Articles

Kolorektal cancer: Open Access

On oktober 9, 2021 by

Nøgleord

Håndassisteret kirurgi; Laparoskopi; Kolorektal kirurgi; Kolektomi; Koloncancer

Indledning

Selv om den første rapporterede laparoskopisk assisterede kolektomi var i 1991 , forblev antallet af laparoskopiske kolonprocedurer et mindretal af kolonresektionerne. Dette blev tilskrevet det faktum, at laparoskopisk kolektomi er en teknisk udfordring og kræver en lang indlæringskurve. Derfor blev håndassisteret laparoskopisk kirurgi (HALS) anbefalet som et nyttigt alternativ til laparoskopisk kolonkirurgi og blev indført som en hybridteknik, der gør det muligt at indføre kirurgens ikke-dominante hånd i maven gennem en særlig håndport, samtidig med at pneumo peritoneum bevares . Dette giver mulighed for laparoskopisk visualisering, hjælper med dissektion, retraktion og placering af laparoskopiske instrumenter. I denne henseende kombinerer HALS fordelene ved åben kirurgi – med kirurgens ikke-dominante hånd inde i maven – og fordelene ved minimalt invasive teknikker. En hånd inde i maven genopretter den taktile feedbackfornemmelse – som mangler i laparoskopisk kirurgi -, muliggør sikker fingerdissektion og retraktion og forbedrer koordinationen mellem hånd og øje. Alle disse faktorer kan spille en vigtig rolle i forbindelse med at reducere operationstiden.

HALS anbefales yderligere ved laparoskopiske indgreb, der kræver et snit for at hente det resecerede stykke materiale, som f.eks. ved resektion af tyktarmen. Et sådant snit, som normalt foretages i slutningen af laparoskopiske procedurer, kan meget vel anvendes tidligere i begyndelsen af operationen til at anbringe en håndport, der giver kirurgen mulighed for at føre sin ikke-dominante hånd igennem for at lette dissektionen og derved reducere operationstiden .

Teknikken til håndassisteret laparoskopisk (HAL) sigmoid kolektomi beskrives her som et eksempel på håndassisteret laparoskopisk kirurgi. Denne teknik blev indført som en “bro” til fuldstændig laparoskopisk kolorektal kirurgi.

Indikationer for sigmoidkolektomi

Indikationerne for håndassisteret laparoskopisk sigmoidkolektomi svarer til dem for den konventionelle åbne metode. Teknikken kan tilbydes til alle nytilkomne med enhver sigmoidpatologi, der kræver resektion. De mest almindelige indikationer i forfatterens område er sigmoid-tumorer, enten benigne eller maligne, sigmoid volvulus og sjældnere divertikulær sygdom.

Preoperativ forberedelse

Rutinemæssige præoperative blodundersøgelser, røntgen af brystet og EKG udføres. Staging-undersøgelsen omfatter computertomografi (CT) af brystet, maven og bækkenet, koloskopi og biopsi af læsionen for at bekræfte diagnosen. Det er at foretrække at forberede to enheder pakkede røde blodlegemer. Selv om præoperativ tarmforberedelse til kolonkirurgi er meget omdiskuteret, gives der normalt mekanisk tarmforberedelse så tidligt som muligt dagen før operationen for at undgå gasformig oppustethed i tyktarmen, som kan skabe tekniske vanskeligheder under den operative procedure.

Hos patienter med sigmoid adenocarcinom, hvis tumoren ikke er synlig på CT-scanningen, anbefales det at tatovere tumoren med tusch ved koloskopi før operationen. Dette er især af afgørende betydning, hvis der skal foretages laparoskopisk assisteret og ikke håndassisteret kolektomi. Der ordineres også anti-DVT-profylakse i form af lavmolekylær heparin, og der gives profylaktisk antibiotika på operationsstuen under induktion af anæstesien. Kombinationen af cefuroxim 750 mg og metronidazol 500 mg gives som en enkelt dosis i de fleste tilfælde. I nogle tilfælde gives yderligere to doser 8 og 16 timer postoperativt.

Nødvendige instrumenter

En række instrumenter er nødvendige for at udføre en vellykket håndassisteret laparoskopisk kolektomi:

– Håndport: Forfatteren blev uddannet til at bruge Lap Disc (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, USA). Den nødvendige størrelse (lille, mellemstor eller stor) afhænger af patientens bugvægstykkelse og -kontur. Lap Disc består af tre overlejrede plastikringe, der er forbundet med hinanden af en silikonegummimembran (figur 1). Den nederste fleksible ring har en hukommelse, der gør det muligt at indsætte den tæt ind i bughulen. De to stive øvre og midterste ringe låses sammen via et glidende tandhjul og drejes til at lukke med uret for at opretholde det peritoneale gastryk, hvilket skaber det, der kaldes “irisventilen”, hvis åbning kan justeres løbende. Overdreven stramning af åbningen bør undgås. For at åbne disken løftes den øverste ring og drejes let med uret først for at frigøre tandhjulene og derefter langsomt drejes mod uret.

Figur 1: LapDisc-dele; 3 plastikringe, der er forbundet med hinanden af en silikonemembran.

– Elektrokirurgisk generator: Om der skal anvendes Harmonic Scalpel (Ethicon Endosurgery, USA) eller Ligature (Tyco, USA) er helt afhængig af kirurgens egne præferencer og skøn.

– To til tre 12 mm og 10 mm trokars til engangsbrug.

– Endo hæftemaskiner (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, USA): to 45 mm endoskopiske leddelte lineære skærere med vaskulære genladninger og blå genladninger.

– Cirkulære hæftemaskiner til åben kirurgi.

Procedure

Position af patienten og opsætning af operationsstuen

Under generel anæstesi med endotracheal intubation lægges patienten på ryggen på bordet med begge arme lagt i siden for at give mere plads til kirurgens og assistentens bevægelsesfrihed. Patientens ben lægges fladt og adskilles for at lette transanal passage af de cirkulære hæfteklammer til kolo-rektal anastomose på et senere tidspunkt af proceduren. Dette overflødiggør behovet for Lloyd-Davies-stilling, som måske ikke er nødvendig. Når anæstesien er induceret, indsættes en naso-gastrisk sonde og et urinvejskateter, som begge kan fjernes ved operationens afslutning.

Den primære kirurg står på patientens højre side og hans assistent/kameramand på patientens venstre side. De to skærme (primær og sekundær) er placeret ved siden af patientens ben for at give både kirurg og assistent det bedste og optimale skærmbillede.

Placering af håndporten

Efter forberedelse af abdomen og perineum med steriliserende opløsning tørres abdomen og benene af med håndklæde. Et lodret snit i midterlinjen (4 fingers bredde) markeres som stedet for indsættelse af håndporten. Dette 6-7 cm lange midtlinjesnit, der ligger uden for navlen, uddybes gennem linea alba og peritoneum til mavehulen. Hæmostase sikres med diathermi. Der anbringes to suturer, som fastgøres til hæmosatiske klips for at muliggøre løft af bugvæggen under indsættelse af håndporten og senere for at lette den gentagne indsættelse af kirurgens ikke-dominante hånd. Man skal være forsigtig med ikke at berøre håndporten med clipsene. Håndporten indsættes ved at skubbe den fleksible ring langsomt ind i bughulen efter at have løftet bugvæggen ved hjælp af suturer i den pågældende side. Den anden sutur løftes derefter, og den fleksible ring skubbes langsomt og forsigtigt ind i bughulen. Der sikres fuld forseglet kontakt mellem den fleksible ring på disken og den forreste bugvæg. Lapskiveåbningen strammes med uret omkring en 10-11 mm trokar, og der induceres pneumoperitoneum ved at insufflere abdomen med CO2 til 13-15 mmHg.

Placering af trokarer

Et 12 mm trokar indsættes i højre flanke eller i højre iliacus fossa for at muliggøre passage af harmonisk skalpel, andre dissektorer og endopatiske hæfteklammeremaskiner. Der indsættes en anden 10-11 mm trokar i det suparpubiske område over midterlinjen til kameraet. Lejlighedsvis kan der være behov for en tredje 10 mm port i venstre flanke i niveau med navlen til brug som en anden port til kameraet. Selv om laparoskopet med 300 kameraer er ideelt ved laparoskopisk kolektomi, er 00-kameraet lige så godt til at give et passende udsyn (Figur 2).

Figur 2: Operativt foto af placering af håndport og trokar.

Proceduren

Når portstedet er indsat og aperturen er strammet omkring en 10 mm trokar, induceres pneumoperitoneum, og laparoskopet føres igennem. De øvrige 2-3 trokarer blev indsat i de ovenfor angivne positioner under direkte syn. Nu inspiceres bughulen grundigt ved hjælp af laparoskopet. Trokaren fjernes derefter, og diskens inderside smøres med steril k-y-gelé. Den smurte bagside af kirurgens ikke-dominante (venstre) hånd føres gennem portåbningen ind i bughulen. De abdominale organer, især leveren, lymfeknuder og hele colon, palperes grundigt, og det sted, hvor patologien findes, identificeres. Patienten anbringes derefter i en stejl Trendelenberg-stilling og vippes til højre for at muliggøre gravitationsforskydning af tyndtarmsløjferne til højre øvre kvadrant med efterfølgende eksponering af operationsfeltet.

Efter bekræftelse af patologiens sted påbegyndes lateral til medial dissektion af colon descendens og sigmoidcolon ved hjælp af hånden til at trække colon medialt tilbage og den harmoniske skalpel eller en dissektor til at åbne den laterale peritoneale refleksion ved Toldts hvide linje. Det kan være nødvendigt med en blanding af stump og skarp dissektion med venstre hånd og harmonisk skalpel gennem den anden port. Da venstre colon er fuldt mobiliseret medialt, skal venstre ureter og gonadekar identificeres, før man går videre. Dissektionen fortsættes hele vejen op langs det nedadgående kolon indtil miltfleksionen og ned til det øverste rektum. Colon reflekteres derefter lateralt med hånden for at gøre det muligt at visualisere venstre colon og det sigmoide mesenterium, som, hvis det strækkes ud, viser de inferiore mesenteriale kar let at identificere. Denne vaskulære pedikel dissekeres med de ledsagende lymfeknuder ved hjælp af harmonisk skalpel og opdeles bedst ved hjælp af vaskulære endostaplere eller ved hjælp af Ligasure vessel sealer, hvis tilgængelig.

Den mediale dissektion af mesenteriet fortsættes derefter i planet anterior til Gerota fascia på lignende måde ved hjælp af harmonisk skalpel for at forsegle mindre mesenteriske kar. Dette fortsætter, indtil hæmatomet fra den laterale dissektion er synligt, og stederne for de forventede proximale og distale resektioner er nået. Endostaplere med blå reloads føres derefter gennem den anden trokar og anvendes til at transektere det rectosigmoide colon distalt (Figur 3). Den transekterede proximale ende føres derefter ud til ydersiden via lapskive, som efterlades in situ som et beskyttende dække for såret (Figur 4). Den proximale ende transekteres efter anvendelse af en blød ikke-krympende tarmklemme, og prøven sendes til histopatologi.

Figur 3: Transektion af colon distalt i forhold til tumoren ved hjælp af endostapler.

Figur 4: Den proximale del af det transekterede colon, som bærer tumoren, eksterioriseres via håndporten.

Ambolet af en cirkulær hæftemaskine størrelse 29 eller 31 anbringes i den distale ende af colonet, og der laves en sutur over den. Den snørebåndssuturerede ende af colon med amboltet føres tilbage i peritonealhulen. Den venstre hånd indsættes også, og maven insufflateres igen. Enden af det nedadgående colon med ambolt holdes fast og orienteres efter identifikation af den rektale stump.

Den primære kirurgs dobbelt handskede højre hånd anvendes derefter til at indføre den cirkulære hæftemaskine per anus, efter at en assistent har udført en sphincter stretch. Under laparoskopisk syn fastgøres ambolten til trokaret på den cirkulære hæftemaskine, samtidig med at den anatomiske mesenteriale tilpasning opretholdes (figur 5). Den cirkulære hæftemaskine lukkes – efter at det er sikret, at ingen andre strukturer er omsluttet – og affyres ved hjælp af dobbelt hæfteteknik, hvorved der skabes en end-to-end kolo-rektal anastomose. Hæfteapparatet trækkes derefter tilbage, og doughnuts testes for færdiggørelse, inden de og den resecerede del af colon sendes til histopatologi. Anastomosens integritet testes ved at fylde bækkenet med sterilt vand og insufflere luft gennem anus ved hjælp af en blæresprøjte eller et stift sigmoidoskop. Til sidst kontrolleres den parakoliske tarm for eventuel blødning, som skal sikres. Afhængigt af kirurgens skøn kan der indsættes et sugedræn i bækkenet eller i den parakoliske tarm via det hypogastriske portsted eller portstedet i venstre flanke. Abdomen deflateres helt, før alle trokarer fjernes, og der sættes fascialsuturer på alle trokarsteder for at undgå udvikling af fremtidige trokarbrokhernier. Efter fjernelse af portstedet foretages en masselukning af såret i midterlinjen (Figur 6).

Figur 5: Etablering af kolo-rektal kontinuitet ved hjælp af cirkulær hæfteanordning.

Figur 6: De dybere lag af håndportstedet lukkes.
Bemærk incisionens længde; En pegefinger lang

Postoperativ pleje

En fælles fordel med laparoskopisk kolektomi, HALS er forbundet med nedsat postoperativt narkotikamisbrug . Derfor ordineres intramuskulær analgesi kun i 24-48 timer. Dette overgår senere til oral ikke-steroidal antiinflammatorisk analgesi. Patienten får lov til at drikke vand gennem munden, når han er fuldt restitueret, og der gives gratis oral væske på den første operationsdag. Der gives blød kost på den anden dag, og på den tredje dag genoptages fuld kost igen. Hvis der er indsat et dræn, fjernes det, når indholdet er minimalt, normalt på anden eller tredje dagen, og patienten udskrives på fjerde eller femte postoperative dag, hvis der ikke er opstået komplikationer. Det kosmetiske resultat af proceduren er meget acceptabelt og tilfredsstillende, især for kvindelige patienter (figur 7).

Figur 7: Operative ar efter HAL sigmoid kolektomi efter 3 måneder.

Diskussion

HALS er blevet anvendt til segmentel resektion af colon, anterior resektion, total kolektomi, reversering af Hartmann-procedure og rektale procedurer såsom rektopexi og abdominoperineal resektion. Dens fordele i forhold til laparoskopisk assisteret kolektomi omfatter den nemmere udforskning, dissektion og kolonmobilisering samt bedre kontrol med hæmoragiske ulykker, hvilket reducerer konverteringsraten.

Der er ingen tvivl om, at HALS kolorektal kirurgi er langt overlegen i forhold til åben kolektomi (OC), da den bevarer fordelene ved minimalt invasiv kirurgi. Et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT), der sammenlignede to godt matchede grupper af patienter, der gennemgik elektive resektioner af kræft i højre tyktarm (HALS vs. åben), viste, at HALS tog betydeligt længere tid at udføre, men resulterede i betydeligt mindre blodtab og var forbundet med betydeligt mindre smerte. Desuden kom patienterne i HALS-gruppen hurtigere til hægterne igen og havde en kortere indlæggelsestid. I et andet RCT var HALS forbundet med signifikant kortere hospitalsophold og incisionslængde, hurtigere genoprettelse af gastrointestinal funktion, mindre behov for analgetika og blodtab samt lavere smertescore. Desuden var der ingen signifikante forskelle i operationstid, komplikationer eller tid til fuld genopretning .

Der er offentliggjort flere undersøgelser i litteraturen, der sammenligner HALS med laparoskopisk assisterede kolorektalprocedurer; nogle var RCT’er , og andre var prospektive ikke-randomiserede undersøgelser . HALS-undersøgelsen fandt ingen signifikant forskel mellem de to grupper med hensyn til operationstid, længde af snit, komplikationsrate og længde af hospitalsophold. Der var dog færre konverteringer i HALS-gruppen . Targarona et al. fandt, at operationstiden og det kliniske resultat var ens, men at konverteringsraten var meget højere i den laparoskopiske gruppe . 4 ud af 6 konverteringer i den laparoskopiske gruppe blev dog gennemført med den håndassisterede teknik. Tilsvarende fandt man i undersøgelsen af MITT-gruppen (Minimally Invasive Therapy and Technology) ingen signifikant forskel i komplikationsraten og det kliniske resultat på lang sigt, men konverteringsraten var lavere i HALS-gruppen . Desuden var der ingen åbenlyse forskelle i tid til genopretning af tarmfunktionen, tolerance af diæt, længde af hospitalsopholdet, postoperative smertescorer eller brug af narkotiske midler mellem de to grupper . Tjandra et al. fandt en lignende onkologisk høst med hensyn til tumorrydning og antallet af lymfeknuder, der blev fjernet, mellem de to grupper . Men operationstiden var betydeligt kortere i HALS-gruppen. Desuden var genoprettelsen af tarmfunktionen og flatuspassagen forsinket i HALS-gruppen. Denne undersøgelse har således vist en vis forskel i genopretning til fordel for den laparoskopiske gruppe . En stor retrospektiv undersøgelse på én enkelt institution fra Lahey-klinikken, der sammenlignede håndassisteret sigmoidkolektomi (n = 66) med laparoskopisk sigmoidkolektomi (n = 85), viste ingen signifikant forskel i tarmfunktionens genopretning (2,5 d vs 2,8 dage), hospitalsopholdets længde (5,2 d vs 5,0 dage) eller kortsigtede komplikationer såsom anastomoselækage, ileus og sårinfektion (21 % vs 23 %) mellem de to grupper . Der var dog en signifikant forskel i operationstiden (189 min vs. 203 min) og konverteringsraten (0 % vs. 13 %) til fordel for HALS-gruppen. Incisionslængden var dog signifikant mindre (8,1 cm vs 6,2 cm) i den laparoskopiske gruppe . På baggrund af den gennemgåede litteratur kan følgende konkluderes ved sammenligning af HALS og laparoskopisk kolorektal kirurgi:

– HALS giver lignende minimalt invasive fordele som den laparoskopiske tilgang med en kortere operationstid og lavere konverteringsrate.

– Begge tilgange har sammenlignelige komplikationsrater og opholdslængde, men incisionslængden er større i HALS.

– Der er et øget niveau af inflammatoriske markører med et øget behov for postoperativ narkoseanalgesi og forsinket tarmfunktionsgenopretning efter HALS.

– HALS er dog mere velegnet til overvægtige patienter og ved langvarige operative procedurer som f.eks. total kolektomi.

Forfatteren har anvendt HALS i kolorektalkirurgiske procedurer som en bro til total laparoskopisk kirurgi .Proceduren var let at lære, let at undervise og kan anvendes som et “supplement” til laparoskopisk kirurgi. Forfatteren anvender nu helt laparoskopiske kolorektalprocedurer til alle nybegyndere, og håndassisteret kirurgi anvendes kun, hvis der opstår vanskeligheder, eller for at fremskynde proceduren. Da alle kontroversielle spørgsmål vedrørende håndassisteret kolorektal kirurgi er blevet behandlet , kan HALS-proceduren betragtes som et ekstra armamentarium i hånden på laparoskopiske kirurger, der udfører kolorektal kirurgi.

Slutning

HAL sigmoid kolektomi kombinerer fordelene ved laparoskopisk (minimalt invasiv) såvel som ved konventionel åben kirurgi med genetablering af taktil feedbackfornemmelse, sikker fingerdissektion og hurtig kontrol af blødningsulykker. Da der er behov for et abdominalt sår i slutningen af en fuldstændig laparoskopisk kolektomiprocedure til prøveudtagning, kan denne adgang godt laves og udnyttes tidligt i løbet af proceduren, hvorved dissektionen lettes og operationstiden reduceres. Med denne hybridprocedure er indlæringskurven meget kort, da de fleste af de tekniske problemer – f.eks. håndtering af den lange tyktarm og ligation af flere store kar – som er forbundet med laparoskopisk kolektomi, er overvundet. Håndassisteret laparoskopisk kirurgi anbefales som et supplement til og en “bro” til helt laparoskopiske procedurer.

Interessekonflikter

Forfatteren har ingen interessekonflikter eller økonomiske oplysninger at oplyse. Forfatteren har dog afholdt workshops om håndassisteret laparoskopisk kirurgi, som blev sponsoreret af Ethicon Endosurgery (Johnson and Johnson Middle East).

  1. Cooperman AM, Katz V, Zimmon D, Botero G (1991) Laparoscopic colon resection: A case report. J Laparoendosc. Surg1: 221-24.
  2. Meshikhes AWN (2010) Controversy of hand assisted laparoscopic colorectal surgery. World J Gastroenterol16:5662-8
  3. Targarona EM, Gracia E, Rodriguez M, Cerdan G, Balague C,et al. (2003)Håndassisteret laparoskopisk kirurgi. Arch Surg138:133-141.
  4. Jakimowicz JJ (2000) Will advanced laparoscopic surgery go hand-assisted? SurgEndosc14: 881-882.
  5. Katkhouda N, Lord RV (2000) Once more, with feeling: handoscopy or the rediscovery of the virtues of the surgeosn’s hand. SurgEndosc14:985-986.
  6. Guller U, Jain N, Hervy S, Purves H, Pietrobone R (2003) Laparoskopisk vs. åben kolektomi: sammenligning af resultater baseret på en stor landsdækkende database. Arch Surg138:1179-86.
  7. Chung CC, Ng DC, Tsang WW, Tang WL, Yau KK,et al. (2007) Hand-assisted laparoscopic versus open right colectomy: a randomized controlled trial. Ann Surg246:728-733.
  8. Kang JC, Chung MH, Chao PC, Yeh CC, Hsiao CW,et al. (2004) Hand-assisteret laparoskopisk kolektomi vs. åben kolektomi: en prospektiv randomiseret undersøgelse. SurgEndosc18:577-581.
  9. HALS Study Group (2000) Hand-assisted laparoscopic surgery vs standard laparoscopic surgery for colorectal disease. SurgEndosc14:896-901.
  10. Polle SW, van Berge Henegouwen MI, Slors JF, Cuesta MA, Gouma DJ (2008) Total laparoskopisk genoprettende proktokolektomi: Er der fordele sammenlignet med den åbne og håndassisterede tilgang? Dis Colon Rectum51:541-548.
  11. Marcello PW, Fleshman JW, Milsom JW, Read TE, Arnell TD,et al. (2008) Hand-assisteret laparoskopisk vs. laparoskopisk kolorektal kirurgi: et multicenter, prospektivt, randomiseret forsøg. Dis Colon Rectum51:818-826.
  12. Targarona EM, Gracia E, Garriga J, Marti´nez-Bru C, Cortes M,et al.(2002) Prospektivt, randomiseret forsøg, der sammenligner konventionel laparoskopisk kolektomi med håndassisteret laparoskopisk kolektomi: anvendelighed, øjeblikkeligt klinisk resultat, inflammatorisk respons og omkostninger. SurgEndosc16: 234-239.
  13. Tjandra JJ, Chan MK, Yeh CH (2008) Laparoscopic- vs. hand-assisted ultralow anterior resection: a prospective study. Dis Colon Rectum51:26-31.
  14. Hassan I, You YN, Cima RR, Larson DW, Dozois EJ,et al. (2008) Håndassisteret versus laparoskopisk-assisteret kolorektal kirurgi: Praksismønstre og kliniske resultater i en minimalt invasiv kolorektal praksis. SurgEndosc. 22:739-743.
  15. Meshikhes AWN, El Tair M, Al Ghazal T (2011)Håndassisteret laparoskopisk kolorektal kirurgi: første erfaring fra en enkelt kirurg.Saudi J Gastroenterol17:16-9.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.