Klinisk præsentation og behandling af bledermatitis: del II

REVIEW ARTIKEL

Klinisk præsentation og behandling af ble-dermatitis – del II

Juliana Dumet FernandesI; Maria Cecília Rivitti MachadoII; Zilda Najjar Prado de OliveiraIII

ICollaborating Physician, Department of Dermatology, Hospital das Clinicas, Medical School, Universidade de Sao Paulo (USP) – Sao Paulo (SP), Brasilien
IISupervisor Physician, Department of Dermatology, Hospital das Clinicas, Medical School, Universidade de Sao Paulo (USP) – Sao Paulo (SP), Brasilien
IIIPhysician, Director of Department of Dermatology, Hospital das Clinicas, Medical School, Universidade de Sao Paulo (USP) – Sao Paulo (SP), Brazil

Mailing Address

ABSTRACT

Diapers irritant kontakt dermatitis er den mest udbredte ble dermatitis og sandsynligvis den mest almindelige årsag til kutane sygdomme hos spædbørn. Brug af bleer forårsager overhydrering og forøgelse af den lokale temperatur og fugtighed. Som følge heraf bliver huden modtagelig over for friktion fra bevægelse under bleen. Okklusion, maceration og muligvis Candida og bakterier kan alle spille en rolle. Olier, sæbe og pudder kan virke irriterende og forværre udbruddet. Det bedste at gøre er at forebygge. Behandlingen er enkel og afhænger af dermatisttype og sværhedsgrad.Nøgleord : HTLV-I-infektioner; HTLV-I-infektioner/komplikationer; Human T-lymphotropisk virus 1; Lymfom, T-celle, kutant; Paraparese, tropisk spastisk; Hud; Hudmanifestationer

Nøgleord:Candida albicans; Bleudslæt; Bleudslæt/behandling

INTRODUÇÃO

Som allerede er nærmet ved del I, tidligere offentliggjort, er dermatitis i bleområdet et begreb, der omfatter en række inflammatoriske dermatoser, der påvirker den region af kroppen, der er dækket af bleen: perineum, balder, underlivet og lår. De årsager, der er involveret i bledermatitis, er direkte brug af bleen, såsom primær irritativ bledermatitis (som for nogle forfattere er synonymt med bledermatitis) og allergisk kontaktdermatitis over for bleens plastmateriale (meget sjældent); dermatitis, der forværres af brug af bleen (såsom psoriasis, atopisk dermatitis, seborrheisk dermatitis, miliaris, candidose, allergisk kontaktdermatitis); og dem, der findes i området, men som ikke er relateret til brug af ble (enteropatisk akrodermatitis, Langerhans-cellehistiocytose, pædiatrisk gluteal granulom, perianal streptokokdermatitis, bulloøs impetigo, fnat, medfødt syfilis, AIDS). Således bør dermatitis i bleområdet ikke kun fortolkes som en specifik diagnostisk enhed, men snarere som en lokaliseringsdiagnose, der omfatter en gruppe af dermatoser og skyldes samspillet mellem flere faktorer.

Primær irritativ bledermatitis er den mest udbredte 1. Det er en kontaktdermatitis forårsaget af primær irritation på bleområdet. Stigningen i temperatur og lokal luftfugtighed forårsager maceration af huden, hvilket gør den mere modtagelig for irritation forårsaget af langvarig kontakt med urin og afføring. Brugen af irriterende pudder, olier, sæbe og salver forværrer den kliniske præsentation. Desuden er det hyppigt, at der opstår sekundær infektion forårsaget af Candida albicans eller bakterier som Bacillos faecallis, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus og Streptococcus.

Det er kendt, at modtagelighed hos atopiske børn med seborrheisk dermatitis er meget højere, og samtidig forekomst af andre entiteter kan vanskeliggøre differentialdiagnosen 2, 3, 4, 5. Desuden er de involverede genetiske faktorer endnu ikke blevet fuldt ud forstået.

Der er ingen præference for køn, race eller socialt niveau 6. Personer fra andre aldersklasser kan også udvikle sygdommen i særlige situationer, der er forbundet med urin- og afføringsinkontinens 7. Den kliniske præsentation er ens og omfatter de samme komplikationer og den samme behandlingstilgang.

I de seneste år er der sket et fald i hyppigheden og sværhedsgraden af bledermatitis, især på grund af bedre kvalitet af det materiale, der anvendes til fremstilling af dem, hvilket har bidraget væsentligt til fremskridt inden for hygiejnepleje.

KLINISK PRÆSENTATION, DIAGNOSE OG KOMPLEMENTÆRE TESTER

1. Primær irritativ bledermatitis

Den er karakteriseret ved konfluente og strålende erythematøse læsioner, der varierer i intensitet med tiden. Den kan manifestere sig ved erythematøse papler associeret med ødem og mild desquamation. Den rammer normalt de områder, hvor der er størst kontakt med bleen, og den er karakteristisk kendt som “dermatitis i W”. Foldninger er normalt skånet, og de mest angrebne områder er de konvekse overflader på balder, lår, den nederste del af maven, skamregionen, de store skamlæber og pungen (figur 1). Candidose betragtes som den vigtigste komplikation til dermatitis, og hvis de forekommer samtidig, bliver erythemen værre, og der er satellitpapuløse-pustuløse læsioner 8. Når erythemet begynder at blive bedre, bliver huden skrumpet og har udseende som en papyrus. Hos børn under fire måneder er den første manifestation et mildt perianalt erythem.

Intensiteten af hudpåvirkningen af bledermatitis varierer fra mild til svær. pH-affektion af huden kan udløse udvikling af opportunistiske infektioner af bakteriel, svampe- og viral karakter. I mere alvorlige tilfælde kan udbruddet påvirke områder, der ikke er dækket af bleen. Hvis der ikke er nogen behandling, eller hvis det bliver inficeret, kan det udvikle sig til maceration og ekssudation, der danner papler, vesikler eller blærer, erosion eller hudulceration, infektion af penis, vulva eller urinveje. Desuden kan der forekomme synechia eller arvæv på kønsorganerne. Hvis den er associeret med diarrésyndrom, har præsentationen hurtig progression og er mere alvorlig 9.

Der findes to mindre hyppige undertyper af primær irritativ bløredesmatitis. Den ene af dem, kendt som Jacquet-dermatitis, Jacquet-pseudosyfilis eller syfiloid papuloerosiv erytem, er en ualmindelig og alvorlig form for bledermatitis, der udvikles ved persistens og intensitet af forårsagende insult, forbundet med forværrende faktorer (topiske irriterende stoffer, svampe) og/eller uhensigtsmæssig behandling 1, 10, 1. Den er karakteriseret ved faste og fremtrædende papler, af mørkerød eller violaceusfarvet, der optræder før det vesikulære-erosive-ulcerative stadie. Ulcerationerne er ovale eller runde, overfladiske og har et kraterformet udseende (figur 2). Hvis påvirker primært balderne, de øvre lår og undertiden kalvene 12, 10. Ved tilbageskridt kan denne type dermatitis forårsage atrofi og hyperpigmentering. Den rammer normalt børn over seks måneders alderen. Jacquet-varianten er dog allerede blevet beskrevet hos voksne også 13. Hos drenge kan sårene påvirke glans og urinvejskanal, hvilket fører til ubehag og dysuri 14. En anden undertype, også kendt som “tidevandsdermatitis”, er karakteriseret ved erytem i bånd, der kun er begrænset til blemarginerne i mave- og lårområdet. Denne type dermatitis skyldes konstant friktion med blekanten, som forværres af på hinanden følgende cyklusser med fugtighed og tørhed

Diagnosen af primær irritativ bledermatitis er klinisk og bør foretages ved direkte mykologisk analyse for at bestemme kontaminering med Candida, når erythemet er intensiveret og viser satellitpustler, eller når der er langsom afvikling af sygdommen.

2. Andre årsager til bledermatitis

2.1-Kandidose

Proliferation af C. albicans er begunstiget af det fugtige og varme miljø, som bleen frembringer. Den kan trænge ind i stratum corneum, aktivere den alternative komplementvej og fremkalde en inflammatorisk proces 4. Candidose i bleområdet er stadig mere almindelig hos børn. Det skyldes sandsynligvis hyppig brug af bredspektret oral antibiotika med efterfølgende diarré. Klinisk viser den sig ved erythematøse plaques, der kan strække sig til kønsorganerne, i forbindelse med perifer desquamation og erythematøse satellitpustler. Der kan også forekomme små rosenrøde papler, der er dækket af skæl, som i nogle områder er sammenvoksende (figur 3). De forreste perineale og perianale regioner og folderne er normalt involveret, hvilket hjælper os med at skelne candidose fra primær irritativ bledermatitis (PIDD). Ved kroniske eller hyppigt tilbagevendende præsentationer er det vigtigt at undersøge infektion af fordøjelseskanalen med Candida (tjek mundhulen), vaginitis med Candida eller mastitis hos moderen. Diagnosen er klinisk og laboratoriemæssig ved hjælp af direkte mykologisk analyse af læsionen, der viser pseudohyphaer (indsamlet fra periferien af erytem, papel eller perifere pustler) (skema 1).

2.2- Allergisk kontaktdermatitis

Den ægte allergiske blekontaktdermatitis kan være kompliceret af en anden type præeksisterende dermatitis eller stå alene. Den er karakteriseret ved mild erytem og desquamation, og undertiden er der vesikler og papler. Den er ualmindelig hos børn under to år. Denne tilstand bør mistænkes, når der ikke er passende respons på behandlingsmuligheder. Selv om det ikke er almindeligt, kan det forekomme efter kontakt med nogle specifikke allergener som parabener, lanolin, kviksølvforbindelser og neomycin eller stoffer, der findes i bleer til bortskaffelse (som f.eks. latex), rengøringsmidler eller tilberedning af topiske applikationer. Diagnosen er klinisk og kan bekræftes ved kontakttest (skema 1).

2.3. Atopisk dermatitis

Selv om der er større modtagelighed hos atopiske personer over for irriterende stoffer, har atopisk dermatitis i de fleste tilfælde normalt tendens til at skåne bleområdet. Når den når det, manifesterer den sig som PIDD. Den har imidlertid en tendens til at være kronisk og relativt resistent over for behandling. Der kan forekomme ekssudat og skorper som følge af Staphylococcus aureus-infektion. Der kan forekomme excoriation og væskeudvikling på grund af kronisk pruritus. Det skal dog påpeges, at indirekte tegn på pruritus, som f.eks. excoriation, ikke viser sig før toårsalderen. Diagnosen er klinisk baseret (skema 1).

2.4. Seborrheisk dermatitis

Det er en kronisk inflammatorisk sygdom, der hyppigt rammer bleområdet. Den indtræder normalt mellem 3 og 12 leveuger, og den optræder sjældent efter 6 måneders alderen. Klinisk er der erythematøse plaques med fedtede skæl på intertriginøse læsioner. Selv om den fortrinsvis rammer folderne, har den ikke nogen satellitlæsioner, hvilket adskiller den fra candidose. Diagnosen er klinisk, og der sker normalt en spontan opløsning mellem tre og seks måneders alderen (skema 1).

2.5. Psoriasis

Det er en sjælden sygdom hos børn, men når den begynder i det første leveår, starter den normalt ved bleområdet. Denne kendsgerning skyldes sandsynligvis Koebner-fænomenet, dvs. reproduktion af læsionen i et traumatiseret område, sekundært til brug af bleen. I de fleste tilfælde er den imidlertid ikke begrænset til bleområdet, men strækker sig karakteristisk nok også til peri- og navleområdet. Klinisk viser det sig ved velafgrænsede læsioner, f.eks. tykke og glimmerholdige skæl. Diagnosen er klinisk. Man bør også undersøge de typiske læsioner af psoriasis på andre sædvanlige steder for sygdommen, som f.eks. albuer, knæ, ansigt og hovedbund (skema 1).

2.6. Enteropatisk acrodermatitis

Det er en sjælden sygdom, autosomal recessiv, der genereres af serumzinkmangel. Den starter normalt hos spædbørn, når amning erstattes af almindelig komælk, eller når barnet er blevet fodret med almindelig mælk siden fødslen. Den mistænkes, når der er vedvarende dermatitis og atypisk præsentation på bleområdet. Den klassiske triade er akral og periorifice dermatitis, alopeci og diarré.

Akral dermatitis starter langsomt med erytematøse-desquamative plaques, velafgrænsede og eksematøse præsentationer i ansigtet, hovedbunden og de anogenitale områder, der også påvirker inguinalfolder, periokulær region, perinasal, perioral og distale ekstremiteter. Læsionerne udvikler sig og udvikler blæreformede, blæretunge plakater med multiple erosioner og pustler. Hvis forløbet er kronisk, kan der forekomme liquenificering eller psoriasiforme plaques. Diagnosen stilles ved at påvise et lavt niveau af plasma- eller serumzink. Nedsat dosering af alkalisk fosfatase er med til at stille diagnosen, da dette metalloenzym er zinkafhængigt (skema 1).

2.7. Medfødt syfilis

Lesioner ved medfødt syfilis kan være til stede siden fødslen eller inden for de første måneder af livet. Den kan manifestere sig i den anogenitale region som maculaer, papler, blærer, fugtige læsioner, der ligner vorter (flade kondylomer), i forbindelse med erosioner. Der kan også være udbrud som f.eks. syfilis sekundært til erytem, papler og skæl. I mange tilfælde er der læsioner på palmar- og plantaregionerne. På grund af den stigende forekomst af syfilis bør dens medfødte form medtages i differentialdiagnosen af bledermatitis. Diagnosen stilles klinisk og laboratorielt ved hjælp af serologiske test (VDRL/TPHA eller FTAAbs), analyse af cerebrospinalvæske og radiografiske undersøgelser (skema 1).

2.8. Langerhanscellehistiocytose (Letterer-Siwe-sygdom)

Langerhanscellehistiocytose er en sjælden og endog dødelig sygdom, der kan ramme blæreområdet. Normalt indtræder den i de første leveår, men den kan også udvikle sig hos børn over tre år. Den bør overvejes ved tilstedeværelse af dermatitis, der i første omgang ligner svært behandelig seborrheisk dermatitis. Den præsenteres klinisk ved erytematøse-brunlige eller purpuriske papler ud over lejlighedsvise hæmoragiske eller ulcererede læsioner. For at diagnosticere den er det nødvendigt at få foretaget en hudbiopsi, der omfatter histopatologi og immunhistokemisk undersøgelse (skema 1).

2.9. Pædiatrisk gluteal granulom

Det er en sjælden nodulær dermatose af ukendt ætiologi, selv om den kan være til stede efter topisk behandling med kraftige kortikosteroider. Det kan også repræsentere et lokaliseret kutan respons på en langvarig inflammatorisk proces, der kan forekomme i et område med præeksisterende primær irritativ dermatitis eller endda efter dens afvikling. Der er ingen beviser for en sammenhæng mellem sværhedsgraden af bledermatitis og forekomsten af udbruddet. Man mener, at Candida albicans er involveret i sygdommens patogenese. Den er klinisk karakteriseret ved en eller to ovale knuder, erythematøse purpurrøde knuder på de konvekse overflader af huden, med undtagelse af bøjningerne. Diagnosen er klinisk eller histopatologisk. Der kan være spontan opløsning af nogle læsioner (skema 1).

2.10. Seksuelt misbrug

Det mistænkes i tilfælde af kondyloma acuminatum eller fladt kondylom hos børn i alle aldre. På grund af de juridiske konsekvenser bør diagnosen stilles med omhu.

2.11. Bullous impetigo

Det fugtige og varme miljø i bleområdet er en prædisponerende faktor for denne Staphylococcus-infektion, der er meget hyppig hos nyfødte. Den er forårsaget af type II Staphylococcus aureus, der producerer det epidermolytiske toksin, der er ansvarlig for at adskille de øverste lag af epidermis. Den viser sig som en erytematøs makulatur, der omdannes til en blære-papel eller en purulent blære, slap, som er let at bryde og danne erosioner. Generelt er diagnosen klinisk baseret. I nogle særlige tilfælde kan bakterioskopisk analyse og kulturer anvendes til at identificere det forårsagende agens (skema 1).

PREVENTION OG PLEJE

Hos spædbørn med primær irritativ bledermatitis er forebyggelse det vigtigste element. Fjernelse af okklusion er stadig den bedste måde at forebygge og behandle det på. Til det formål anbefales det at have et sæt foranstaltninger, hvis hovedformål er at holde området konstant tørt. Det er således nødvendigt at undgå irritation og maceration, begrænse blandingen og spredningen af urin og afføring, reducere deres kontakt med huden, hvilket hjælper os med at bevare hudens barrierefunktion, og om muligt opretholde en sur pH-værdi på 14-16. Ved at gøre dette kan vi eliminere eller minimere alle faktorer, der er impliceret i sygdommens etiopatogenese. Der er fem nøgleaspekter i forebyggelsen af bledermatitis som følger:

Frekvens af bleskift

Urinbleer bør skiftes hyppigt, så absorptionskapaciteten ikke overskrides, så man undgår, at urinen kommer i kontakt med huden. Bleer med afføring skal straks skiftes. Hos nyfødte bør skiftet ske hver time, mens det hos ældre børn kan have et interval på 3-4 timer 6.

Bleens absorptionsevne

På nuværende tidspunkt indeholder de mest solgte bleer superabsorberende akrylgelmateriale, der er effektivt til at holde bleområdet tørt og i et surt medie. Nogle moderne bleer indeholder stoffer, der er i stand til at optage væsken i op til 80 gange dens molekylvægt, som f.eks. natriumpolyakrylat, der omdannes til gel 15-17. På trods af disse specifikationer har bortskaffelsesbleer en okklusiv virkning, der er større end stofbleer, og som ikke eliminerer kontakten hud/afføring 13. Af denne grund bør vi fraråde forældre at opretholde den samme ble i lange perioder.

Bortskaffelsesbleer versus stofbleer

Superabsorberende engangsbleer er dem, der har den største kapacitet til at holde bleområdet altid tørt 17. Tidligere undersøgelser har sammenlignet superabsorberende bortskaffelsesbleer med almindelige stofbleer og har vist, at de førstnævnte gav betydeligt mindre erytem 18-21 og mindre dermatitis. Der er aldrig beskrevet nogen allergiske reaktioner på absorberende blemateriale 17, 22. På trods af de avancerede teknikker til fremstilling af bortskaffelsesbleer er der nogle forfattere, der foretrækker stofbleer, fordi de forårsager mindre okklusion 23. For at reducere den lokale temperatur bør bleer være mindre og mere anatomiske 21.

Infektionskontrol

C. albicans kontaminerer ofte bleområdet, hvilket er den vigtigste komplikation ved sygdommen. Infektion med gær bør også overvejes, undersøges og behandles i tilfælde af dermatitis, der varer mere end 3 dage 24-26.

Daglig hygiejne og præparater, der bør undgås

Hygiejne af bleområdet hud bør være lavet med lunkent vand og vatpinde, uden sæbe, hvilket er nok til daglig hygiejne af urin. Der er således ikke behov for at bruge sæbe, hver gang barnet tisser, hvilket sker mange gange i løbet af dagen, fordi det kan føre til kontaktdermatitis med sæben. Til afføring anbefales milde sæber. Brugen af babytørklæder kan kun være nyttig, når barnet ikke er hjemme. Vi bør altid huske på, at de har sæbe i deres indhold, og kontinuerlig kontakt med huden kan skade hudbarrieren og forårsage kontakteksem. Ideelt set bør området skylles efter brug af vådservietter. 27-30

Routinemæssig brug af aktuelle præparater til forebyggelse af ble-dermatitis er ikke nødvendig hos børn med normal hud 30. Tilsætningsstoffer i disse præparater kan forårsage kontaktfølsomhed, irritation og/eller perkutan toksicitet.

For at undgå overdreven fugtighed i bleområdet, minimere transepidermalt vandtab og reducere hudens permeabilitet kan der anvendes barrierecremer eller tykkere og klæbende pastaer fremstillet af zinkoxid, titandioxid og stivelse eller cremer med dexpanthenol. Disse produkter kan bidrage til at forhindre, at afføring kommer i kontakt med den allerede beskadigede hud, fordi de klæber til epidermis. De fjernes ikke let med vand og kræver brug af olier, så de bør ikke anvendes ved hvert bleskift for at undgå hudirritation. Man kan undlade at bruge dem, hvis hygiejnepleje og bleskift foretages hyppigt. Det vides ikke, om de tilsætningsstoffer, der findes i nogle af disse barrierecremer (f.eks. vitaminer), forbedrer deres kvalitet. Desuden kan visse tilsætningsstoffer, konserveringsmidler og aromastoffer, der findes i beskyttelsescremer, have en okklusiv virkning, hvilket kan føre til bledermatitis.

Visse præparater bør undgås. Det drejer sig om: borsyrepræparater på grund af risiko for toksicitet og diarré og erythrodermi; hjemmeopskrifter, med æggehvide og mælk, på grund af højt allergifremkaldende potentiale; produkter med anilinfarvestof, der kan føre til forgiftning og metahæmoglobinæmi; desinfektions- og blødgøringsmidler, især dem, der indeholder hexachlorphen eller pentachlorphen på grund af risiko for henholdsvis vacuole encephalopati og takykardi med metabolisk acidose.

BEHANDLING

Medicinsk behandling af primær irritativ bledermatitis består af enkle foranstaltninger, der anvendes alt efter sværhedsgrad og type af dermatitis (skema 2). 27-30 Det vigtigste element ved mild dermatitis er at øge hyppigheden af bleskift og at anvende superabsorberende bleer (ikke alle mærker er det). Vi bør undgå stofbleer, der tillader kontakt mellem urin og afføring og huden, og som kræver særlige foranstaltninger til at fjerne mikroorganismer (vask med sæbe og kogning). Til rengøring af bleområdet anbefales det først at bruge en vatrondel gennemblødt i olie (mineralsk eller vegetabilsk) for at fjerne zinkoxid og rester af afføring, der klæber til huden, hvorefter vi kan fortsætte med at vaske med sæbe, der ikke er aggressiv. Vi bør bruge rindende vand for at give en bedre fjernelse af resterne. En anden mulighed er brug af kolde kompresser med Burow 1:30 opløsning tre gange dagligt, som giver beroligende, antiseptisk og udtørrende effekt 13.

Hvis erytem fortsætter, kan vi tilknytte lavtvirkende topisk kortikoid, såsom hydrocortison på 1 % op til to gange dagligt i 2 til 7 dage for at undgå betændelse. Fluoreret højpotent kortikoid er kontraindiceret på grund af den iboende risiko for atrofi og strias, ud over den okklusive effekt af bleen, der maksimerer den. Vi bør være på vagt for systemiske bivirkninger af dette stof, såsom Cushings syndrom og intrakraniel hypertension, der er blevet rapporteret selv med lav effektvirkninger, fordi ud over okklusion er områdets kropsoverflade betydelig 24. Hvis dermatitis ikke forbedres, idet der opretholdes markant erytem og pustler, er den vigtigste mistanke infektion med Candida. I dette tilfælde kan vi tilføje creme med antisvampvirkning, såsom ketoconazol, nystatin på 100.000U/g eller miconazolnitrat 1% topisk, to gange om dagen i 7 til 15 dage, som er effektive og sikre 24, 13. Kortikoid kan anvendes skiftevis med svampedræbende middel, der påføres før barrierecremen. Selv om der ikke er nogen evidens, har mange alvorlige og langvarige tilfælde gavn af oral nystatin, 4 gange om dagen i 14 dage. Fluconazol kan være indiceret i en dosis tilpasset alderen, selv om brugen heraf er undtagelsesvis, efter forfatternes erfaring.

I langvarig dermatitis kan vi også bruge tjære i cremer. I nogle lande er det dog kontraindiceret på grund af risikoen for carcinogenese.

Bakterielle infektioner er meget sjældne med bortskaffelsesbleer, anderledes end med almindelige stofbleer, og kan behandles med topisk neomycin, gentamycin eller mupirocin på 2 %. Sidstnævnte bør dog ikke anvendes på mere end 20 % af kropsoverfladen på grund af risikoen for nefrotoksicitet. Orale antibiotika kan forværre billedet, fordi de påvirker tarmfloraen 13.

Hvis der på trods af korrekt behandling sker en forværring af tidligere dermatitis, bør man altid undersøge de allerede nævnte differentialdiagnoser, såsom atopisk dermatitis, seborrheisk dermatitis, psoriasis i bleområdet og kontaktdermatitis. Opfølgningen af børn med bledermatitis bør være regelmæssig, ud over at kræve særlig opmærksomhed i perioder med diarré eller systemisk antibiotikaforbrug.

1. Janssen M, Cerqueira AMM, Oliveira JC, Azulay RD. Dermatite das fraldas. An Bras Dermatol. 1993;68:85-6

2. Jacquet L. Traitae des maladies de lenfance. In: Grancher J, Comby J, Comby J, Marfan AB, eds. Paris: Masson&Co; 1897. s.714

3. Jordan WE, Lawson KD, Lawson KD, Berg RW, Franxman JJ, Marrer AM. Ble dermatitis: hyppighed og alvorlighed blandt en generel spædbarnspopulation. Pediatr Dermatol. 1986;3:198-207

4. Leyden JJ. Diaper dermatitis. Dermatol Clin. 1986;4:23-8

5. Nelson WE. Tratado de Pediatria. 11 ed. Rio de Janeiro: Ed. Interamericana; 1983. vol. 2. p. 1781

6. Wolf R, Wolf D, Tuzun B, Tuzun Y. Diaper dermatitis. Clin Dermatol. 2000;18;18:657-60

7. Zimmerer R, Lawson KD, Calvert CJ. Virkningerne af brug af bleer på huden. Pediatr Dermatol. 1986;3:95-101.

8. Concannon P, Gisoldi E, Phillips S, Grossman R. Diaper dermatitis: a therapeutic dilemma. Resultater af et dobbeltblindet placebokontrolleret forsøg med miconazolnitrat 0,25%. Pediatr Dermatol. 2001;18:149-55

9. Cohen BA. Dermatologia neonatal. Dermatologia pediátri ca. São Paulo: Editora Manole; 2000. s.28-9

10. Rodriguez-Poblador J, Gonzalez-Castro U, Herranz- Martinez S, Luelmo-Aguilar J. Jacquet erosive diaper dermatitis efter operation for Hirschsprung sygdom. Pediatr Dermatol. 1998;15:46-7.

11. Thiboutot DM, Beckford A, Mart CR, Sexton M, Maloney ME. Cytomegalovirus bledermatitis. Arch Dermatol. 1991;127:396-8

12. Atherton DJ. Det nyfødte barn. In: Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG. Textbook of dermatology. London: Blackwell Science; 1998. s.468-72

13. Virgili A, Corazza M, Califano A. Diaper dermatitis hos en voksen. Et tilfælde af erythema papuloerosive af Sevestre og Jacquet. J Reprod Med. 1998;43:949-51

14. Juez JL, Gimier LP. Ciencia cosmética bases fisiológicas y critérios prácticos. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos; 1995.212.

15. Eichenfield LF, Hardaway CA. Neonatal dermatologi. Curr Opin Pediatr. 1999; 11:471-4

16. Rocha N, Horta M, Selores M. Terapêutica tópica em der matologia pediátrica. Nascer Crescer. 2004;13:215-25

17. Orange AP. Håndtering af servietdermatitis. In: Harper J, Orange A, Prose N, eds. Textbook of Pediatric Dermatology. Oxford: Blackwell Sciences; 2000. s.153

18. Campbell RI, Seymour JL, Stone LC, Milligan MC. Kliniske undersøgelser med engangsbleer, der indeholder absorberende geleringsmaterialer: evaluering af virkningerne på spædbørns hudkon dition. J Am Acad Dermatol. 1987;17:978-87

19. Seymour JL, Keswick BJ, Hanifin JM, Jordan WP, Milligan MC. Kliniske virkninger af bleetyper på huden hos normale spædbørn og spædbørn med atopisk dermatitis. J Am Acad Dermatol. 1987;17:988-97

20. Wilson PA, Dallas MJ. Blepræstation: vedligeholdelse af sund hud. Pediatr Dermatol. 1990;7:179-84

21. Orange AP, de Waard-Van der Spek FB. Sammenligning af stof- og superabsorvent papirbleer med henblik på forebyggelse af bledermatitis. Eur J Pediatr Dermatol. 1991;1:225-32.

22. Runeman B. Hudinteraktion med absorberende hygiejneprodukter. Clin Dermatol. 2008;26:45-51

23. Wong DL, Brantly D, Clutter LB, De Simone D, Lammert D, Nix K. Valg af bleprodukter: en kritisk gennemgang af spørgsmålene. Pediatr Nursurs. 1992;18:41-54.

24. Casamitjana M, López Martínez R, Ruiz Maldonado R, Sánchez Nieto D, García E. Bakteriologisk og mykologisk undersøgelse af bløreddermatitis. Rev Latamer Microbiol. 1982;24:211-4

25. Caputo RV. Svampeinfektioner hos børn. Dermatol Clin. 1986;4:137-49

26. Dixon PN, Warin RP, Warin RP, English MP. Candida albicans-infektionens rolle i servietudslæt. Br Med J. 1969;5:23-7

27. Scheinfeld N. Diaper dermatitis: a review and brief survey f eruptions of the diaper area. Am J Clin Dermatol. 2005;6:273-81

28. Prasad HR, Srivastava P, Verma KK. Ble dermatitis – en oversigt. Indian J Pediatr. 2003;70:635-7

29. Henry F, Thirion L, Piérard-Franchimont C, Letawe C, Piérard GE. Hvordan jeg behandler … ble dermatitis. Rev Med Liege. 2006;61:212-6.

30. Adam R. Hudpleje af bleområdet. Pediatr Dermatol. 2008;25:427-33