Laparoskopisk reparation af kæmpe parasofageale brok

Operative trin

Figur 2: Laparoskopisk placering af portsted til reparation af kæmpe parasofageale brok.

Patienten placeres på ryggen på operationsbordet, og kirurgen arbejder fra højre side med assistenten på venstre side. Fire 5 mm og en 10 mm laparoskopisk port (Versaport, United States Surgical Corporation (USSC); Norwalk, CT) placeres i det øvre abdomen (Figur 2). Det venstre laterale segment af leveren trækkes tilbage fortil med en 5 mm fleksibel retraktor (Snowden Pencer, Genzyme; Tucker, GA) og fastgøres til en stationær holder (Mediflex; Islanda, NY).

Når hiatusen er blotlagt, reduceres den hernierede mave ind i abdomen ved hjælp af atraumatiske gribere (Snowden Pencer) på en “hånd-over-hånd”-måde (Figur 3). Dissektionen påbegyndes ved at dele det gastrohepatiske ligament og eksponere den højre crus af diaphragmaet ved hjælp af ultralydssaks (USSC) eller den harmoniske skalpel (Ethicon; Cincinnati, OH). Dernæst deles det gastrospleniske ligament sammen med de posteriore tilhæftninger til fundus. Dissektionen fortsættes for at blotlægge krydset mellem højre og venstre crura ved det retroøsofageale rum. Brokssækken og den gastroøsofageale fedtpude dissekeres omhyggeligt ud, idet den forreste vagusnerve føres til højre for øsofagus sammen med fedtpuden (figur 4). Der anvendes en kombination af skarp dissektion med ultralydssaksen og stump dissektion med greb til fuldstændig fjernelse af brokposen fra mediastinum og væk fra området for diafragma-reparationen eller fundoplikationen. Hele sækken skal fjernes fra brokhulen, men dele af sækken kan efterlades i nærheden af vagusnerverne for at undgå skader. Den distale øsofagus mobiliseres derefter superior for at afgøre, om der er tale om en øsofageal forkortelse.

	Figur 3: Laparoskopisk “hånd-over-hånd”-reduktion af intrathorakal mave.		Figur 4: Dissektion af anterior gastroøsofageal fedtpude.	Figur 5: Anvilpositionering for EØS-klammermaskine.

Hvis den esophagogastriske junktion ikke forbliver under den diafragmatiske hiatus med et passende, spændingsfrit segment af intraabdominal esophagus, tilføjes en Collis gastroplastik før fundoplikation. Det kirurgiske team placerer en Maloney-øsofagebougie transoralt på tværs af den gastroøsofageale junktion langs den mindre kurve. Vi bruger typisk en 50 fransk bougie. En stor tilspidset nål, der er fastgjort til en Vicryl-sutur nr. 2, rettes ud og bindes til spidsen af ambolten på 21 mm EEA-klammermaskinen (USSC), og nålen føres gennem maven fra bagtil til fortil ved siden af bougien (Figur 5) ca. 4-5 cm distalt i forhold til niveauet for den gastroøsofageale junktion. Ambolten trækkes derefter forsigtigt gennem de bageste og forreste mavesækvægge ved siden af bougie. Ved forsigtig anvendelse af elektrokauteret kan amboltspidsen lettere passere. EEA-hæftemaskinen føres derefter ind i abdomen, sættes sammen med amboltet og affyres. Den affyrede EEA-hæftemaskine skaber en cirkulær defekt i mavevæggen, som gør det muligt at færdiggøre gastroplastiksegmentet med endo-GIA-hæftemaskinen. Endo-GIA II (USSC) affyres i kranial retning, tæt mod bugie, for at skabe mindst 4 cm spændingsfri intraabdominal neoesophagus (Figur 6).

	Figur 6: Oprettelse af neoesophagus med Endo-GIA hæftemaskine.	Figur 7: Suturering af 360 graders wrap omkring Collis-segmentet.	Figur 8: Færdiggjort crural reparation og Collis-Nissen fundoplikation.

Øsofagus eller neoesofagus vikles med den mobiliserede mavefundus i en 2-3 cm floppy Nissen fundoplikation over en bougie. Typisk anvendes der 3 afbrudte suturer (2-0 Surgidac, Endostitch, USSC) til fundoplikationen (Figur 7). Bougie fjernes derefter, og en nasogastrisk sonde indsættes. Cruraen tilnærmes posteriort med afbrudt 0 flettet polyester sutur (Surgidac, USSC) igen ved hjælp af Endostitch-enheden (USSC) (Figur 8). I de fleste tilfælde tilnærmes cruraen primært uden overdreven spænding. I usædvanlige tilfælde af en alt for stor defekt anvendes et plaster af Gore-Tex (W.L. Gore; Flagstaff, AZ) til at forstærke lukningen.

Den nasogastriske sonde fjernes på den første postoperative dag, og der tages en bariumsugning for at evaluere reparationen og udelukke en lækage. Hvis der ikke findes nogen lækage, påbegyndes klar væske samme dag, og patienten udskrives hjem på den postoperative dag 2. I løbet af de efterfølgende 3 uger øges diæten i hjemmet til en almindelig diæt. Alle patienter ses til opfølgning efter 1 måned med endnu en bariumsugning.