Laserfjernelse af mucoceler hos pædiatriske patienter

Et laserfokus på behandlingsmetoderne for mucoceler

Abstract

Definition, ætiologi, kliniske manifestationer, prævalens og differentialdiagnose af to typer mucocele er dækket. Der redegøres for både kirurgiske og ikke-kirurgiske behandlingsmodaliteter. Et casestudie illustrerer CO2-laserekcision af en mucocele hos en pædiatrisk patient, hvor der lægges vægt på en meget effektiv blødvævsfordampning, hæmostase og heling med minimeret skade på det omgivende væv, reduceret ødem og risiko for komplikationer.

Uddannelsesmål

• Lær om definition, ætiologi, kliniske manifestationer, prævalens og differentialdiagnose af to typer af mucocele.
• Lær om forskellige behandlingsmodaliteter til fjernelse af mucocele, både kirurgisk og ikke-kirurgisk.
• Lær om laservævets interaktionsforskelle for så vidt angår bølgelængdens indvirkning på absorption, skæreeffektivitet, koagulation og hæmostase dybde.
• Lær om arfri heling efter CO2-laserkirurgi uden ar ved anden intention med minimeret produktion af myofibroblaster, minimeret skade på det omgivende væv, reduceret postoperativ hævelse og ødem og nedsat risiko for komplikationer.
• Lær gennem et casestudie om detaljerne i den præ- og postoperative behandling af CO2-laserbehandling af mucocele hos en pædiatrisk patient.

Indledning

Mucoceles, pseudocyster i mundhulen, er den mest almindelige mindre spytkirtelforstyrrelse og efter irritationsfibromer de næsthyppigste benigne bløddelstumorer efter irritationsfibromer. De er smertefri, medmindre de er ulcererede på grund af traume, og har tendens til at komme tilbage efter behandling, især når der anvendes ikke-kirurgiske metoder som f.eks. kryokirurgi, intralesional kortikosteroidinjektion eller mikromarsupialisering.

Disse læsioner omtales oftest med den generelle betegnelse mucocele, mens mucoceler på den side af mundbunden, der støder op til sublinguale kirtler, er varianter, der omtales som ranulae. De forskellige differentialdiagnoser er Blandin- og Nuhn-mukocele, lipom, maligne eller benigne spytkirtelneoplasmer, oral lymfangiom, oral hæmangiom, blød irritation fibrom, venøs varix eller venøs sø, oral lymfeepithelcyste, gingivalcyste hos voksne, bløddelsabscess, cysticercose (parasitær infektion). Overfladiske mucoceles kan også forveksles med bullous lichen planus, cicatricial pemphigoid og mindre aphthøse ulcera. Mukoceles forekommer hos begge køn og i alle aldre. Den højeste incidens i alderen 10-29 år kan tilskrives den asymptomatiske karakter af mucoceles, hvilket får patienterne til ikke altid at søge behandling.

Mucoceles kan udvikle sig over en uge eller op til fem år, selv om den mest almindelige varighed er tre uger til tre måneder. Mucoceles kan opstå på grund af gentagne bid eller sutninger i læben eller kinden, trækninger eller tandforandringer. De kan også opstå som følge af utilsigtet traume eller irritation fra ortodontiske anordninger eller musikinstrumenter.

Mukoceles dannes, når sublingualkanalerne er blokeret, eller på grund af slimudsivning, der er forårsaget af traume på sublingualkanalerne. Den traumatiske kanalinsult forårsager ekstravasation af spyt i tilstødende blødt væv. En blå læsion, der udvikles efter et traume, er i mange tilfælde en mucocele, mens andre læsioner, såsom spytkirtelneoplasmer, blødtvævsneoplasmer, vaskulære misdannelser og vesiculobullous-sygdomme også bør overvejes.

Ekstravasation af spyt og slim fra en eller flere mindre spytkirtler samler sig i det tilstødende submucosale væv, bliver tilbageholdt eller afsmurt og forårsager intermitterende hævelse.

Afhængigt af typen af mucocele kan den være foret med epithel eller dækket af granulationsvæv. Læsionerne er hævede, har ingen indurationer, virker slappe ved berøring og har tyndt epithelium. De er røde til blålige i farven – mere blålige, når de er lokaliseret overfladisk på grund af det kapillærnetværk, der ses gennem dem, og mere røde, når der er tale om et traume, eller når de er placeret dybt i vævet. Mucoceles i de mindre spytkirtler kan variere i størrelse, fra et par millimeter til et par centimeter i diameter. De er sjældent større end 1,5 cm, men læsioner, der opstår fra dybere områder som f.eks. i mundbunden, kan være større. De kan give problemer med tale, tygning eller synkning.

Typer af mucoceles

Mucoceles inddeles i retentionsmucoceles og ekstravasationsmucoceles. Begge typer kan briste spontant et par timer efter dannelsen og frigive en tyktflydende mucoid væske. Selv om læsionen kan aftage i størrelse efterfølgende, får den normalt tilbagefald, når den lille perforation er helet, fordi sekretet igen kan ophobes. Læsionen kan blive mere knudret og fastere som reaktion på palpering.

Retentionsmucoceles forekommer oftest på mundbunden og ganen. Disse mucoceles, hvor mucinet er indesluttet i en udvidet udskillelseskanal eller cyste, består af et cystisk hulrum, der har en epithelvæg, som er foret med cuboide eller pladeformede celler. Retentionsmucoceles skyldes, at mindre spytkirtelkanaler er blokeret af kalk eller at der dannes arvæv omkring beskadigede kanaler. Som følge heraf bliver spyttet blokeret i kanalen og ophobes, hvilket fører til hævelse. Retentionsmucoceles er mindre hyppige end ekstravasationsmucoceles og forekommer hyppigere i ældre befolkninger.

Extravasationsmucoceles forekommer hyppigst på den labiale slimhinde, hvor traumer er mest almindelige (45-70 procent af gangene), men er også almindelige på den bukkale slimhinde, tungen, mundbunden og retromolarregionen. Disse mucoceles, der er dækket af granulationsvæv snarere end epithelvæv, indeholder slim, der er løbet ud i bindevævet fra en sprængt eller traumatiseret spytkirtelkanal. De udgør mere end 80 procent af alle mucoceles og er almindelige hos patienter på 30 år og yngre. Ekstravasationsmucoceler består af omgivende bindevæv og inflammatoriske komponenter og har ikke en epithelial cystvæg eller en tydelig grænse. I de fleste tilfælde udvikles ekstravasationsmucoceles, når traumer forårsager, at udskillelseskanalerne i mindre spytkirtler beskadiges eller blokeres, hvorved der dannes intraduktale kalksten, og spytstrømmen fra disse kanaler forstyrres.

Oversigt over behandlingsmuligheder uden laser

Behandlingsmulighederne omfatter medicinering (gamma-linolensyre), kryokirurgi, intralesional kortikosteroidinjektion, mikromarsupialisering, konventionel kirurgisk fjernelse af læsionen og laserablation. Kryokirurgi og intralesional kortikosteroidinjektion kan ofte resultere i tilbagefald og anvendes derfor ikke ofte. Skalpel-, laser- og elektrokirurgiske teknikker er blevet anvendt til excision af mucocele med varierende succes. Helingsmønstre blev undersøgt i blødt væv hos gnavere, og sårene epitheliseredes hurtigst, når de blev behandlet med laser, mindre hurtigt, når de blev behandlet med skalpel, og langsomst, når de blev udført med kryokirurgi.

Typiske mindre spytkirtelmucoceler forsvinder sjældent af sig selv; derfor er kirurgisk resektion nødvendig. I de fleste tilfælde indebærer behandlingen, at cysten udskæres helt for at fjerne den berørte kirtel. Komplet excision af mucocellen minimerer tilbagefald og er den foretrukne behandlingsteknik. En fuldstændig excision af mindre mucoceler og delvis resektion af de moderat store mucoceler omfatter fuldstændig fjernelse af berørte og tilstødende kirtler og patologisk væv, efterfulgt af lukning af såret.

Mikro-marsupialisering eller “unroofing”-teknikken udgør den høje risiko for recidiv, især når mucocelen er en ekstravasationsmucocele eller ranula. Skader på andre kirtler og kanaler med suturnålen skal også undgås for at minimere recidiv.

Ved anvendelse af en skalpel foretages et elliptisk snit for at fjerne hele læsionen sammen med overliggende mucosa og alle berørte kirtler. Anvendelse af skalpellen kræver stor præcision og kontrol samt kendskab til læsionen og den omgivende anatomi. Klinikeren skal være særlig omhyggelig med at undgå at beskadige andre kirtler og kanaler med suturnålen, hvilket kan forårsage recidiv.

For at excision med skalpel kan være mest effektiv, skal læsionen også have en væg af tykt bindevæv. En mucocele med en tynd væg kan briste, efterfulgt af, at indholdet løber ud og blødt væv kollapser. Det bliver så sværere at identificere, hvilke dele der skal skæres ud, hvilket kan komplicere proceduren. Der kræves generelt lokalbedøvelse, som kan være vanskelig at administrere til børn med adfærdsproblemer.

Elektrokirurgi er ofte mere invasiv, fordi den kan generere overdreven varme, hvilket i mange tilfælde giver ar på vævet. Anvendelse af elektrokirurgi kan være kontraindiceret omkring ortodontiske apparater af metal.

Fig. 1: Spektre af absorptionskoefficient, 1 cm; termisk afslapningstid, msek; kortpuls ablationstærskelfluens, J/cm2; og kortpuls koagulationsdybde, mm; ved histologisk relevante koncentrationer af vand, hæmoglobin (Hb), oxyhæmoglobin (HbO2 ) i subepithelial oral blødt væv. Der anvendes logaritmiske skalaer.

Laserkirurgi af blødt væv: Vølgelængden har betydning

Nøglen til vellykkede anvendelser af lasere til blødt væv og deres fordele i forhold til andre kirurgiske redskaber er deres evne til at skære præcist og koagulere det bløde væv effektivt på samme tid.

Det er imidlertid ikke alle lasere, der er effektive til både at skære og koagulere. Nogle laserbølgelængder, f.eks. erbiumlasere, er gode til at skære, men ikke så effektive til at koagulere. Andre bølgelængder, f.eks. diode lasere, er effektive koagulatorer, men dårlige skalpeller.

Kun visse lasere, herunder CO2-laseren, er effektive til både at skære og koagulere det bløde væv. Nøglen til at forstå, hvordan laserlyset skærer og koagulerer, er gennem den bølgelængdeafhængige karakter af laserlysets absorptionskoefficientspektrum ved det bløde væv, som vist i fig. 1 for de tre bølgelængdegrupper af praktiske dentallasere (med vidt forskellige absorptionsspektrer) på markedet i dag – ca. 1.000 nanometer (dioder og Nd:YAG-laser), ca. 3.000 nm (erbiumlaser) og ca. 10.000 nm (CO2-laser).

Laserpulsering

Laserpulsering er lige så vigtig som bølgelængden. Både laserimpulsens varighed og afstanden mellem laserimpulserne er vigtige parametre med hensyn til det bløde vævs evne til at aflede varmen fra laserbestråling. Den hastighed, hvormed det bestrålede væv diffunderer varmen væk, defineres ved den termiske relaxationstid eller TRT, som er lig med ca. 1,5 millisekunder for 75 % vandrigt blødt væv bestrålet med 10 600 nm CO2-laser. (Fig. 1)

Den praktiske betydning af TRT-konceptet er enkel og alligevel meget effektiv for en hensigtsmæssig anvendelse af laserenergi. Den mest effektive opvarmning af bestrålet væv finder sted, når laserpulsens energi er høj, og dens varighed er meget kortere end TRT, og den mest effektive afkøling af væv ved siden af den ablerede zone finder sted, hvis varigheden mellem laserpulserne er meget større end TRT. En sådan laserpulsering kaldes “superpuls” og er et must for enhver moderne kirurgisk CO2-laser til blødt væv, der minimerer koagulationsdybden.

Fototermisk laserablation

Den mest effektive laserablation af blødt væv (såvel som incision og excision) er en proces med fototermisk fordampning af intra- og ekstracellulært vand, der opvarmes af laserlyset i det bestrålede blødt væv. Vanddampene, der hurtigt dampes ud af det intenst laseropvarmede blødt væv, bærer celleaske og andre biprodukter fra denne hurtige koge- og fordampningsproces.

På grund af den svage absorption (fig. 1) og stærk spredning fra det bløde væv er de nærinfrarøde diode- og Nd:YAG-laserbølgelængder omkring 1.000 nm meget ineffektive og rumligt upræcise fototermiske laserablationsværktøjer.

Diode- og Nd:YAG-laserbølgelængder er meget ineffektive excisionsværktøjer til fjernelse af mucocele. I stedet kan diodens forkullede og varme glasspidser anvendes som termiske (dvs. ikke-laser) anordninger til skæring af blødt væv i lighed med elektrokauteri.

På grund af den stærke absorption af det bløde væv er erbium- og infrarøde CO2-laserbølgelængder meget effektive og rumligt præcise laserablationsværktøjer, hvilket gør både erbium- og CO2-laserbølgelængder til meget velegnede excisionsværktøjer til fjernelse af mucocele, som beskrevet nedenfor. Tærskelfluensen for ablation af blødt væv Eth ved 10.600 nm er ca. tre joule pr. kvadratcentimeter (for korte pulsbetingelser benævnt “superpuls”, beskrevet ovenfor), hvilket er 1.000 gange lavere end ved NIR-bølgelængderne for diode- og Nd:YAG-lasere.

Som fig. 1 viser, er bølgelængder omkring 10.000 nm mere end 1.000 gange bedre end bølgelængder omkring 1.000 nm til ablation af blødt væv og mere end 10 gange bedre end bølgelængder omkring 3.000 nm med hensyn til dybden af koagulation og hæmostase af blødt væv.

Den 10.600 nm CO2-laser er meget energieffektiv til at ablede det bløde væv fototermisk med meget lave ablationstærskelintensiteter. En sådan høj energieffektivitet skyldes det ekstremt lille volumen af bestrålet væv på grund af den ekstremt korte absorptionsdybde – omkring 15 mikrometer.

Fototermisk koagulation

Koagulation sker i området 60-100 grader Celsius, hvilket fører til en betydelig reduktion af blødning (og udsivning af lymfevæske) på randen af ableret væv under laserablation (og excision eller incision) procedurer.

Da blodet er indeholdt i og transporteres gennem blodkarrene, er blodkardiameteren B, der skønnes at ligge mellem 21 og 40 μm, en meget vigtig rumlig parameter, der påvirker effektiviteten af fotokokokulationsprocessen. Fototermisk koagulation ledsages også af hæmostase på grund af krympning af væggene i blod- og lymfekar takket være kollagenskrumpning ved forhøjede temperaturer.

Koagulationsdybden H (for 60-100 C området under ablationsgrænserne) blev vist at være proportional med absorptionsdybden – en omvendt af absorptionskoefficienten præsenteret i fig. 1 – og er også præsenteret i fig. 1 (for “superpuls”-betingelser). Koagulationsdybden H i forhold til blodkardiameteren B er et vigtigt mål for koagulations- og hæmostaseeffektiviteten.

For H<<B (se erbiumlaserbølgelængder i Fig. 1) er den optiske absorptions- og koagulationsdybde betydeligt mindre end blodkardiameteren; koagulationen finder sted på en relativt lille rumlig skala og kan ikke forhindre blødning fra de blodkar, der er skåret over under vævsablation.

For H>>B (diodelaserbølgelængder i fig. 1) er den optiske absorption (nær-IR-dæmpning) og koagulationsdybden betydeligt større end blodkardiameteren; koagulationen finder sted over større volumener. Koagulationsdybden kan forlænges ved at forlænge laserpulsen.

For H≥B (CO2-laserbølgelængder i fig. 1) strækker koagulationen sig lige dybt nok ind i et afskåret blodkar til at standse blødningen. Med andre ord skyldes CO2-laserens fremragende koagulationseffektivitet den tætte overensstemmelse mellem den fototermiske koagulationsdybde på ca. 50 μm og oral blødt vævs blodkapillærdiameter på 20-40 μm.

CO2-laser oral blødt vævskirurgi

Den nuværende generation af dental CO2-laserteknologi er udstyret med en kompakt enhed med lille fodaftryk, kompakt enhed med fleksibel hulfiberstråledning og en række lige og vinklede håndstykker. Den fleksible bølgeledning med sine blyantlignende håndstykker giver nem adgang i mundhulen. Håndstykkerne anvender ikke engangsartikler; de er autoklaverbare og kan let tilpasses til skift mellem incision med koagulation, overfladisk ablation med koagulation eller koagulationsmodaliteter.

I modsætning til elektrokirurgi eller diode laser forårsager CO2-laseren et minimalt mekanisk og termisk traume. CO2-laserens evne til at give fremragende hæmostase er værdifuld for præcis og nøjagtig fjernelse af væv, hvilket forbedrer synligheden af det kirurgiske felt for klinikeren.

Den termiske skade på operationsstedet og det tilstødende væv er minimal, fordi “superpuls”-tilstanden minimerer mængden af varme, der diffunderer fra målzonen. Samlet set er CO2-laseren hurtigere, enklere, kræver ofte ingen suturering og minimerer komplikationer og tilbagefald sammenlignet med konventionel fjernelse af læsioner med skalpel.

CO2-laserkirurgi er en berøringsfri metode, der reducerer mekanisk traume. Sammenlignet med en skalpel forårsager CO2-laseren angiveligt mindre smerte og ubehag hos patienterne efter indgreb i blødt væv i munden. Postoperativt er der mindre rapporteret hævelse og ødem, fordi CO2-laseren forsegler lymfekarrene på incisionsgrænserne.

Risikoen for infektion er meget lavere med CO2-laseren end med en skalpel, fordi laserstrålen øjeblikkeligt kan dræbe bakterier på sin vej, hvilket ikke er muligt med en skalpel. Desuden giver færre myofibroblaster ved CO2-laserkirurgi mindre sårkontraktion og dermed mindre ardannelse end ved skalpelkirurgi.

Skalpelpatienter tager ofte smertestillende midler efter behandlingen, mens patienter, der behandles med CO2-laser, ofte ikke gør det. I mange tilfælde er der ikke behov for suturer efter CO2-laserbehandling, og såret får lov til at hele ved sekundær intention.

Mange klinikere har observeret en bedre sårheling og et bedre æstetisk resultat med CO2-laser sammenlignet med skalpelkirurgi. De observerede fremkomsten af en fibrøs membran efter 72 timer, som erstattede det overfladiske nekrotiske lag på operationsstedet. Epithelbelægningen af såret begyndte fra periferien.

Belægningen er tyndere og mere parakeratotisk sammenlignet med det epithel, der fremkommer efter skalpelkirurgi. Det æstetiske resultat af indgreb med CO2-laser kan af disse grunde være bedre end efter skalpelkirurgi.

Fig. 2: Oversigtsbillede af en blå læsion mucocele, to uger før operation. Fig. 3: Visning af mucocele, 5 mm i diameter, umiddelbart præop. Fig. 4: Der anvendes en tang til at trække mucocele opad. Excisionen er ved at blive påbegyndt.

Case study

Initiale fund: En smertefri, hævet, velafgrænset, semitransparent, afgrænset læsion på 5 mm i diameter var placeret på patientens underlæbe (fig. 2 og 3). Den 5-årige patient var ellers sund og rask i øvrigt. Læsionen havde været til stede i fire måneder; patientens forældre anmodede om, at den blev fjernet.

Diagnose og behandlingsplan: Læsionen blev klinisk diagnosticeret som en ekstravasationsmucocele; det var ikke nødvendigt med en histopatologisk analyse. Den foreslåede behandlingsplan var kirurgisk excision ved hjælp af en CO2 10.600 nm blødvævslaser.

Fig. 5: Hovedparten af læsionen er exciteret med CO2-laserstrålen. Fig. 6: En saltvandsopblødt vatpind anvendes som bagstopper, når det er nødvendigt.
Fig. 7: Resten af læsionen udskæres; der anvendes en tang til at skabe spænding. Fig. 8: Ekskisionen er afsluttet. Laseren defokuseres ved at øge afstanden mellem dyse og væv for at koagulere det kirurgiske område.

Kirurgisk laserudstyr og indstillinger: En fleksibel hollow-waveguide SuperPulse LightScalpel LS-1005 CO2-laser LS-1005 med et lige tipless håndstykke (fig. 4-8) og 0,25 mm fokal spotstørrelse blev anvendt til at fjerne læsionen. Laseren blev indstillet til 3 W “superpuls” ved F1-4-indstillingen (20 Hz gentagne pulserende gentagelser med 40 % duty cycle). Håndstykket blev anvendt med en 1-3 mm afstand mellem dyse og væv for at sikre 0,25 mm brændpunktsstørrelse på målmucosa.

CO2-laserkirurgi: Læsionen blev udskåret med CO2-laser. Der blev anvendt lokalbedøvelse (18 milligram Septocain og en 30-gauge-nål) omkring periferien af læsionen. Til at begynde med blev mucocele trukket opad med en tang for at skabe spænding (fig. 4). Laseren blev derefter brugt til at fjerne læsionen i to sektioner. Håndstykket blev holdt vinkelret på målvævet for at lette skæringen. Den første sektion af læsionen var større (fig. 4-6). Den anden var skjult under den øverste sektion (fig. 8). Væske blev frigivet, og der var øjeblikkelig hæmostase med minimal blødning. Det postoperative område blev behandlet med en defokuseret stråle (fig. 9) med henblik på forbedret overfladehæmostase og koagulation. Proceduren tog mindre end et minut at gennemføre.

Fig. 9: Umiddelbart postoperativt billede af operationsstedet. Hæmostase er så effektiv, at der ikke er behov for suturering. Det kirurgiske sår efterlades til at heles ved sekundær intention. Fig. 10: Seks uger postoperativt, ingen recidiv.

Postoperativ pleje: E-vitamin blev påført området efter laserbehandlingen. Der blev ikke anvendt suturer, og såret blev overladt til at heles ved sekundær intention. Helingen skred frem uden komplikationer. Det postoperative foto efter seks uger er vist i fig. 10. Der blev ikke rapporteret om recidiv.

Summary

Kirurgisk excision af mucoceles med 10.600 nm CO2-laser er overlegen i forhold til de fleste alternative behandlingsmuligheder. Den kliniske effektivitet er i høj grad baseret på CO2-laserens fremragende koagulationsegenskaber på grund af den tætte overensstemmelse mellem koagulationsdybden og gingivas blodkapillærdiametre. CO2-laseren minimerer også skader på det omgivende væv, reducerer postoperativ hævelse og ødem og sænker risikoen for komplikationer, hvilket gør den til en fremragende kirurgisk løsning til fjernelse af mucocele.

Anerkendelser

Authorerne sætter stor pris på støtte og bidrag fra Anna “Anya” Glazkova, PhD, og Olga Vitruk, BSc, hos LightScalpel i forbindelse med forberedelsen af dette materiale til offentliggørelse. Dr. Levine ønsker at takke Dr. Joseph Creech, lektor og direktør for pedodontisk tandpleje ved ASDOH, for at stille de billeder til rådighed, der anvendes i artiklen.

1. Olivi G, Margolis FS, Genovese MD. Pædiatrisk lasertandpleje: A User’s Guide. Hanover Park, IL: Quintessence Publishing Co, Inc. 2011:134-142.
2. Yagüe-García J, España-Tost AJ, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Treatment of oral mucocele-scalpel versus CO2laser. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Sep 1;14(9):e469-74.
3. Harrison JD. Spytmucoceles. Oral Surg Oral Med Oral Med Oral Pathol. 1975;39:268-78.
4. Eversole LR, Sabes WR. Mindre spytkirtelkanalforandringer som følge af obstruktion. Arch Otolaryngol. 1971;94:19-24.
5. Namour S. Atlas of Current Oral Laser Surgery. Boca Raton, FL: Universal Publishers. 2011;60-65.
6. Baurmash HD. Mucoceles og ranulas. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:369-78.
7. Bermejo A, Aguirre JM, López P, Saez MR. Overfladisk mucocele: rapport om 4 tilfælde. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.1999;88:469-72.
8. Jinbu Y, Kusama M, Itoh H, Matsumoto K, Wang J, Noguchi T. Mucocele of the glands of Blandin-Nuhn: clinical and histopathologic analysis of 26 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95;95:467-70.
9. Delbem AC, Cunha RF, Vieira AE, Ribeiro LL. Behandling af mucusretentionsfænomener hos børn ved hjælp af mikro-marsupialiseringsteknikken: case reports. Pediatr Dent. 2000;22:155-8.
10. Coluzzi DJ, Convissar RA. Periodontal laserterapi. Atlas of Laser Applications in Dentistry. Hanover Park, IL: Quintessence Publishing Co; 2007: 185-186.
11. Basu MK, Frame JW, Rhys Evans PH. Sårheling efter delvis glossektomi ved hjælp af CO2-laser, diatermi og skalpel: en histologisk undersøgelse hos rotter. J Laryngol Otol. 1988;102:322-7.
12. Frame JW. Fjernelse af oral blødt vævspatologi med CO2-laser. J Oral Maxillofac Surg. 1985;43:850-5.
13. Pogrel MA, Yen CK, Hansen LS. En sammenligning af kuldioxidlaser, kryokirurgi med flydende nitrogen og scalpel-sår i heling. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990;69;69:269- 73.
14. Bornstein MM, Winzap-Kalin C, Cochran DL, Buser D. The CO2 laser for excisional biopsies of oral lesions: a case series study. Int J Periodont Restorative Dent 2005;25:221- 229.
15. Cataldo E, Mosadomi A. Mucoceles of the oral mucous membranes. Arch Otolaryngol. 1970;91:360-5.
16. Wilder-Smith P, Arrastia AM, Liaw LH, Berns M. Incisionsegenskaber og termiske virkninger af tre CO2-lasere i blødt væv. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;79(6):685-691.
17. Dario Re Cecconi: Mucoceles of the oral cavity: En stor sagsserie (1994-2008) og en litteraturgennemgang. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15(4):e551-6.
19. Poker ID, Hopper C. Salivary extravasation cyst of the tongue. Br J Oral Maxillofac Surg. 1990;28:176-7.
20. Burket LS, Greenberg MS, Glick M, Ship J. Burket’s Oral Medicine. Hamilton, ON: BC Decker Inc. 2008;11:202- 203.
21. Reddy KMP, Hunasigi P, Varma AC, Kumar NHP, Kumar V. Mucocele on the lower lip treated by scalpel excision method- A Case Report. JOADMS 2015;1(3):62-66.
22. Mc Donald, Avery &Dean: Dentistry for the child and adolescent, Eight edition, Mosby, 2004.
23. Convissar RA, Diamond LB, Fazekas CD. Laserbehandling af ortodontisk induceret gingival hyperplasi. Gen Dent. 1996;44(1):47-51.
24. Vitruk P. Oral Soft Tissue Laser Ablative & Coagulative Efficiencies Spectra. Implant Practice US, Nov. 2014.
25. Vogel A, Venugopalan V. Mechanisms of pulsed laser ablation of biological tissues. Chem Rev. 2003;103(2):577-644.
26. Yoshida S, Noguchi K, Imura K, Miwa Y, Sunohara M, Sato I. A morphological study of the blood vessels associated with periodontal probing depth in human gingival tissue. Okajimas Folia Anat Jpn. 2011;88(3):103-9.
27. Kotlow LA. Lasere i pædiatrisk tandpleje. Dent Clin North Am. 2004;48(4):889-922.
28. Mason C, Hopper C. The use of CO2 laser in the treatment of gingival fibromatosis: a case report. Int J Paediatr Dent. 1994;4(2):105-109.
29. Strauss RA, Fallon SD. Lasere i moderne oral, maxillofacial kirurgi. Dent Clin North Am. 2004;48(4):861-888.
30. Deppe H, Horch HH. Aktuel status for laseranvendelser inden for oral og kranio-maxillofacial kirurgi. Med Laser Appl. 2007;22(1):39-42.
31. Lambrecht JT, Stübinger S, Hodel Y. Behandling af intraorale hæmangiomer med CO2-laser. J Oral Laser Appl. 2004;4:89-96.
32. Zaffe D, Vitale MC, Martignone A, et al. Morfologisk histokemisk og immunocytokemisk undersøgelse af CO2- og Er:YAG-laserens virkning på oral blødt væv. Photomed Laser Surg. 2004;22(3):185-189.