Kæmpecelletumor i knogle

Kæmpecelletumorer i knogle, også kendt som osteoclastomer, er relativt almindelige knogletumorer og er normalt godartede. De opstår typisk fra metafysen i lange knogler, strækker sig ind i epifysen ved siden af ledfladen og har en smal overgangszone.

Epidemiologi

Gigantcelletumorer er almindelige og udgør 18-23 % af de benigne knoglenekoplasmer og 4-9,5 % af alle primære knoglenekoplasmer 1. De opstår næsten altid (97-99 %), når vækstpladen er lukket, og ses derfor typisk i det tidlige voksenliv. 80 % af tilfældene rapporteres mellem 20 og 50 år, med en maksimal forekomst mellem 20 og 30 år 1.

Der er generelt en mild kvindelig prædiilektion, især når de er lokaliseret i rygsøjlen. Malign transformation er dog langt mere almindelig hos mænd (M:F på ~3:1) 1.

Klinisk præsentation

Ofte identificeres de tilfældigt. De kan præsentere sig snigende med knoglesmerter, blødt vævsmasse eller kompression af tilstødende strukturer. Den patologiske fraktur kan resultere i en akut præsentation.

Patologi

Gigocell-tumorer menes at skyldes en overekspression i RANK/RANKL-signalvejen med deraf følgende hyperproliferation af osteoklaster 6.

Disse tumorer indeholder talrige tyndvæggede vaskulære kanaler, der prædisponerer for områder med blødning og formodentlig er relateret til den relativt hyppige samtidige forekomst af aneurysmatiske knoglecyster, der findes i 14 % af tilfældene 1,2,4.

Makroskopisk udseende

Makroskopisk er kæmpecelletumorer variable i udseende, afhængigt af blødningsmængden, tilstedeværelsen af en sameksisterende aneurysmal knoglecyste og graden af fibrose.

Histologi

Mikroskopisk er de karakteriseret ved fremtrædende og diffuse osteoklastiske kæmpeceller og mononukleære celler (runde, ovale eller polygonale og kan ligne normale histiocytter). Der kan ses hyppige mitotiske figurer i de mononukleære celler, især hos gravide kvinder eller kvinder, der tager p-piller (på grund af forhøjet hormonniveau) 1.

Gigantcelletumorer er lavgrads tumorer, selv i radiologisk aggressivt udseende læsioner. Ca. 5-10 % er maligne 1. Sarkomatøs transformation ses især i strålebehandlede inoperable tumorer, der behandles med strålebehandling. Selv om de er sjældne (~5%), er lungemetastaser mulige og har en fremragende prognose. Derfor er denne enhed blevet kaldt benign metastaserende kæmpecelletumor 10,11.

Det er vigtigt at være klar over, at træk kan være vanskelige at fortolke histologisk med en relativt bred histologisk differentialdiagnose (f.eks. kæmpecelle reparativ granulom, brun tumor, osteoblastom, chondroblastom, ikke-ostificerende fibrom og endda osteosarkom med rigelige kæmpeceller) 1, hvilket gør radiologi uundværlig for fortolkningen af disse læsioner.

Lokalisering

De forekommer typisk som enkeltstående læsioner. Selv om enhver knogle kan være påvirket, er de mest almindelige steder 1,2:

• omkring knæet: distal femur og proximal tibia: 50-65%
• distal radius: 10-12%
• sacrum: 4-9%
• Rygsøjle: 7%
  • Torakal rygsøjle mest almindelig, efterfulgt af cervikal og lumbale rygsøjler

Flere steder: ≈1% (flere læsioner forekommer normalt i forbindelse med Paget-sygdom).

Radiografiske træk

Klassisk udseende

Der er fire karakteristiske radiografiske træk, når en kæmpecelletumor er lokaliseret i en lang knogle:

• opstår kun med en lukket vækstplade
• støder til ledfladen: 84-99% kommer inden for 1 cm fra ledfladen 1
• veldefineret med ikke-sklerotisk rand (selvom <5% kan vise en vis sklerose 8)
• ekcentrisk: hvis stor, kan dette være svært at vurdere

Plain røntgenbillede / CT

Generelle radiografiske kendetegn omfatter:

• en smal overgangszone: en bredere overgangszone ses i mere aggressive kæmpecelletumorer
• ingen omgivende sklerose: 80-85%
• den overliggende cortex er udtyndet, ekspanderet eller mangelfuld
• periostreaktion ses kun i 10-30% af tilfældene
• blødvævsmasse er ikke sjælden
• en patologisk fraktur kan være til stede
• ingen matrixforkalkning/mineralisering

MRI

Typiske signalkarakteristika omfatter:

• T1
  • lavt til intermediært signal solid komponent
  • lavt signal periferi
  • solide komponenter forstærkes, hvilket hjælper med at skelne kæmpecelletumorer med en aneurysmal knoglecyste (ABC) fra en ren ABC 3,4
  • en vis forstærkning kan også ses i tilstødende knoglemarv
• T2
  • heterogent højt signal med områder med lav signalintensitet (variabel) på grund af hæmosiderin eller fibrose 9
  • hvis der er en aneurysmisk knoglecyste-komponent til stede, så kan der ses væske-fluid-niveauer
  • højt signal i tilstødende knoglemarv, der menes at repræsentere inflammatorisk ødem 4
• T1 C+ (Gd): faste komponenter vil forstærkes, hvilket hjælper med at differentiere fra aneurysmatiske knoglecyster 9

Nuklearmedicin

På knoglescintigrafi viser de fleste kæmpecelletumorer øget optag på forsinkede billeder, især omkring periferien, med en central fotopenisk region (doughnut tegn). Øget blodpuljeaktivitet ses også og kan ses i tilstødende knogler på grund af generaliseret regional hyperæmi (sammenhængende knogleaktivitet).

Angiografi (DSA)

Hvis den udføres, normalt i forbindelse med præoperativ embolisering, viser angiografi normalt en hypervaskulær tumor (to tredjedele af tilfældene), mens resten er hypovaskulær eller avaskulær.

Behandling og prognose

Klassisk er behandlingen med curettage og pakning med knoglespåner eller polymethylmethacrylat (PMMA). Lokalt recidiv sker fra læsionens periferi og er historisk set forekommet i op til 40-60% af tilfældene. Nyere intraoperative hjælpemidler som f.eks. termokoagulation, kryoterapi eller kemisk behandling af resektionsgrænserne har sænket recidivraten til 2,5-10 % 1. Tidligt arbejde med monoklonale antistoffer (f.eks. denosumab) som en adjuverende behandling, der er rettet mod tumornekrose, har vist imponerende resultater 7. En bred lokal excision er forbundet med en lavere recidivrate, men har større morbiditet.

Differentialdiagnose

Der er en relativt bred differentialdiagnose svarende til den for en lytisk knoglelæsion:

• chondroblastom: epifyseal, normalt hos skeletmæssigt umodne patienter
• chondromyxoid fibroma: Metafyseal, med veldefineret sklerotisk rand, multilokuleret boblende udseende 3
• aneurysmal knoglecyste (ABC): yngre aldersgruppe, men kan sameksistere med kæmpecelletumor; væske-væske-niveau
• ikke-ossificerende fibrom: normalt yngre aldersgruppe 4
• brun tumor: i forbindelse med hyperparathyroidisme
• enchondrom: kun virkelig en overvejelse ved læsioner af små knogler i hånd og fod 3
• hæmofil pseudotumor
• chondrosarcoma: kun i betragtning ved læsioner af små knogler i hånd og fod 3
• hæmofil pseudotumor
• chondrosarcoma: typisk ældre aldersgruppe
• metastaser og multipel myelom
• intraosseøs gangliecyst
• desmoplastisk fibrom
• metafyseal fibrøs defekt12

Se også

• differentialdiagnose af en solitær dårligt defineret osteolytisk læsion