Maltracking og håndtering af knæskallen

Hvis knæskallen (patella) bevæger sig ud af stedet ved bøjning eller opretning, kan personen have at gøre med patellofemoral maltracking (PFM).

Anatomi

Knæet er det største led i kroppen, som er dannet af det tibio-femorale og det patellofemorale led. Patellofemoralleddet er dannet af knæskallen eller Patella, der sidder over en rille (trochlea) på den nederste ende af lårbenet eller femur.

Det bidrager til en effektiv overførsel af kræfterne fra knæets bevægelser på tværs af leddet. Patellar Maltracking opstår på grund af en ubalance mellem det dynamiske forhold mellem patella og trochlea under knæets normale bevægelsesområde.

Skyline røntgenbillede af patella.

Patellofemoral biomekanik

For at forstå patellar maltracking skal vi først se på at forstå, hvordan patella hjælper vores ben til at bøje (flexe) og rette (strække) sig glat. Patellofemoralleddet fungerer som en remskive for quadricepsmusklen for at lette knæets strækning og reducere friktionen.

Det udsættes for store belastninger, der fungerer som en remskive. For at give bedre fleksibilitet og opretholde sine funktioner har begge knogler ligamenter og brusk for at give støtte og beskyttelse mod ustabilitet. Der er normalt en lille grad af ekskursion fra side til side. Stramt væv (ligamenter og sener) på knæets inder- og yderside giver stabilitet til knæskallen.

Symptomer

Unødig belastning af patellofemoralleddet fra fejlsporing vil føre til tab og slid af ledbrusk i patellofemoralleddet, hvilket fører til tidlig slidgigt med alvorlige begrænsninger i det daglige liv.

• Anterior knæsmerter: En kronisk smerte som regel foran knæet.
• Knæet giver sig selv: Symptomer på knæ, der giver sig, kan være til stede, især når man går eller løber. Dette kan være forbundet med en fornemmelse af slibning eller popping, hver gang knæet bevæges. Når de forsøger at strække knæet, kan det føles som om, at det sidder fast, eller følelsen af, at knæet ikke vil støtte dem, når de står op.
• Episoder af dislokation: Til tider kan knæskallen gå af led med uudholdelige smerter og hævelse. De kan måske selv flytte patellaen, men episoderne bliver hyppige og beskadiger brusk.

Årsager & Prædisponerende faktorer

Traumatiske skader : Atleter og personer, der er fysisk aktive, kan lide af skader omkring knæskallen, hvilket er grunden til, at patellar maltracking disorder ofte rammer unge aktive voksne. Ofte vil kronisk overbelastning med underliggende tab af strukturel støtte føre til patellofemoral maltracking.

• Arvelig dysplastisk knæskallen : Mennesker kan have en arvelig misdannet/dysplastisk knæskallen eller Trochlea. Den dysplastiske knogle bevæger sig ikke ind i den indstillede bane, hvilket fører til instabilitet
• Patella Alta : En højt siddende patella (Patella Alta) fører ofte til ustabilitet og fejlsporing. Disse patienter har ofte en generaliseret arvelig ledslaksitet.
• Andre : buede ben (genu valgum), medfødt indadbøjning (øget femoral anteversion, tibial torsion), stramme eller slappe stabiliserende strukturer på begge sider af patella forårsager patellofemoral maltracking.

Diagnose

En tidlig diagnose er afgørende for at forebygge eller stoppe progressionen af brusktab og slidgigt.

• Anamnese : Der tages en detaljeret anamnese om de kliniske symptomer og begrænsninger i aktiviteten.
• Fysisk undersøgelse : For at lægen kan forstå den dynamiske bevægelse af patellaen, der almindeligvis kaldes Patellar Tracking, er en grundig fysisk undersøgelse af knæet nødvendig. Lægen udfører nogle kliniske tests og foretager målinger.
• Q-vinkel : Q-vinkel er en imaginær vinkel mellem låret og patella, som bruges til at måle graden af patellaens engagement i trochlea. Forhøjet Q-vinkel er normalt forbundet med PFM.
• Billeddannelse : Vurderingen omfatter røntgenbillede (x-ray), som er nyttigt ved akut præsentation. MRI- og CT-billeddannelse kan være nødvendig og er overlegne modaliteter til at søge efter prædisponerende faktorer. MRI giver mulighed for en detaljeret evaluering af leddets morfologi og struktur, der især er nyttig til at vejlede den operative behandling.

Behandling

Målet er at genskabe det stabile dynamiske forhold mellem patella og trochlea med et knæ, der er smertefrit. Der er blevet anbefalet mange forskellige tilgange til behandling. Behandlingen kan være nonoperativ eller operativ, hvilket afhænger af sygdommens sværhedsgrad.

Nonoperativ behandling

Nonoperativ behandling består generelt af brug af antiinflammatoriske lægemidler, en kort periode med immobilisering, efterfulgt af et fokuseret fysioterapeutisk regime med vægt på bevægeudslag, øvelser i lukket kæde og styrkelse af vastus medialis obliquus (VMO).

Rekursiv patellainstabilitet forekommer stadig hos mellem 15 og 45 % af de patienter, der behandles nonoperativt. Også patienternes tilbagevenden til aktiv sport kan være lige så lav, hvilket efterlader mange patienter, der søger efter yderligere behandlingsmuligheder.

Operativ behandling

Operativ behandling kan kategoriseres som blødvævsprocedurer, dvs. som ikke involverer de knogleagtige strukturer, og knogleagtige procedurer.

Blødvævskirurgi

Blødvævsprocedurer anvendes til at reparere eller stramme løst og strakt blødt væv eller frigøre de stramme ligamenter, der bidrager til patellainstabilitet. De er bedst indiceret isoleret set i forbindelse med tilbagevendende instabilitet med minimal underliggende knoglefejlstilling.

Lateral release :

En almindeligt anvendt procedure er lateral release, som er en artroskopisk operation i knæet. Operationen udføres gennem små snit, og det stramme ligament på den ydre knæskallen frigøres, så knæskallen kan sætte sig ind mod indersiden af trochlea.

Reparation af det mediale patellofemorale ligament (MPFL)

Rekonstruktion af det mediale patellofemorale ligament (et ligament, der stabiliserer den indre side af patella og forhindrer dislokation udadtil) er en procedure, der normalt udføres ved tilbagevendende lateral patellainstabilitet. Ligamentet yder vigtig støtte til patellaens inderside. Ligamentet strammes for at give stabilitet til knæskallen.

Knogleprocedurer

Når den underliggende årsag er en knoglefejlstilling, kan der udføres procedurer som:

• Osteotomi : Tibial tuberkel (del af tibia, der sørger for fastgørelse til patellasenen) kan der udføres en overførselsosteotomi. Det indebærer, at man skærer i knoglen og ændrer indsættelsen af patellasenen, og proceduren påvirker i sidste ende placeringen af patellaens indgreb i trochlea under bevægelsesområdet. Det forhindrer også den beskadigede ledbrusk i at komme i kontakt og reducerer derfor smerten og øger stabiliteten.
• Trochleoplasty : Endelig kan en procedure kendt som trochleoplasty være indiceret hos patienter med betydelig trochlear dysplasi/misdannelse, der forårsager PFM. Denne procedure indebærer ændring af formen af trochlea, så patellaen griber effektivt ind i trochleaen under bevægelsesområdet.

Hvis du har nogen af ovennævnte symptomer eller måske tror, at du lider af patellar maltracking disorder, skal du overveje at besøge en ortopædkirurg med ekspertise i knæartroskopi.