Lower Abdominal Pain

Nerve Entrapments of the Anterior Pelvis

Evaluering af smerter i lysken og underlivet involverer en bred vifte af speciallæger, herunder almene kirurger, der beskæftiger sig med brok, gastroenterologer og urologer; Men når specialisterne har udelukket tilstedeværelsen af et lungehernie, udstrålende smerter fra hofteleddet og dysfunktion i blære eller tarme, kan de overveje muligheden for et rent neuralt grundlag for symptomerne i denne region. På grund af det meget store antal brokoperationer og andre lave abdominale incisioner kan postoperative smerter i fordelingen af de forreste abdominale nerveforløb desuden blive et klinisk problem.

Klinikeren kan overveje de iliohypogastriske, ilioinguinale og genitofemorale nerver i en perifer nerveevaluering af underlivet (Jansen, Mens, Backx, Kolfschoten, & Stam, 2008). Der er individuel variation og overlapning, der involverer både nerveforløbene og de distale nervefordelinger, samt betydelig strukturel kompleksitet, således at forskellige forskelligt innerverede vævslag overlapper hinanden og kan være vanskelige at skelne ud fra fysisk undersøgelse.

Som for ovarievæv har testikelvæv minimal somatisk innervation, således at den direkte fornemmelse domineres af sympatiske følelser. Testiklerne bærer imidlertid ligesom sædstrengen en række tætliggende lag, som har kropsvægsomatisk innervation. Som følge heraf er penis den mest forreste innerverede midtlinjestruktur i den mandlige anatomi, idet penisens dorsalnerve har pudendusoprindelse (S2, S3 og S4). I den kvindelige anatomi er det klitoris’ dorsalnerve. Umiddelbart bag penisens dorsalnerve er den forreste væg af pungen, som har innervation fra den genitale gren af nerven genitofemoralis (L2), men umiddelbart dybt herfra er legemsvæglagene af sædstrengen, der bærer ilioinguinale nervegrene (L1). De sympatiske fibre, der innerverer testiklerne, kan henvise smerter så højt som til T10. Scrotums bagvæg innerveres af perineale grene af pudendusnerven, så det er brat tilbage ned til S3 for innervation.

Nerveimpingementer kan præsentere sig med lokale smerter på impingementsstedet, refererede smerter i nervens distale distribution og refererede smerter proximalt i nervens udgangssegment. Impingement af de ilioinguinale og genitofemorale nerver giver derfor direkte følsomhed i lysken ved fysisk undersøgelse. Dyb palpation påvirker nervus obturatoricus medial til arteria femoralis og nervus femoralis lateralt til arteria femoralis samt nervus obturatoricus internus ved overførsel af palpationsvirkningerne gennem det obturatoriske vindue.

På grund af disse komplekse forhold med hensyn til segmental oprindelse og overlappende lag og forløb må specialisten i perifere nerver basere sig på flere nyttige metodiske principper ved diagnosticering og behandling af problemer på dette område. En skade i området af den mediale lysken eller sædstrengen kan samtidig involvere alle de nerver og strukturer, der er nævnt i de foregående tre afsnit, men det er sandsynligt, at kun en enkelt nerve er ansvarlig for det problem, der har bragt patienten til nervespecialisten.

Som en indledende evalueringsmetode kan en injektionsbloktilgang være nyttig, når den er rettet mod det inguinale ligament og folden, der begynder et par centimeter distalt fra den anteriore overlegne iliakale rygsøjle (ASIS) langs det inguinale ligament. Fra dette punkt er det muligt at blokere de ilioinguinale og genitofemorale nerver og undertiden også den iliohypogastriske nerve. Når en blokering af denne type giver en betydelig inguinal og genital følelsesløshed (hvilket beviser en effektiv blokering), samtidig med at patientens smerter blokeres, har klinikeren udelukket femoralisnerven, obturatornerven, pudendusnerven og sympatiske eller enteriske kilder, hvilket beviser, at der sandsynligvis er tale om et behandleligt perifert nerveproblem.

Den iliohypogastriske er den mere overlegne L1-nerve, og det er mest sandsynligt, at den er entydigt involveret i underlivssmerter, der involverer området omkring pubis og endda de nedre dele af rectus abdmonis. Nervus ilioinguinal er den mere inferiore L1-udspringende nerve i inguinalregionen, og det er mest sandsynligt, at den er involveret i sædstrengen, testikelvæggen og huden i inguinalfolden. Nervus genitofemoralis er L2-original, og den nedkommer på den forreste overflade af psoas, men dens genitale grene kan passere gennem inguinalringen, så de bevæger sig distalt sammen med nervus ilioinguinalis ind i scrotum, mens de femorale grene kan overlappe med den ilioinguinale innervation af inguinalfolden og det øverste af låret.

De vigtigste kirurgiske spørgsmål omfatter typisk anvendelse af neuroplastik for at frigøre de ilioinguinale, genitofemorale og/eller iliohypogastriske nerver i inguinalfolden. Meget ofte bliver den perifere nervekirurg tilkaldt for at tage sig af disse nerver, efter at der er opstået indklemning eller skade som følge af tidligere kirurgi i dette område. I mange tilfælde kan kirurgen, efter at have bevist, at disse nerver er involveret ved hjælp af en injektionsblokade, gå ind i inguinalfolden gennem et lille snit og derefter metodisk adskille lagene, identificere disse små nerveelementer bedst muligt og derefter foretage neuroplastikken. Intraoperativ stimulering kan hjælpe kirurgen med at lokalisere nerveelementerne, fordi den genitofemorale nerve innerverer cremastermusklen, herunder dens mindre kvindelige udgave. Neuroplasty for den iliohypogastriske nerve kan indebære udvidelse ind i det subkutane væv i den nederste forreste bugvæg, hvor nerven kan blive indfanget i fibrose i forbindelse med en af en række forskellige kirurgiske incisioner i underlivet.

Inguinal brokoperation er en usædvanlig almindelig operation, og nogle skøn tyder på mere end 10 millioner operationer om året globalt set, herunder mere end en million om året i USA alene. Det er derfor ikke overraskende, at nogle vil føre til vedvarende nervesmerter i inguinalregionen. Sådanne iatrogene smerter kan skyldes generel fibrose, enten fra lukkelinjen eller fra en vævsreaktion på kirurgisk tilbagetrækning, indespærring eller kompression af kirurgiske net, der stivner efter implantation, eller indfangning af nerveelementet i et sting eller en lille spiralfikseringsanordning, der er “skruet” på plads for at fastgøre et net til kropsvæggen ved endoskopisk abdominal arbejde. Det er ikke nødvendigvis bydende nødvendigt at arbejde sammen med en brokkirurg, selv om en alt for aggressiv dekompression kan svække bugvæggen og kræve reparation.

Mange brokkirurger antager, at den passende behandling af et smertefuldt posthernia inguinal nerve entrapment syndrom bør indebære, at disse nerver skal skæres over. Denne type aggressiv neurektomi er faktisk et fuldtidsspeciale for nogle almene kirurger. Denne procedure kan faktisk løse smerten hos nogle patienter, men neurektomien kan ofte enten ikke lokalisere den faktisk involverede nerve eller, værre endnu, lykkes i første omgang, men forårsager et smertefuldt neurom, som er meget vanskeligt at håndtere. Når kirurgen skal behandle et sådant neurom, vil han måske få størst succes ved at mobilisere, resektere og revidere nerven og derefter forsøge at føre den ned i maven, hvor den ikke er udsat for det mekaniske tryk, der påvirker inguinalregionen, når man sidder og går. Alt i alt bør en neuroplastik være den første tilgang til smerteproblemet ved posthernia-nervesmerter, fordi den ofte er meget effektiv, og det vil stadig være muligt for patienten at finde en kirurg til at udføre en neurektomi som en anden foranstaltning, hvis neuroplastikken fejler. Brugen af neurektomi til behandling af enhver nervesmerte er fortsat kontroversiel på grund af vanskeligheden ved at håndtere de negative resultater af et smertefuldt neurom, når det opstår.