Latency Antibiotics in Previable PPROM, 18 0/7- 22 6/7 WGA

I hele denne detaljerede beskrivelse vil patient og forsøgsperson blive brugt i flæng.

Patienter, der præsenteres for enten en akutbehandling (Woman’s Hospital Assessment Center) eller en ambulant klinik med bekymring for bristning af membraner, vil blive klinisk vurderet af en obstetriker (herunder privatlæger, residerende fakultet og residerende læger). Undersøgelsesresultater, herunder enten/eller 1) visualisering af fostervand, der passerer fra livmoderhalskanalen og samler sig i vagina via steril spekulumundersøgelse, 2) en basisk pH-værdi (dvs, positiv nitrazin) test af vaginalvæske, 3) en arborisering (ferning) af tørret vaginalvæske identificeret ved mikroskopisk undersøgelse af den undersøgende læge, eller 4) et fostervandsindeks (AFI) på mindre end 4 cm mellem 18 0/7 og 22 6/7 svangerskabsuge skal være diagnostisk for præviabel, præmatur præmatur membranruptur (PPROM). 18 gestationsuger blev vilkårligt valgt som den nedre grænse for de inkluderede gestationsaldre på grundlag af en gennemgang af de aktuelt tilgængelige retrospektive undersøgelser af præviabel PPROM. Hvis patienten opfylder alle ovenstående inklusions- og eksklusionskriterier, skal der indsamles prøver på diagnosetidspunktet, herunder en kateteriseret urinanalyse med refleksurinkultur, hvis det er indiceret, wet prep (dvs. vaginitis panel), gruppe B strep DNA rekto-vaginalsvaber, komplet blodtælling og PCR-test for gonoré, klamydia og trichomonas via en endocervikal svaber. Der bør også foretages en ultralydsundersøgelse til bestemmelse af fostervandsindekset (AFI) på dette tidspunkt (enten af radiologi eller af Maternal-Fetal Medicine). Disse data vil blive indsamlet i overensstemmelse med den nuværende standardpraksis for tidlig præmatur præmatur membranruptur. Patienten vil derefter blive indlagt på kvindehospitalets fødselsafdeling i en 24-timers observationsperiode. Acetaminophen og ibuprofen vil blive tilbageholdt i denne 24-timers observationsperiode for at sikre, at ingen tegn eller symptomer på underliggende infektion eller for tidlig fødsel maskeres. Der vil blive foretaget en gentagelse af en komplet blodtælling om morgenen på hospitalsdag 2 og en gentagelse af AFI på hospitalsdag 2, som skal udføres med fuld obstetrisk ultralyd af læger fra Maternal Fetal Medicine.

Hvis forsøgspersonen i løbet af 24-timers observationsperioden er uden tegn på chorioamnionitis, for tidlig fødsel eller placenta abruption med vaginal blødning som bestemt af MFM-personalet, og hvis patienten fortsat opfylder både inklusions- og eksklusionskriterierne, vil forsøgspersonen derefter blive tilbudt indskrivning i undersøgelsen. Samtykkeprocessen vil blive udført af lægerne fra MFM’s personale eller af Felicia LeMoine, MD, eller Kaitlyn Taylor, MD, som er medundersøgerne. Samtykkeprocessen vil blive udført i patientens private hospitalsværelse (udpeget på indlæggelsestidspunktet). Når forsøgspersonen har indvilliget i at deltage frivilligt, og det formulariserede samtykke er blevet underskrevet, vil forsøgspersonen derefter få tildelt en individuel undersøgelsesidentifikator, der omfatter undersøgelsesakronymet OAPPPROM patientinitialer og et unikt nummer (tilfældigt genereret ved hjælp af funktionen sample () i R-statistiksoftwaren). Alle blodprøver og prøver, der er indsamlet før indlæggelsen, ved indlæggelsen og fremtidige blodprøver og prøver vil være tilgængelige for den behandlende læge og rapporteres i patientens journal, som det er gældende standardpraksis. Der vil også blive henvist til prøverne og prøverne ved hjælp af patientens unikke identifikator af hensyn til indsamling af forskningsdata. De tilmeldte forsøgspersoner vil derefter blive randomiseret ved hjælp af en computergenereret stikprøve uden erstatning fra patientens ID-numre til enten kontrol- (ingen antibiotika) eller behandlingsarmen (antibiotika).

Efter 24-timers observationsperioden og randomiseringen vil de forsøgspersoner, der er indskrevet i undersøgelsens behandlingsarm (antibiotika), blive grundigt rådgivet om de risici og bivirkninger, der er forbundet med brugen af azithromycin og amoxicillin, og hvilke af disse bivirkninger der bør udløse en akut evaluering på Woman’s Hospital Assessment Center eller på den nærmeste skadestue med obstetrisk behandling. Forsøgspersonerne i behandlingsarmen vil også modtage den første dosis antibiotika, mens de er på hospitalet, for at sikre, at der ikke er nogen umiddelbare bivirkninger.

Både undersøgelsens arme vil ved udskrivelsen modtage en “Patient Information Pamphlet” sammen med et termometer til at tage med hjem. Alle forsøgspersoner vil blive instrueret i de korrekte metoder til at måle kropstemperaturen med termometeret. Alle forsøgspersoner vil blive grundigt informeret om symptomer eller fund, som bør give anledning til øjeblikkelig opfølgning på Woman’s Hospital eller på den nærmeste skadestue med obstetrisk behandling. Sådanne symptomer omfatter, men er ikke begrænset til, vaginal blødning, feber, kulderystelser, purulent vaginalt udflåd, sammentrækninger, bækkensmerter eller kramper, mavesmerter eller kramper eller andre bekymringer. Forsøgspersonerne vil blive rådgivet om at undgå samleje og at undgå åbenlys anstrengelse, men der vil ikke blive anbefalet streng sengeleje. Forsøgspersonerne vil blive instrueret om at beholde “Patientinformationspjecen” med sig hele tiden, mens de deltager i undersøgelsen. Hvis patienten enten melder, at han har mistet eller forlagt pjecen på et hvilket som helst tidspunkt i løbet af undersøgelsen, eller hvis han møder op til en planlagt opfølgningsaftale i MFM-klinikken uden pjecen, vil han få et nyt eksemplar. Pjecen indeholder en daglig temperaturlogbog, en logbog over bivirkninger og kontaktoplysninger i nødstilfælde for nøglepersoner, der er involveret i dette studie. Pjecen indeholder også en tabel, hvor datoer og resultater (dvs. EGA, moderens hjertefrekvens, fosterets hjertefrekvens, moderens blodtryk, moderens temperatur og AFI) fra opfølgende MFM-aftaler skal logges. Den første MFM-opfølgningsaftale vil blive planlagt inden udskrivelsen fra hospitalet for alle tilmeldte forsøgspersoner. Dokumentation af planlagt tid og dato skal noteres på patientens udskrivelsespapirer. Opfølgning for begge dele af undersøgelsen vil blive planlagt i MFM-ambulatoriet hver uge, indtil forsøgspersonerne enten når 23 0/7 ugers svangerskab eller viser tegn på ændringer i den kliniske tilstand. De ugentlige opfølgningsbesøg vil bestå af vitale tegn (moderens hjertefrekvens, moderens blodtryk, temperatur og vægt), en fysisk undersøgelse af forsøgspersonen, en obstetrisk ultralydsundersøgelse for at vurdere fosterets velbefindende, beregne fostervandindekset og bestemme fosterets hjertefrekvens samt ugentlige komplette blodtællinger (laboratorieprøver). Patienterne vil også blive instrueret om at medbringe antibiotikapilleflaskerne ved den første opfølgningsaftale. Antallet af tilbageværende piller vil blive talt for at vurdere graden af antibiotikaoverholdelse. Resultaterne af disse vurderinger vil sammen med en kopi af “Patientinformationspamfletten” blive foretaget ved hvert opfølgningsbesøg og gemt i et dataindsamlingsark. Hver patient vil få tildelt et individuelt dataindsamlingsark, som vil blive mærket med patientens journalnummer og unikke emneidentifikator (bestemt som nævnt ovenfor).

Alle dataindsamlingsark vil blive opbevaret i et sikkert forskningsbind. Dette ringbind opbevares sikkert i en aflåst skrivebordsskuffe i et aflåst kontor (MFM-kontoret beliggende på 100 Woman’s Way, Baton Rouge, LA 70817), når det ikke er i brug. Adgang til undersøgelsesdata vil kun blive givet til Robert Clifton Moore, MD, Felicia LeMoine, MD, og Kaitlyn Taylor, MD i løbet af undersøgelsesperioden. Når undersøgelsen er afsluttet, vil der blive oprettet et endeligt Excel-regneark, som vil indeholde alle tidligere indsamlede data, herunder patientens unikke identifikator, men ikke patientens journalnummer (afidentificeret). Det endelige, kompilerede regneark med afidentificerede data vil blive stillet til rådighed for Andrew Chapple, PhD, med henblik på den endelige dataanalyse. Når det færdige regneark er færdiggjort, vil de papirkopier, der er indeholdt i det udpegede forskningspapir, blive bortskaffet i en sikret, aflåst papirkurv på Woman’s Hospital campus. Regnearket vil blive krypteret og opbevaret på en password-beskyttet og krypteret bærbar computer, som tilhører forskeren Felicia LeMoine, MD. Regnearket vil ikke blive opbevaret eller gemt på nogen af de forskellige tilgængelige internetlagringstjenester (f.eks. DropBox, Google Drive osv.)

Hvis forsøgspersoner i en af undersøgelserne på noget tidspunkt i løbet af undersøgelsen viser tegn på infektion (feber, stivhed, kulderystelser, smerter), fødsel, abruption (vaginal blødning) eller fosternød, vil forsøgspersonerne blive indlagt på Woman’s Hospital med henblik på igangsættelse af fødsel/afløsning som anbefalet i henhold til de etablerede standarder for pleje. Den læge, der foretager fødslen, vil enten være patientens primære fødselslæge eller MFM-specialist, hvis forsøgspersonen har modtaget prænatal pleje på et sted uden for Woman’s Hospital.

Hvis forsøgspersonen og fosteret viser tegn på fortsat stabilitet uden negative hændelser/bivirkninger, tegn på chorioamnionitis, infektion, fødsel eller placentaabruption fra tidspunktet for bristning indtil 23 0/7 gestationsuger, vil forsøgspersonen blive genindlagt på Woman’s Hospitals arbejds- og fødeafdeling ved 23 0/7 for fortsat indlæggelse indtil fødslen. På tidspunktet for genindlæggelsen vil både behandlings- og kontrolarmene modtage føtal neuroprotektive magnesiumsulfat (6 g belastningsdosis, 6 g i 100 ml i-fused over 15-20 minutter, efterfulgt af en vedligeholdelsesdosis på 2 g/time med en hastighed på 50 ml/time af 20 g/500 ml i mindst 12 timer), betamethason-kursus til modning af fosterlunger (12 mg intramuskulært administreret hver 24. time i alt to doser) og latensantibiotika (en enkelt dosis azithromycin 1 g oralt med et 48-timers forløb med ampicillin 2 g intravenøst hver 6. time efterfulgt af amoxicillin 500 mg oralt hver 9. time i 5 dage) som ledet af den nuværende standardbehandlingspraksis. Varigheden af behandlingen med magnesiumsulfat vil blive standardiseret til i alt 12 timer ved genindlæggelse og en plan for genoptagelse af medicinen, hvis fødslen vurderes at være nært forestående og ved en gestationsalder på under 34 uger. Mens forsøgspersonerne får magnesiumsulfat, vil der blive foretaget rutinemæssige evalueringer for at vurdere tegn på magnesiumtoksicitet som beskrevet i hospitalets politik vedrørende magnesiumadministration i forbindelse med graviditet. Kort fortalt omfatter dette overvågning for tegn og symptomer på magnesiumoverdosering og behandling med calciumgluconat efter behov for magnesiumtoksicitet.

Andre ordrer, der skal iværksættes på tidspunktet for genindlæggelsen, omfatter en gentagelse af urinkultur, komplet blodcelletælling, konsultation i Maternal Fetal Medicine, føtal ultralyd, regelmæssig kost, IV med saltvandslås, sengeleje med badeværelsesrettigheder og føtal non-stress testning to gange om dagen. Obstetrisk ultralyd vil blive gentaget af specialisterne i maternel-fetal medicin inden for 24 timer efter genindlæggelsen og mindst en gang hver 7. dag, indtil fødslen er indiceret.

Et redningskursus af betamethason (enkeltdosis på 12 mg intramuskulært) vil blive administreret, hvis forsøgspersonen ikke føder inden for 14 dage efter afslutningen af det indledende 2-dosis betamethason-kursus, og hvis der er mistanke om fødsel inden for de næste syv dage.

Levering efter genindlæggelse sker efter den behandlende fødselslæges skøn med hensyn til tegn på infektion hos moderen eller fosteret, fødsel, ikke-forsigtig fostervurdering eller placentaabruption i tillæg til enhver anden standardindikation for levering (dvs, præeklampsi) eller hvis patienten når en gestationsalder på 34 0/7 uger. Fødselsvejen vil blive bestemt af rutinemæssige obstetriske indikationer.

Alle forsøgsprodukter (undersøgelsesmedicin) vil blive opbevaret under passende opbevaringsforhold i et sikkert område i overensstemmelse med lokale bestemmelser. Investigatoren er ansvarlig for at sikre, at det kun udleveres til forsøgspersoner og kun fra officielle forsøgssteder af autoriseret personale, som dikteret af de lokale bestemmelser. Investigator er ansvarlig for at sikre, at forsøgsproduktet opbevares under passende miljøforhold (temperatur, lys og fugtighed), som angivet i produktets etikettering. Etiketterne skal udarbejdes i overensstemmelse med god fremstillingspraksis (GMP) og lokale lovgivningsmæssige retningslinjer for etikettering.