Korte behandlinger med orale kortikosteroider:

Primærlæger er generelt enige om, at vi bør være mere velovervejede og selektive med hensyn til brugen af antibiotika til patienter med infektioner i de øvre og nedre luftveje og med hensyn til brugen af opioider til lidelser som f.eks. rygsmerter. Det er dog fortsat almindeligt at ordinere antibiotika til patienter med akutte luftvejsinfektioner.1 Patienterne søger i stigende grad behandling for akutte infektioner på akutte behandlingscentre, som oftere ordinerer antibiotika til luftvejsinfektioner end primærplejepraksis.1 Læger ordinerer også almindeligvis korte kurser med orale kortikosteroider, og en undersøgelse viste, at den mest almindelige indikation var akut luftvejsinfektion.2

Meta-analyser har antydet, at kortikosteroider kan have en lille fordel ved akut hoste og ondt i halsen, men de omfattede undersøgelser, der var små eller havde en høj risiko for bias.3,4 Den bedste dokumentation kommer fra flere veltilrettelagte og tilstrækkeligt strømførende randomiserede forsøg. I det første blev 565 børn i Det Forenede Kongerige med mild til moderat halsbetændelse randomiseret til oral dexamethason, 10 mg, eller placebo.5 Den eneste fordel var en lille reduktion af symptomerne efter to dage, men ingen forbedringer på andre tidspunkter eller for andre resultater. Forfatternes samlede vurdering var, at denne lille fordel ikke var den potentielle skade værd. Med hensyn til hoste identificerede et nyligt forsøg 401 voksne med akut hoste, men uden historik for astma, og randomiserede dem til prednisolon, 40 mg en gang dagligt, eller placebo.6 Forskerne fandt ingen klinisk signifikant forskel mellem grupperne med hensyn til hostens sværhedsgrad eller varighed, antibiotikaforbrug, peak flow-hastighed eller patienttilfredshed. Dette gjaldt selv for patienter med hvæsende vejrtrækning ved første præsentation. Med hensyn til rygsmerter randomiserede en undersøgelse 269 voksne med iskias til et 15-dages forløb med prednison, 60 mg en gang dagligt med aftrapning til 20 mg en gang dagligt, eller placebo, og fandt ingen reduktion i smerte, funktion eller andre resultater.7 Imidlertid var bivirkninger såsom søvnløshed, nervøsitet og øget appetit mere almindelige i prednisongruppen.

Det bedste bevismateriale til dato understøtter således ikke en betydelig fordel for kortikosteroider hos patienter med hoste, ondt i halsen eller rygsmerter. Der kan dog være ulemper. En nylig undersøgelse identificerede 1,5 millioner amerikanske voksne, som havde været kontinuerligt indskrevet i en sygesikringsordning i to år.2 Ved at sammenkæde apoteksjournaler med nye diagnoser fandt forfatterne, at 21 % af patienterne modtog et kort forløb (mindre end 30 dage) af et systemisk kortikosteroid i løbet af undersøgelsesperioden, og halvdelen modtog et seksdages forløb af methylprednisolon. Median dosis var 20 mg prednison, og de mest almindelige indikationer var luftvejsinfektion, ryg- eller nakkesmerter og allergier. Patienter, der modtog et oralt kortikosteroid i det foregående år, og patienter, der modtog et inhaleret eller intranasalt kortikosteroid, blev udelukket, ligesom organtransplanterede og patienter med maligne sygdomme blev udelukket. Forskerne fandt en klinisk og statistisk signifikant stigning i risikoen for alvorlige komplikationer i løbet af de fem til 30 dage, efter at kortikosteroidet var blevet ordineret; denne risiko faldt i løbet af de efterfølgende to måneder. De relative risici i løbet af denne første måned var 5,3 for sepsis, 3,3 for venøs tromboemboli og 1,9 for brud. De absolutte stigninger var 0,8 yderligere episoder af sepsis, 2,2 yderligere episoder af venøs tromboemboli og 7,1 yderligere frakturer pr. 1.000 personår eller ca. en yderligere alvorlig komplikation pr. 100 personår. Da den største risiko opstår i den første måned efter ordinationen af kortikosteroidet, svarer dette til ca. én ekstra alvorlig komplikation pr. 1.000 korte kortikosteroidkure.

Et kort forløb med orale kortikosteroider er hensigtsmæssigt for mange patienter med akut eksacerbation af astma eller kronisk obstruktiv lungesygdom og for udvalgte patienter med peritonsillar absces8 , alvorlig faryngitis (karakteriseret ved smerter ved synkning og moderat til svær pharynx-erytem),9 og samfundserhvervet lungebetændelse, der kræver indlæggelse på hospital.10,11 Imidlertid er udbredt brug af kortikosteroider til patienter med ikke-pneumonisk infektion i de nedre luftveje, ikke-svært ondt i halsen eller lændesmerter uhensigtsmæssig og ikke risikoen for sjældne, men potentielt alvorlige skader værd.

Redaktørens note: Dr. Ebell er AFP’s viceredaktør for evidensbaseret medicin.