Isoleret fraktur af coracoideus-processen

Abstract

Coracoideusfrakturer er sjældent forekommende frakturer. I skulderbæltet ledsager coracoideusprocesfrakturer som regel dislokation af acromioklavikulærleddet eller glenohumeralleddet, scapula corpus, clavicula, humerusfraktur eller rotatormanchettestræning. Coracoideusfrakturer kan overses, og behandlingen af coracoideusprocessusfrakturer er stadig kontroversiel. I denne artikel præsenterede en 34-årig mandlig håndværker sig på skadestuen med klager over smerter og bevægelsesbegrænsning i venstre skulder efter en trafikulykke. På direkte røntgenbilleder og computertomografiske billeder blev der konstateret en fragmenteret fraktur på coracoideusprocessens basis. Ud over coracoidfrakturen blev der konstateret en mandibulafraktur. Patienten blev indlagt med henblik på operation af begge frakturer. Efter åben reposition blev der foretaget fiksering med en 3,5 mm kanyleret skrue og skive. Ved den 6. uge efter operationen blev knogleunionen konstateret. Patienten vendte tilbage til sit tidligere arbejde smertefrit og med fuld bevægelighed i leddet. Sammenfattende kan det konkluderes, at i det aktuelle tilfælde af isoleret fragmenteret coracoideusprocessusfraktur, der viste minimal forskydning hos en patient, der udførte tungt manuelt arbejde, blev operation foretrukket, da man mente, at der kunne opstå nonunion, især på grund af virkningen af kræfter omkring coracoiden.

1. Introduktion

Coracoidfrakturer er sjældent sete frakturer . I skulderbæltet ledsager coracoideusprocessusfrakturer generelt dislokation af acromioklavikulærleddet (AC) eller glenohumeralleddet, scapula corpusfraktur, claviculafraktur, humerus proximal endefraktur eller rotatormanchettestræning . Coracoideusfrakturer kan overses, og behandlingen af coracoideusprocessusfrakturer er stadig kontroversiel. Det tilfælde, der præsenteres her, er en isoleret coracoideusprocessusfraktur, der behandles kirurgisk.

2. Case Report

En 34-årig mandlig manuelt arbejder præsenterede sig på skadestuen med klager over smerter og bevægelsesbegrænsning i venstre skulder efter en trafikulykke. Ved den fysiske undersøgelse blev der konstateret ekchymose og følsomhed i venstre skulder, begrænsede skulderbevægelser og følsomhed i kæben. Resultaterne af den neurovaskulære undersøgelse var normale. På direkte røntgenbilleder og computertomografiske billeder (CT) blev der konstateret en fragmenteret fraktur på coracoideusprocessens basis (figur 1 og 2). Ud over coracoidfrakturen blev der konstateret en mandibulafraktur. Patienten blev indlagt med henblik på operation af begge frakturer. Efter at der var foretaget et snit langs Langers linje på coracoideus-processen, nåede man frem til brudlinjen. Efter åben reposition blev der foretaget fiksering med en 3,5 mm kanyleret skrue og en skive. Postoperativt blev patienten fulgt op i 2 uger med anvendelse af en simpel skulderslynge. Passive ledøvelser var tilladt i de første 2 uger; fra den 3. postoperative uge blev der påbegyndt aktive ledbevægelsesøvelser og fra den 5. uge skulderforstærkende øvelser. I den 6. postoperative uge blev knogleunionen konstateret (figur 3). Patienten vendte tilbage til sit tidligere erhverv smertefrit og med fuld bevægelighed af leddet.

Figur 1

Preoperativt computertomografi (CT)-billede.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Diskussion

Isolerede coracoidfrakturer ses yderst sjældent. Alle coracoideusprocessusfrakturer udgør ca. 1% af alle frakturer og 2-13% af scapulafrakturerne . Frakturer ses ofte på basen af coracoidprocessen og er generelt minimalt forskudt og sammen med AC-ledskader .

Coracoidfrakturer kan let overses. Lal et al. i en caserapport, hvor der ikke var foretaget kirurgi, og Vaienti og Pogliacomi i en serie på 9 tilfælde med forsinket diagnose anvendte konservativ behandling og påviste klart denne situation . I tilfælde, som ikke kan bestemmes med direkte røntgenbilleder, kan det være nødvendigt at anvende CT. I en undersøgelse af Botchu et al. af 7 tilfælde blev det påvist, at coracoideusprocessusfrakturer kan diagnosticeres med ultralyd . I det tilfælde, der præsenteres her, blev diagnosen stillet med CT.

Et vigtigt punkt i forbindelse med coracoidfrakturer er de neurologiske skader, der kan ledsage frakturen. Neer udtalte, at der især ved frakturer, der involverer coracoideusprocessen, kan der være tryk på plexus brachialis og lammelse af nervus suprascapularis, og derfor anbefales evaluering med elektromyografi forud for udforskning .

Behandlingen af coracoideusprocesfrakturer har endnu ikke opnået klarhed. De fleste behandles fortrinsvis konservativt . Tidligere undersøgelser om dette emne har for det meste været i form af en case report eller serie uden relevans for andre. Den mest omfattende undersøgelse i litteraturen vedrørende coracoideusprocesfrakturer blev udført af Anavian et al. Der blev anvendt kirurgi på 14 coracoideusprocesfrakturer af 26 patienter, herunder scapulaprocesfrakturer, og der blev opnået vellykkede resultater for alle patienterne .

Indikationer for kirurgisk behandling blev accepteret som smertefuld nonunion, >1 cm forskydning, samtidig scapulafraktur på samme side og tilstedeværelsen af skader på skulderens øverste opsættende kompleks. I en undersøgelse af Lal og Bansal af 22 patienter, alle med coracoidfrakturer og forskellige skulderbælte-skader, blev 10 patienter behandlet konservativt, og der blev konstateret nonunion hos 1 patient . Spormann et al. opererede 3 tilfælde af isolerede frakturer i coracoideusprocessen og opnåede gode resultater . Også Subramanian et al. opnåede gode resultater med kirurgisk behandling af en isoleret coracoidfraktur i en ustabil skulder . Garcia-Elias og Salo anvendte excision efter en skulderdislokation og rapporterede om nonunion af coracoideusprocessen . I undersøgelser af Guttentag og Rechtine og Goos blev der anvendt konservativ behandling af coracoideusfrakturer hos atleter og patienter, der udførte tungt manuelt arbejde, og der blev opnået dårlige resultater . I det aktuelle tilfælde, da patienten var bygningsarbejder, blev kirurgi foretrukket på trods af den minimale forskydning, og der blev opnået vellykkede resultater.

I coracoidfrakturer kan kirurgisk fiksering anvendes med åben reduktion og med skruer . Selv om den hyppigst anvendte metode er den anteriore tilgang, kan indirekte reduktion og fiksering anvendes med en posterior tilgang . I en undersøgelse af Bhatia blev der anvendt fluoroskopistyret perkutan fiksering på en coracoideusprocesfraktur, som var ledsaget af AC-leddislokation . I det aktuelle tilfælde blev der opnået fiksering med 1 skrue og skive efter åben reposition med en anterior tilgang.

Sammenfattende blev operation foretrukket i det aktuelle tilfælde af isoleret fragmenteret coracoideusprocesfraktur med minimal forskydning hos en patient, der udførte tungt manuelt arbejde, da man mente, at der kunne opstå nonunion, især på grund af virkningen af kræfter omkring coracoiden. Selv om dette er en sjældent set fraktur, ville yderligere multicenter, randomiserede, kontrollerede undersøgelser give klarere ideer om valget af behandlingsalternativer.

Interessekonflikter

Alle forfattere har ingen interessekonflikter at oplyse.