Isoechoic thyroid nodules not always ‘low risk,’ benign

Issue: Tilføj emne til EMAIL ALERTS

En 59-årig latinamerikansk mand blev henvist til den endokrine klinik af den otolaryngologiske afdeling på grund af en skjoldbruskkirtelmasse. Patienten havde ikke tidligere været udsat for stråling af hoved og hals, men 2 år tidligere blev der ved fysisk undersøgelse konstateret en 1 cm stor masse “i nærheden af skjoldbruskkirtlen” uden yderligere evaluering. Han havde ingen familieanamnese for skjoldbruskkirtelkræft.

En ultralydsundersøgelse af halsen udført på den endokrine klinik viste en veldefineret heterogen, isoechoisk knude, større end 6,5 cm x 4 cm x 5,5 cm, i en ellers normal skjoldbruskkirtel (figur 1 og 2). Der blev ikke konstateret unormale knuder eller masser i den bilaterale centrale eller laterale hals, niveau II, III, IV, V og VI. Et groft skøn viste ca. 1,5 cm trakeal afvigelse mod højre uden tydelig trakeal forsnævring i niveau med skjoldbruskkirtlen (Figur 2).

Risikoklassificering

Billeder gengivet med tilladelse fra: Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU

Denne knude blev klassificeret som “lav risiko” baseret på retningslinjerne fra 2015 fra American Thyroid Association. Der blev foretaget en finnålsbiopsi, fordi knuden med lav risiko var større end 2 cm i største dimension. Cytologien var Bethesda VI, malignt med follikulære celler, der viste forstørrede kerner, kernelunde, vesikulært kromatin, membranbundne nukleoler og syncytiale, tredimensionelle cellegrupper, der var i overensstemmelse med papillært thyroideacarcinom.

På grund af uoverensstemmelsen mellem ultralydsbetegnelsen lav risiko og Bethesda VI-cytologien blev der udført en ThyroSeqV.2-test, der viste en tredobbelt mutation: NRAS-mutation (p.Q61R, c.182A>G), TERT-promotor-mutation (c.1-124C>T; C228T), ElF1AX-mutation (c.371G>C; p.G124A). RAS-mutationen er forbundet med en risiko på ca. 80 % for kræft, som regel en follikulær variant af papillært karcinom, men den forekommer også, sjældent, i follikulært skjoldbruskkirtelkarcinom. Tilstedeværelsen af en TERT-mutation er forbundet med en højere risiko for fjernmetastaser og sygdomspersistens. Fundet af de tredobbelte mutationer giver en risiko på ca. 99 % for kræft og rejste muligheden for et skjoldbruskkirtelcancer med en mere aggressiv biologisk adfærd.

Preoperativ billeddannelse, laboratorieundersøgelser

Baseret på den øgede risiko for aggressiv adfærd fik patienten præoperativ CT-billeddannelse af halsen med henblik på kirurgisk planlægning. CT-scanningen af halsen viste en godt indkapslet, heterogent forstærkende masse, der målte 5,2 cm x 5,8 cm x 4,6 cm, i højre skjoldbruskkirtel uden tegn på infiltration af det omgivende blødt væv eller indkapsling af de omgivende strukturer (Figur 3). Trachea var afviget til venstre uden væsentlig forsnævring, og højre carotis og vena jugularis var forskudt til højre uden tegn på stenose eller forsnævring. Der var ingen tegn på lokal invasion eller cervikal lymfadenopati.

Patientens skjoldbruskkirtelfunktion var normal med et skjoldbruskkirtelstimulerende hormonniveau på 2,01 uIU/mL (referenceområde, 0,35-4,9 uIU/mL). En total thyreoidektomi med profylaktisk bilateral central halsdissektion viste et 8 cm x 3,5 cm x 3,5 cm dårligt differentieret thyroideacarcinom uden tegn på kapsel- eller lymfekarsinvasion og uden extrathyroidal udvidelse eller adenopati.

Ultralydsrisikostratificering

Thyroid ultralyd bruges til at stratificere risikoen for kræft i skjoldbruskkirtelknuder for at afgøre, om det er nødvendigt med en finnålsbiopsi. Ved fortolkning af ultralydsbilleder er skjoldbruskkirtelkræft forbundet med mikrokalcifikationer, hypoekkogenitet sammenlignet med den omgivende skjoldbruskkirtel eller båndmuskler, uregelmæssige margener (defineret som enten infiltrative, mikrolobulerede eller spikulerede) og en form, der er højere end bred målt på et tværsnitligt billede. Ultralydskarakteristika, der er meget specifikke for skjoldbruskkirtelcancer (median > 90 %), er mikrokalcifikationer, uregelmæssige marginer og høj form.

Det er ikke velforstået, hvilke karakteristika der er specifikke for klassisk papillært skjoldbruskkirtelkarcinom, mens follikulært skjoldbruskkirtelkarcinom og follikulær variant af papillært skjoldbruskkirtelkarcinom udviser forskelle i de sonografiske karakteristika. Disse tumorer er mere tilbøjelige til at være isoechoiske til hyperechoiske (52 %-65 %), ikke-kalcificerede, runde (bredde større end anterioposterior dimension) knuder med regelmæssige glatte margener (39 %) eller halo (25 %) og ingen mikrokalcifikationer.

Hvorimod isoechoiske/hyperechoiske knuder kan være aggressive, dårligt differentierede skjoldbruskkirtelkræftformer, som det illustreres af denne patient. I en gruppe på 30 dårligt differentierede thyroideacancer var patientens gennemsnitsalder 53,7 år (interval 14-73 år) med en stor solitær (80 %) tumor med en gennemsnitsstørrelse på 3,6 cm (interval 0,6-10 cm), heterogen ekkogenicitet (93,3 %), omskrevet rand (63,3 %), oval til rund form (63,3 %) og hypoekkogenitet (60 %). Det er vigtigt for endokrinologen at vide, at 15-20 % af skjoldbruskkirtelkræfterne er isoechoiske eller hyperechoiske på ultralyd, og disse er generelt follikulært thyroideacarcinom eller follikulær variant af papillært thyroideacarcinom.

• Hahn SY, et al. J Ultrasound Med. 2016;doi:10.7863/ultra.15.09058 35:1873-9.
• Haugen BR, et al. Thyroid. 2016;doi:10.1089/thy.2015.0020.
• Jeh SK, et al. Korean J Radiol. 2007;doi:10.3348/kjr.2007.8.3.192.
• Kim DS, et al. J Ultrasound Med. 2009;doi:10.7863/jum.2009.28.12.1685.

• For yderligere oplysninger:
• Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU, er medlem af Endocrine Today Editorial Board. Hun er lektor i medicin og direktør for skjoldbruskkirtelsundhed i afdelingen for endokrinologi, diabetes og ernæring på Boston Medical Center. Man kan kontakte hende på Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118; e-mail: [email protected].

Oplysning: