan nogle patienter præsentere sig med en forbigående, blånende, morbilliform udslæt som det eneste kutane fund. Diagnosenmeningokokokæmi bør derfor ikke udelukkes alene på grund af manglen på et udslæt som beskrevet i lærebogen.

Det er ligeledes vigtigt, at behandlingen ikke forsinkes, da tiden er afgørende. Kulturer for N. meningitidis fra blod, hud og cerebrospinalvæske bekræfter diagnosen, selv om disse prøver kan have en lav følsomhed efter indgift af antibiotika. Biopsiprøver fra patienter med akutmeningokokokæmi viser leukocytoklastisk vaskulitis og trombose, og organismer fra hudlæsioner kan visualiseres med Grams farvning. Hvor det er muligt, kan realtidspolymerasekædereaktion af hudvævsprøver bidrage til at bekræfte diagnosen.

Patienter med størst risiko

Af særlig relevans for dette tilfælde er CDC-rapporten om, at universitetsfriske studerende, især dem, der bor på kollegier, har en lidt øget risiko for meningokoksygdom sammenlignet med andre personer på samme alder.

I øjeblikket er der to typer vacciner, der er godkendt i USA til at beskytte mod meningokoksygdom: den originale meningokokpolysaccharidvaccine eller MPSV4 (Menomune, Sanofi-Pasteur) og den nyerekvadrivalente meningokokokkonjugatvaccine eller MCV4 (Menactra, Sanofi-Aventis; Menveo, Novartis). Begge beskytter mod undertyperne A, C, Y og W-135 af meningokokker.

ACIP anbefaler, at nye og nuværende studerende (og deres forældre), som planlægger at bo eller allerede bor på kollegier og kollegieværelser, informeres om risikoen for meningokoksygdom og fordelene ved vaccination. Førsteårsstuderende, der ønsker at reducere deres risiko for meningokoksygdom, bør lade sig vaccinere. Da vaccinen er sikker og effektiv, kan den også gives til studerende, der ikke er nyuddannede, og som ønsker at reducere deres risiko for meningokoksygdom.

Godt nok har de fleste stater vedtaget lovgivning, der kræver, at de højere læreanstalter giver oplysninger om risikoen for meningokoksygdom til de kommende studerende og/eller studerende, der bor på campus. Nogle stater kræver nu vaccination for visse studerende, medmindre der gives en dispensation for vaccination.

Fors yderligere oplysninger kan du se på:www.cdc.gov/meningitis.

Andrew C. Krakowski, MD, har afsluttet et ophold i pædiatri på Johns Hopkins Medical Institute og et ophold i dermatologi på University of California, San Diego. Han er i øjeblikket stipendiat i pædiatrisk dermatologi på Rady Childrens Hospital, San Diego. Du kan se ham på Outdoor Channel som vært for boonDOCS Wilderness & Travel Medicine Show (email:[email protected]). Afsløring: Dr. Krakowskireporterer ingen relevante finansielle oplysninger.

Følg PediatricSuperSite.com på Twitter.