Kutan inokulationsblastomykose

Laboratorieundersøgelse udført ved indlæggelsen på hospitalet afslørede et forhøjet perifert leukocytantal på 13.100 celler/mm3. Resultaterne af en røntgenundersøgelse af brystet var normale. CT af hoved og hals afslørede blødt vævs hævelse anteroinferior for den højre orbitalrand uden forstærkning eller væskeophobning. Sideløbende med den højre sternocleidomastoideusmuskel var der en forstærkende heterogen læsion (2 × 1,4 cm), som indeholdt to små områder med hypodensitet, og der var tilstødende fedtstrenge. Der blev ikke set nogen abscess. En prøve af nakkemassen, der blev udtaget ved finnålsaspiration, var positiv for svamp ved sølvfarvning; svampen var morfologisk set i overensstemmelse med B. dermatitidis. Kultur af prøven bekræftede infektion med denne organisme. Patienten blev behandlet med et 6-måneders forløb med itraconazol og havde resolution af de højre ansigts- og halsanormaliteter.

Diskussion

Vi rapporterer et tilfælde af kutan inokulationsblastomykose og gennemgår 21 tidligere publicerede tilfælde (tabel 1) . Syndromet med kutan inokulationsblastomykose blev først beskrevet i 1903 . Kriterierne for diagnosen har omfattet hudlæsioner, ofte med fokal lymfadenopati eller lymfhangitis; historie af inokulation med materiale, der vides eller sandsynligvis indeholder organismerne; ingen tegn på systemisk involvering (før, under eller efter præsentationen); og genvinding af organismer fra prøver af hudlæsioner eller lymfeknuder ved hjælp af kultur eller direkte smear. Yderligere et tilfælde blev udelukket fra gennemgangen, fordi der var tvivl om, hvorvidt der var tale om kutan inokulationsblastomykose. Denne patient var immunsupprimeret og havde svage interstitielle infiltrater på et røntgenbillede af brystet, som blev taget på tidspunktet for diagnosen af kutan blastomykose, og det blev senere bevist, at han havde lungeblastomykose. Ekstrapulmonal spredning af infektionen til sekundært at involvere huden på et locus minoris resistentiae var således mere sandsynlig .

Der er svagheder i denne gennemgang, som bør anerkendes. Da det er en litteraturgennemgang, var data om specifikke kliniske træk ikke tilgængelige for alle tilfælde. For eksempel var den laboratoriemetode, der blev anvendt til at bekræfte blastomycosis, ikke anført i 1 rapport . Ikke desto mindre tyder andre træk ved dette tilfælde stærkt på, at der var tale om et eksempel på kutan inokulationsblastomykose. Det opstod hos en laboratorietekniker, som havde fået en traumatisk skade ved indføring af kulturmateriale, der indeholdt B. dermatitidis. For 6 andre tilfælde var der ingen omtale af, at der var blevet foretaget røntgenfotografering af brystet for at udelukke lungeinfektion. Det er muligt, at nogle eller alle disse patienter har gennemgået røntgenundersøgelse af brystet, og at det ikke blev nævnt.

Kilderne til kutan inokulationsblastomykose varierede blandt de 22 patienter, der blev beskrevet. For 11 (50%) af de 22 patienter skete eksponeringen i et klinisk miljø (dvs. laboratorium eller lighus). Derfor bør der følges passende procedurer for biosikkerhed, når klinisk personale håndterer væv eller kulturer, der indeholder B. dermatitidis. Den næstmest almindelige smittevej var inokulation ved enten dyrebid eller kradsning; denne årsag blev nævnt for 4 patienter (18,2 %). Seks patienter havde en række forskellige eksponeringer. For den resterende patient blev det spekuleret, at inokulationen skete, mens personen var i haven, selv om patienten ikke huskede en forudgående traumatisk begivenhed.

Patientens køn blev nævnt for 21 tilfælde; 16 patienter (76,2 %) var mænd. Denne mandlige præference står i kontrast til kønsdata indsamlet for 11 klynger af tilfælde af ikke-kutan inokulationsblastomykose , som ikke viste nogen kønsprædominans. Det er interessant, at der ikke blev identificeret nogen børn blandt de 22 patienter med kutan inokulationsblastomykose. Børn er imidlertid ofte blevet rapporteret om mere almindelige former for blastomykose.

Det mest slående resultat i denne gennemgang var muligvis, at inkubationsperioden for kutan inokulationsblastomykose var betydeligt kortere end for blastomykose forårsaget af eksponering via lungerne. Medianinkubationstiden for kutan inokulationsblastomykose var kun 2 uger. Inkubationstiden for blastomykose i forbindelse med respiratorisk eksponering er betydeligt længere; i 2 udbrud var medianinkubationstiden 45 dage og 30 dage , og inkubationstiden varierede fra 33 til 44 dage i 1 udbrud .

Hudlæsioner som følge af kutan inokulationsblastomykose lignede i udseende den kutane involvering sekundært til systemisk infektion. Der blev givet beskrivelser af kutane læsioner for 21 (95,5%) af 22 tilfælde (tabel 1). I rapporter om 9 tilfælde (42,9 %) blev der beskrevet enten knuder eller papler. Verrucøse læsioner blev set hos 5 patienter, hvoraf en af dem (patient 13) havde en læsion beskrevet som en verrucøs nodule. Læsionerne hos ⩾3 andre patienter blev ikke anset for at være verrucøse, selv om deres beskrivelser var i overensstemmelse med beskrivelser af verrucøse læsioner. Læsionerne blev defineret som pustler i 2 tilfælde og som en indolent absces i 1 andet tilfælde. Kun 2 patienter havde en læsion, der blev beskrevet som en ulceration. Den resterende patient havde et erythematøst område med induration.

Histopatologisk undersøgelse af hudlæsioner blev udført for 17 (77,3 %) af 22 tilfælde. En detaljeret beskrivelse af de patologiske fund blev medtaget for 10 tilfælde. Epidermal hyperplasi var til stede i 7 tilfælde, epidermale mikroabscesser/abscesser forekom i 6 tilfælde, og nekrose af epidermis blev beskrevet i 1 tilfælde. Dermis var infiltreret af inflammatoriske celler, herunder polymorphonukleære leukocytter, lymfocytter, plasmaceller og kæmpeceller, eller af histocytter i ⩾9 tilfælde. Histopatologisk set er kutane læsioner, der er sekundære til spredt lungeinfektion, blevet bemærket som værende pseudoepitheliomatøs hyperplasi med mikroabscessedannelse . Der kan således ikke skelnes mellem primære former for kutan sygdom og sekundære former for kutan sygdom på grundlag af histopatologisk undersøgelse. Dette indtryk står i modsætning til indtrykket i en tidligere rapport , hvor forfatterne anførte, at der var forskelle mellem de to former for kutan blastomycose. Det skal dog bemærkes, at deres udtalelse var baseret på histopatologiske fund fra kun 1 tilfælde.

Lokal nodal involvering (lymfadenopati og/eller lymphangitis) forekom i ⩾11 (64,7%) af 17 tilfælde, og der blev ikke beskrevet nodal suppuration. I 6 tilfælde var der ingen omtale af lymfeknudeinvolvering. Systemiske symptomer, herunder feber, utilpashed og anoreksi, udviklede sig kun hos 4 patienter (18,2 %).

I 17 tilfælde blev diagnosen blastomycose bekræftet ved dyrkning af vævs- eller væskeprøver fra enten kutane læsioner eller lokale lymfeknuder. I 4 andre tilfælde var resultaterne af svampekulturer negative, men histopatologisk undersøgelse af vævsprøver viste tilstedeværelsen af gær, der var konsistent med B. dermatitidis. I 1 tilfælde blev der ikke nævnt nogen laboratoriebekræftelse. På grund af den relativt korte inokulationsperiode ved kutan inokulationsblastomykose er det ikke sandsynligt, at de tilgængelige serologiske tests vil være nyttige til at stille en tidlig laboratoriediagnose.

På nuværende tidspunkt ved vi meget lidt om behandlingen af kutan inokulationsblastomykose, og om der kræves medicinske eller kirurgiske indgreb for at blive helbredt. Der blev ikke givet nogen behandling til 1 patient (patient 8), og patienten fik en spontan opløsning af hudlæsionen og oplevede ikke tilbagefald af infektion på noget sted i løbet af 3 års opfølgning. Patienter med tidlige tilfælde af kutan inokulationsblastomykose modtog kun lokal behandling med incision og drænage, kirurgisk excision eller strålebehandling, og de havde også resolution af sygdommen uden at modtage systemisk svampedræbende behandling.

På grund af den nyere tilgængelighed af orale systemiske svampedræbende behandlinger, der er relativt sikre, er oral svampedræbende behandling blevet vedtaget til brug. Azolerne ketoconazol og for nylig itraconazol er blevet administreret til patienter med kutan inokulationsblastomykose. Selv om der blev anvendt langvarig behandling (6 måneder) med itraconazol ved behandlingen af den patient, der er beskrevet i denne rapport, tyder en gennemgang af den behandling, der er anvendt til de øvrige 21 case-patienter, der er beskrevet i litteraturen, på, at systemisk behandling, hvis den overhovedet er nødvendig, kan begrænses til den tid, der er nødvendig for at fjerne tegn på kutan sygdom.

Sammenfattende er kutan inokulationsblastomykose et syndrom, der opstår efter direkte inokulation af B. dermatitidis forårsaget af traumatisk skade. Der er sjældent rapporteret tilfælde, men prævalensen af sygdommen kan være undervurderet, fordi der kan forekomme spontan opløsning, og fordi patienterne måske aldrig søger læge. Alle rapporterede tilfælde har været hos voksne og er fortrinsvis forekommet hos mandlige patienter. Den mediane inkubationstid på 2 uger er meget kortere end ved den sædvanlige (pulmonale) form for infektion. Histopatologiske fund af hudlæsioner som følge af kutan inokulationsblastomycose svarer til dem, der findes for læsioner som følge af sekundær spredning fra lungeinfektion. Lymfeknudeinvolvering er almindelig, men det er ikke en forudsætning for diagnosen. Diagnosen afhænger enten af 1) direkte undersøgelse af aspirater eller biopsiprøver af hudlæsioner eller involverede lymfeknuder eller 2) genfinding af organismer fra kulturer af disse prøver. Terapien har varieret, og der er stadig spørgsmål om, hvorvidt behandling er nødvendig. Oral itraconazol er blevet anvendt i de mest nyligt beskrevne tilfælde.