Kan ikke få nogen tilfredsstillelse: Post-cataract Surgery Dysphotopsias
On december 25, 2021 by adminDer er i dag en yderst vellykket kataraktoperation, som forbedrer patienternes syn og livskvalitet. Alligevel er en lille procentdel af patienterne utilfredse efter indgrebet, selv om det resulterer i 20/20 synskarphed. En undersøgelse viste, at den primære årsag til utilfredshed efter operationen i en normal pseudophakisk population var dysphotopsi – stort set ukendt for to årtier siden.1
Dysphotopsi er stadig kun vagt kendt af de fleste optometrister; men da deres forekomst er stigende, er det vigtigt for os at kunne håndtere dysphotopsitilfælde effektivt sammen med kirurgerne, når indgreb er nødvendigt.
Tegnet dysphotopsi anvendes til at beskrive en række visuelle symptomer, der skyldes, at lyset reflekteres fra den intraokulære linse (IOL) på nethinden.2 Dysphotopsier inddeles generelt i to kategorier: positive og negative. Positive visuelle ændringer indebærer symptomer på lyse artefakter, mens negative dysphotopsier opfattes som skygger eller mørke områder i synsfeltet.3 Patienterne kan rapportere blænding, stjerneskud, haloer eller skygger, når de beskriver deres visuelle symptomer.
Indførelsen af det intraokulære akryllinse-materiale bidrog til at reducere antallet af posterior kapselopacificering efter kataraktoperation betydeligt.
Det er vanskeligt at vurdere prævalensen af dysphotopsi. Undersøgelser rapporterer et interval fra så lavt som 1,5 % til så højt som 67 % for positive dysphotopsier, idet de fleste data viser mere moderate tal på 12 % til 35 %).4-6 Negative dysphotopsier er mindre udbredte og menes kun at forekomme hos 0,5 % til 2,4 % af patienterne.5,7 I langt de fleste tilfælde aftager symptomerne flere uger efter operationen som følge af neuroadaptationsprocessen. Neuroadaptation kan opstå som reaktion på en uønsket monokulær eller binokulær synsforstyrrelse.8 Hjernens indbyggede neurale plasticitet hjælper den visuelle cortex med at negere effekten af et uønsket mønster.8,9 Dette kan forklare, hvorfor der kun observeres langsigtede signifikante virkninger hos en lille procentdel af den pseudophakiske population.
IOL-udvikling
For at forstå stigningen i forekomsten af positive dysphotopsier er det vigtigt at se på udviklingen af IOL’er. Det første almindeligt accepterede intraokulære linsemateriale var polymethylmethacrylat (PMMA), hvilket normalt faldt sammen med et linsedesign med afrundede kanter. Fordelene ved PMMA-materialet var bl.a. lave omkostninger og holdbarhed inde i øjet.10 PMMA-linser forårsager få eller ingen dysphotopsier, hvilket understøttes af det faktum, at dysphotopsier var stort set ukendte, da PMMA var det foretrukne IOL-materiale.2 Disse linser anvendes sjældent i dag på grund af materialets manglende evne til at folde sig, hvilket kræver et stort snit under operationen og en høj grad af posterior kapselopacificering (PCO) på grund af kantdesignet.11
Da større snit øger risikoen for infektion og iris-komplikationer, og da forskerne fandt, at det afrundede kantdesign er en fremtrædende risikofaktor for PCO, blev fleksible akryl- og silikonematerialer med lodrette, skarpt kantede designs indført med stor succes. Da stigende dokumentation tyder på, at IOL’er med skarpe kanter resulterer i lavere forekomst af PCO end IOL’er med runde kanter, anvendes linsedesigns med skarpe kanter nu hyppigere end designs med runde kanter.12
Akryllinse-materiale redefinerede kataraktkirurgi med sin evne til at folde og passe gennem små incisioner, samtidig med at det i høj grad reducerer PCO-raten.13,14 På grund af disse fordele er akryl-IOL’er i dag de mest almindeligt implanterede linser i USA. Linsematerialer af akryl har imidlertid skabt en efterfølgende tendens til øget forekomst af dysphotopsier.2
Positive dysphotopsier
I flere undersøgelser blev IOL-materialets rolle i dannelsen af positive dysphotopsier evalueret. Forskerne spekulerer i, at positive dysphotopsier skyldes, at der projiceres vildfarent lys på nethinden, hvilket forværres, hvis dette vildfarende lys er koncentreret i et bestemt område. I en undersøgelse blev der set på det lys, der reflekteres fra IOL’ers overflader, og det blev konstateret, at når det oprindelige lys rammer nethinden og spredes ud af øjet, bliver noget af det reflekteret fra IOL’ens bageste overflade tilbage på nethinden.15 Forskerne fandt, at materialer med højere brydningsindeks bidrager til at koncentrere en større mængde lys på et mindre område af nethinden, hvilket resulterer i symptomer. Linser af akryl har typisk et højere brydningsindeks end linser af PMMA eller silikone, hvilket yderligere understøtter forskernes resultater.
En anden undersøgelse hævder, at den øgede overfladerefleksivitet af akryllinser forårsager flere symptomer sammenlignet med silikone- eller PMMA-linser.16 Forskerne underbyggede deres påstand ved at udskifte akryl-IOL’er hos otte symptomatiske patienter med silikone- eller PMMA-IOL’er, hvilket mindskede symptomerne på dysphotopsi. Andre caserapporter har lignende resultater, men der er ikke foretaget nogen undersøgelser i stor skala.4,16
Ud over linsematerialet er IOL-kantdesignet også blevet inddraget i udviklingen af positive dysphotopsier.17 Dysphotopsier var en sjælden forekomst, når der blev anvendt rundkantsdesigns, men et industrielt skift til skarpe kanter resulterede i højere forekomst af dysphotopsier. Ved hjælp af computeranalyse fandt forskerne ud af, at både IOL’er med skarpe og runde kanter frembringer strejflys, men kun det skarpe design koncentrerede strålerne af strejflys i en bue på nethinden, hvilket forårsagede symptomer.18 Design med runde kanter spredte lyset mere jævnt over hele nethinden, hvilket minimerede effekten.
Negativ dysphotopsi
Negativ dysphotopsi er en langt mindre undersøgt og forstået visuel komplikation end positiv dysphotopsi. Patienterne klager normalt over en mørk skygge i det temporale synsfelt. Den manifesterer sig typisk efter IOL-implantation i bagkammeret i posen.19 Talrige teorier forsøger at identificere en årsag til negativ dysphotopsi; mistænkte omfatter IOL-parametre og -optik, corneale incisionsarrer, inddragelse af den forreste kapsulotomikant og IOL’s afstand til iris.7,16,17,20
IOL i posen med mild PCO. Nogle kirurger forbedrede visse patienters negative dysphotopsi ved at erstatte en in-the-bag IOL med en sulcus-fikseret IOL. Negative dysphotopsi-symptomer blev aldrig elimineret blot ved at placere en anden IOL i kapselposen i stedet for den oprindelige.
En af de mest lovende undersøgelser anvendte computersoftware til at simulere negative dysphotopsier i normale øjenmodeller.19 Forskerne fandt, at der dannedes skygger på den perifere nethinde, når lysstråler gennemgik ændringer ved linsens bageste skarpe kant. Computeranalysen viste dannelsen af ringmønstrede scotomas, som kun ville være synlige tidsmæssigt på en patients synsfelt, da næsen blokerer det nasale aspekt.
Forskerne fastslog, at flere optiske faktorer er nødvendige for dannelsen af negative dysphotopsier.19 De vigtigste af disse faktorer er: en lille pupil; en placering af en akryllinse i en afstand på mere end 0,06 mm, men mindre end 1,23 mm bag pupillen; et design med skarp kant; og en funktionel nasal nethinde, der strækker sig fortil mod skyggen. Sekundære faktorer omfatter et højt brydningsindeks for IOL-materialet og pupillens nasale placering i forhold til øjets optiske akse.19
Der er forsøgt flere forskellige behandlinger for at reducere negativ dysphotopsi. Undersøgere rapporterede, at en IOL-udskiftning med en reduktion af iris-IOL-afstanden bidrog til at reducere symptomerne på negativ dysphotopsi.20 Lignende resultater blev observeret i en anden undersøgelse, hvor det blev konstateret, at udskiftning af en IOL i posen til en sulcus-fikseret linse resulterede i en opløsning af symptomerne i fem øjne hos fem forskellige kvinder.21 Forskning viser også, at omvendt optisk indfangning og sekundær piggyback IOL-implantation kan løse symptomer på negativ dysphotopsi.22
Flere undersøgelser rapporterer om delvis eller fuldstændig opløsning af symptomer efter YAG-laser anterior capsulotomi af den nasale del af den forreste kapsel.23,24 Disse beviser er uenige med en tidligere undersøgelses hypotese om, at en eventuel opacificering og translucens af den forreste kapsel bidrager til at reducere skyggeopfattelsen ved at sprede lyset ind i dette område af nethinden.19 Sammenlignet med andre undersøgelser adresserer denne forklaring, hvorfor forekomsten af negative dysphotopsier falder drastisk to til tre år efter operationen. Negative dysphotopsier er stadig dårligt forstået, og der er behov for flere undersøgelser om dette emne.
Håndtering
Dysphotopsier er den primære kilde til patientutilfredshed efter kataraktoperation.1 I de fleste tilfælde aftager de med tiden, men nogle patienter har alvorlige langtidssymptomer.7 Det er vigtigt for optometrister at genkende dysphotopsier, da vi er en integreret del af patientuddannelse og comanagement sammen med en kirurg. Anamnese bør udføres meget omhyggeligt, begyndende med åbne spørgsmål. Sondring efter specifikke symptomer kan fremkalde et positivt svar fra visse patienter, selv i fravær af væsentlige problemer. Hyperfokusering på disse problemer kan gøre symptomerne subjektivt set mere generende for patienterne.
Det er vigtigt at forstå, at kataraktoperation ikke bør betragtes som en “cookie-cutter”-behandling, der kan løse alle synsproblemer hos alle patienter. De enkelte øjne kan reagere på operationen på en unik måde – nogle af dem ved at udvikle visuelt betydningsfulde dysphotopsier.
Der findes i øjeblikket ingen vedtaget behandlingsstrategi for positive dysphotopsi-symptomer. Øjenlæger bør oplyse patienterne om, at de i de fleste tilfælde aftager efter den første postoperative periode, og at synsforstyrrelser bør forsvinde uden yderligere behandling.7
Hvis alvorlige symptomer fortsætter efter fire til seks uger, kan udskiftning af intraokulære linser overvejes; det bør dog være den sidste udvej. Timing er vigtig, når man overvejer en IOL-udskiftning, og et tidligere indgreb kan være lettere for kirurgen og indebærer mindre risiko for patienten. Haptik af visse linser kan blive fibroseret eller begynde at erodere gennem kapselkanten ind i sulcus, selv flere uger efter operationen.25 Intraokulære linser kan også udvikle en stærk vedhæftning til kapslen, hvilket gør det vanskeligt for kirurgen at dissekere den fra kapselposen.26 Hvis IOL-udskiftningen foretages tidligt nok efter den indledende kataraktudtrækning, kan kirurgen anvende det oprindelige klare hornhindeindsnit.25 Bemærk, at hvis en intraokulær linseudskiftning overvejes, bør YAG-kapsulotomi undgås, da den åbne bageste kapsel kræver en vitrektomi under IOL-udskiftningsproceduren.25
Enogle patienter med alvorlige negative dysphotopsier har fundet lindring ved IOL-udskiftning med omvendt optisk indfangning, sulcusfiksering og piggyback IOL-indsættelse.20-22 YAG anterior capsulotomi er også blevet vist at kunne bidrage til at løse symptomer på negative dysphotopsier.23,24
Der er stadig meget, der skal undersøges inden for dette område af kataraktkirurgi, men det er vigtigt at være opmærksom på disse komplikationer, da de kan forårsage betydelig utilfredshed hos patienterne.
Dr. Sukhovolskiy afsluttede sit kandidatstudie på Jonathan M. Wainwright VAMC og Pacific Cataract and Laser Institute i Kennewick, Wash.
1. Kinard K, Jarstad A, Olson R. Correlation of visual quality with satisfaction and function in a normal cohort of pseudophakic patients. J Cataract Refract Surg. 2013;39:590-7.
2. Schwiegerling J. Recent developments in pseudophakic dysphotopsia. Curr Opin Ophthalomol. 2006;17:27-30.
3. Hood CT, Sugar A. Subjektive klager efter kataraktoperation: almindelige årsager og behandlingsstrategier. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26;26:45-9.
4. Ellis MF. Skarpkantet intraokulær linsedesign som årsag til permanent blænding. J Cataract Refract Surg. 2001;27;27:1061-4.
5. Meacock WR, Spalton DJ, Khan S. The effect of texturing the intraocular lens edge on postoperative glare symptoms: a randomized prospective, double-masked study. Arch Ophthalol. 2002;120:1294-8.
6. Tester R, Pace NL, Pace NL, Samore M, Olson RJ. Dysphotopsi hos phakiske og pseudophakiske patienter: forekomst og relation til intraokulær linsetype. J Cataract Refract Surg. 2000;26:810-6.
7. Osher RH. Negativ dysphotopsi: langtidsundersøgelse og mulig forklaring på forbigående symptomer. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1699-1707.
8. Kershner RM. Neuroadaptation og premium IOL’er: Hvad tænker hjernen? Ophthalmology Management. 2011;15(12):51-4.
9. Kent C, Kershner RM, Mainster M, McDonald JE. Multifokal neuroadaptation: Kan træning hjælpe hjernen? Rev Ophthalmol. 2010;17(3):24-31.
10. Bellucci R. En introduktion til intraokulære linser: materiale, optik, haptik, design og aberration. Cataract. ESASO Course Series. Basel, Karger, 2013;3:38-55.
11. Auffarth GU, Brezin A, Caporossi A, et al. Sammenligning af Nd:YAG-kapsulotomierater efter phakoemulsifikation af PMMA-, silikone- eller akryl intraokulære linser i fire europæiske lande. Ophthalmic Epidemiol. 2004;11(4):319-29.
12. Cheng J, Wei R, Cai J, et al. Efficacy of different intraocular lens materials and optic edge designs in preventing posterior capsular opacification: a meta-analysis. Am J Opthalmol. 2007;143:428-36.
13. Hollick EJ, Spalton DJ, Ursell PG, et al. Virkningen af intraokulære linser af polymethylmethacrylat, silikone og polyakryl på posteriort kapselopacificering 3 år efter kataraktoperation. Ophthalmology. 1999;106:49-54.
14. Yan Q, Perdue N, Sage EH. Differentielle reaktioner fra humane linseepitelceller på intraokulære linser in vitro: hydrofob akryl- versus PMMA- eller silikoneskiver. Graefe’s Arch Clin Exp Exp Ophthalmol. 2005;243:1253-62.
15. Erie JC, Bandhauer MH, McLaren JW. Analyse af postoperativ blænding og design af intraokulære linser. J Cataract Refract Surg. 2001;27:614-21.
16. Davison JA. Positiv og negativ dysphotopsi hos patienter med intraokulære linser af akryl. J Cataract Refract Surg. 2000;26:1346-55.
17. Peng Q, Visessook N, Apple DJ, et al. Kirurgisk forebyggelse af posterior kapselopacificering. Del 3: Intraokularlinsens optiske barriereeffekt som anden forsvarslinje. J Cataract Refract Surg. 2000;26:198-213.
18. Holladay JT, Lang A, Portney V. Analyse af kantblændingsfænomener i intraokulære linsers kantdesign. J Cataract Refract Surg. 1999;25:748-52.
19. Holladay JT, Zhao H, Reisin CR. Negativ dysphotopsi: Den gådefulde penumbra. J Cataract Refract Surg. 2012;38:1251-65.
20. Vamosi P, Csakany B, Nemeth J. Intraokulær linseudskiftning hos patienter med negative dysphotopsi-symptomer. J Cataract Refract Surg. 2010;36:418-24.
21. Burke TR, Benjamin L. Sulcus-fikseret intraokulær linseimplantation til behandling af negativ dysphotopsi. J Cataract Refract Surg. 2014;40:1469-72.
22. Masket S, Fram NR. Pseudophakisk negativ dysphotopsi: Kirurgisk behandling og ny teori om ætiologi. J Cataract Refract Surg. 2011;37:1199-1207.
23. Cooke DL, Kasko S, Platt LO. Opløsning af negativ dysphotopsi efter laser anterior capsulotomi. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1107-9.
24. Folden DV. Neodymium:YAG laser anterior capsulectomy: Kirurgisk mulighed i behandlingen af negativ dysphotopsi. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1110-5.
25. Grayson, D. The ins and outs of lens explantation. Rev Ophthalmol. 2011;18(10):36.
26. Leysen I, Bartholomeeusen E, Coeckelbergh T, Tassignon MJ. Kirurgiske resultater af intraokulær linseudskiftning. Femårsundersøgelse. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1013-8.
Skriv et svar