Induceret abort og risiko for efterfølgende abort

Abstract

Baggrund At evaluere virkningen af kirurgisk induceret abort i første trimester på risikoen for abort i en efterfølgende graviditet.

Metoder Undersøgelsen er en graviditetskohorteundersøgelse. Den blev gennemført blandt 15 almene hospitaler eller moderskabs- og spædbørnehjælpsinstitutioner i Shanghai, Kina, fra november 1993 til marts 1998. Abortkohorten bestod af gravide kvinder, hvis tidligere graviditeter var blevet afbrudt ved vakuumaspiration (98 %). Referencekohorten bestod af primigravidae. Forsøgspersonerne blev rekrutteret i en gestationsalder på 35-63 dage. I alt 2953 gravide kvinder blev tilmeldt; 1502 i abortkohorten, 1451 i referencekohorten.

Resultater Der var kun 62 kvinder, der gik tabt til opfølgning. De resterende 2891 kvinder havde 2732 levende fødsler og 137 aborter. Omkring 5,5 % af graviditeterne i abortkohorten blev aborteret og 4,0 % i referencekohorten. Når potentielle forstyrrende faktorer blev kontrolleret ved logistisk regression, var odds ratio (OR) for abort mellem abortkohorten og referencekohorten 1,55 (95 % CI: 1,08-2,23). Den justerede OR var 2,44 (95% CI: 1,16-5,15) blandt kvinder, der blev rekrutteret inden for 49 dages gestationsalder, og 1,72 (95% CI: 1,09-2,72) for abort i første trimester.

Slutsler Induceret abort ved vakuumaspiration er forbundet med en øget risiko for abort i første trimester i den efterfølgende graviditet.

Induceret abort anvendes verden over til at afbryde uønskede graviditeter. I Kina er vakuumaspiration en vigtig teknik til at afslutte graviditeter i første trimester. Denne teknik menes at være relativt sikker – der forårsages kun få traumer på livmoderhalsen og livmoderen. En sådan konklusion støttes af en række undersøgelser,1-3 men er omgivet af mange kontroverser. For eksempel viste en nyere stor dansk undersøgelse i stor skala en øget risiko for abort efter en tidligere provokeret abort blandt kvinder, der blev gravide inden for 3 måneder efter aborten.4 Da der kan forekomme 50 millioner aborter på verdensplan årligt,5 kan selv en lille negativ effekt være af betydning for folkesundheden. I denne artikel brugte vi data fra en kohorteundersøgelse til at revurdere forholdet mellem abort og tidligere provokeret abort.

Metoder

Dette er en graviditetskohorteundersøgelse, som blev gennemført mellem november 1993 og marts 1998. Undersøgelsesmetoden blev beskrevet andetsteds.6 Her er en kort introduktion af forskningsproceduren.

To undersøgelseskohorter blev rekrutteret på 15 almene hospitaler eller barsels- og spædbørnehjælpsinstitutioner i Shanghai i løbet af undersøgelsesperioden. Den ene er en abortkohorte, der består af gravide kvinder, hvis tidligere graviditeter blev afbrudt ved kirurgisk provokeret abort inden for 3 måneder af gestationsalderen. Den anden er en referencekohorte, der består af primigravida kvinder (for at kontrollere pariteten). De, der havde en anden graviditetshistorie (dvs. dødfødsel, abort, ektopisk graviditet, molar graviditet og levende fødsel), blev udelukket fra denne undersøgelse. Graviditet blev påvist ved hjælp af en analyse for choriongonadotropin (hCG) i urinen. Kvinder, der blev præsenteret for fødselsbehandling på et af de deltagende sundhedsfaciliteter, blev taget i betragtning til at indgå i undersøgelsen. Kvinder blev opfordret til at deltage i undersøgelsen, hvis der ikke var gået mere end 63 dage siden den første dag af deres sidste normale menstruation. Kun gifte kvinder blev indskrevet for at få pålidelige oplysninger om deres aborthistorie. Ingen kvinder, der kom i betragtning, nægtede at deltage i undersøgelsen. Deltagerne gav deres informerede samtykke ved det første interview og blev derefter udspurgt af uddannede interviewere. Der blev indsamlet oplysninger om demografiske karakteristika, præventionsbrug, reproduktive hændelser (herunder provokerede aborter), sygdomshistorie og eksponering for giftige kemikalier osv. Der kan være sket en vis underrapportering af tidligere aborter, men det forventedes at være af mindre betydning, fordi kinesiske kvinder ville være motiveret til at rapportere deres sygehistorie nøjagtigt for at få et sundt barn (størstedelen af parrene i byområder har kun ét barn). Implikationerne af en sådan underrapportering diskuteres yderligere i diskussionen.

Da der imidlertid var færre kvalificerede tilfælde end kontroller, ændrede vi tilmeldingsproceduren fra januar 1997; vi rekrutterede først en kvinde til kontrolgruppen, efter at to tilfælde var blevet rekrutteret.

Efter det første interview blev disse deltagere planlagt til opfølgning i henholdsvis den 16., 24. og 32. graviditetsuge og den 42. dag efter fødslen. Moderens vægtøgning, skade, blodtryk, graviditetskomplikationer og graviditetsresultater blev registreret ved hvert interview.

I alt 2953 gravide kvinder blev rekrutteret i denne undersøgelse; 1502 eller 50,9 % havde tidligere historie med provokeret abort. Af disse havde 1235 (82.2%) oplevet én abort, og 267 (17.8%) havde to eller flere aborter. Næsten 98 % af disse graviditeter blev afbrudt ved vakuumaspiration. Omkring 84 % af de provokerede aborter skyldtes uønskede graviditeter, og 16 % skyldtes sygdomme i graviditetens første trimester.

I Kina er den bredt accepterede definition af abort en graviditet, der spontant afsluttes før 28 uger af svangerskabet7 , i modsætning til 20 uger, der mere typisk anvendes andre steder.8 Førstnævnte definition anvendes i denne artikel. Første trimester abort defineres som graviditet afbrudt inden for 14 gestationsuger fra sidste menstruation, og sen abort henviser til abort mellem 14 og 28 gestationsuger.9

Livstabilsanalyser blev anvendt til at beregne abortfrekvenserne i både abort- og referencekohorter. Logistiske regressionsanalyser blev anvendt til at give en justeret risiko for abort ved at kontrollere for moderens alder, uddannelse, erhverv, familieindkomst, body mass index (BMI), sygdomme under graviditeten, rygning, alkohol- og kaffeforbrug en måned før rekruttering, toksisk eksponering, befrugtningssæson og kalenderår ved rekruttering. Dataene blev også stratificeret efter gestationsalder ved rekruttering (35-49 dage, 50-56 dage, 57-63 dage). Risikoen for abort blev analyseret på ny for hvert niveau af gestationsalder ved logistisk regression. Aborter i første trimester og andet trimester var også af interesse, og risikoen for hver type abort blev estimeret ved logistisk regression. Desuden anvendte vi Mantel-Haenszel-metoden til at genanalysere risikoen for abort ved at stratificere dataene efter gestationsalder på ansættelsestidspunktet. Aborter i første og andet trimester blev også genanalyseret ved hjælp af en lignende metode. Da kvinderne i abortkohorten blev rekrutteret ved en noget højere gestationsalder end kvinderne i kontrolkohorten, blev de kvinder, der blev rekrutteret før 50 dages gestationsalder, også genanalyseret ved hjælp af Mantel-Haenszel-metoden. SPSS 9.0 og SAS 6.12 softwarepakker blev anvendt til disse analyser.

Resultater

Af 2953 deltagere blev 62 (2,1 %) tabt til opfølgning; 38 i abortkohorten og 24 i referencekohorten. Der var ingen forskel i tab af opfølgning mellem de to kohorter (P = 0,1).

Tabel 1 viser procentdelen af deltagere efter kvinders karakteristika og efter kohorter. Fordelingen af gestationsalder ved rekruttering, moderens erhverv, familieindkomst, befrugtningssæson og kalenderår ved rekruttering var signifikant forskellig mellem de to kohorter. Der var f.eks. flere kvinder i referencekohorten, der blev rekrutteret før 57 dage efter graviditeten, end i den udsatte kohorte. Næsten tre ud af fem kvinder i referencekohorten blev rekrutteret før juni 1995, hvilket er flere end i abortkohorten (43 %) i samme periode, hovedsagelig på grund af en ændring af registreringsproceduren i 1997. Af samme grund blev flere eksponerede kvinder rekrutteret om vinteren og foråret end ikke-eksponerede kvinder. Ikke-eksponerede kvinder var også mere tilbøjelige til at have et job som funktionærer med højere indkomst end eksponerede kvinder.

Næsten 5,5 % (80/1464) af graviditeterne i abortkohorten endte med en abort, sammenlignet med 4,0 % (57/1427) i referencekohorten. Denne andel faldt med stigende gestationsalder ved rekruttering-13,0 % af dem, der blev rekrutteret før 50 gestationsdage, 8,3 % mellem 50 og 56 dage og 3,6 % mellem 57 og 63 dage i abortkohorten; for referencekohorten var disse tal 7.4 %, 6,0 % og 2,7 %.

Da abort er en tidsafhængig begivenhed, blev der anvendt livstabelanalyse til at sammenligne sandsynlighederne for abort mellem abort- og referencekohorter ved forskellige gestationsaldre. Når alle deltagere blev inkluderet, begyndte sandsynligheden for abort at være højere i abortkohorten end i referencekohorten ved 12 gestationsuger (figur 1). Forskellen blev dog tydelig ved 9 gestationsuger blandt kvinder, der blev rekrutteret før 50 dages gestationsalder (figur 2).

Tabel 2 viser det justerede odds ratio (OR) for abort efter kontrol for nogle potentielle confoundere: moderens alder, uddannelse, erhverv, familieindkomst, BMI, sygdomme under graviditeten, rygning, alkohol- og kaffeforbrug en måned før rekruttering, gifteksponering, undfangelsessæson og kalenderår ved rekruttering. Kvinder med en aborthistorie havde en øget risiko for abort. For dem, der kun havde haft én tidligere provokeret abort, var den justerede OR 1,60 (95 % CI: 1,10-2,33). For kvinder, der havde foretaget en eller flere aborter, var den justerede OR 1,55 (95 % CI: 1,08-2,23). Dataene blev også stratificeret efter gestationsalder ved rekruttering (midten af tabel 2) og efter type abort (højre side af tabel 2), og sammenhængen blev derefter analyseret på ny. Sammenhængen eksisterede ikke længere i undergrupper, der blev rekrutteret efter 49 gestationsdage, men forblev blandt kvinder, der blev rekrutteret før 50 gestationsdage. Desuden øgede tidligere provokeret abort kun risikoen for abort i første trimester, men ikke risikoen for abort i andet trimester.

I overensstemmelse med de logistiske regressionsresultater viste Mantel-Haenszel-analysen, at en tidligere historie med provokeret abort var signifikant forbundet med øget risiko for abort (<28 uger af gestationsalder) og abort i første trimester (<14 uger af gestationsalder) (tabel 3). Blandt kvinder, der blev rekrutteret før 50 dages gestationsalder, er der en grænsende signifikant sammenhæng mellem aborthistorik og abort; de relative risici var 1,95 og 1,68 for henholdsvis abort i første og andet trimester, men de var ikke signifikante ved 0.05-niveau, muligvis på grund af den lille stikprøvestørrelse.

Diskussion og konklusion

Undersøgelsen viser, at en højere risiko for abort, især dem, der forekommer inden for de første 3 måneder af svangerskabet, er forbundet med tidligere induceret abort i første trimester. Da størstedelen af aborterne blev afbrudt ved vakuumaspiration, kan konklusionen således i høj grad tilskrives denne teknik.

Derimod er resultaterne fra tidligere undersøgelser modstridende. Daling og Emanuel rapporterede en nul-sammenhæng mellem tidligere provokeret abort og abort, men alle tilfælde og kontroller kom fra et enkelt hospital.10 Selv om nogle potentielle forstyrrende faktorer blev matchet (moderens alder, socioøkonomisk status, tidligere fosterdød og graviditetsrækkefølge), kan udvælgelsesbias stadig være et træk ved denne undersøgelse, fordi tilfælde fra kun ét hospital sandsynligvis ikke er repræsentative for alle tilfælde i den definerede population. På den anden side gav forfatterne ikke oplysninger om gestationsalder i forbindelse med analysen af aborter. Vi ved ikke, om svangerskabsalderen ved rekrutteringen er kontrolleret. Der kan opstå bias, hvis der er forskel i gestationsalderen mellem sammenligningsgrupperne.

En anden hospitalsbaseret case-kontrolundersøgelse udført af Levin og kolleger viste, at flere provokerede aborter øgede risikoen for efterfølgende abort i første og andet trimester.9 Desværre undlod forfatterne at give oplysninger om abortteknikken. Alle tilfælde og kontroller var også fra et enkelt hospital. Desuden var kun 32 % af de hospitalsindlagte tilfælde tilgængelige til at blive interviewet. Der kan således forekomme selektionsbias i denne undersøgelse. Wright og medarbejdere rapporterede en ti-dobbelt stigning i forekomsten af abort i andet trimester efter vaginal svangerskabsafbrydelse.11 Da kun moderens alder blev kontrolleret i denne undersøgelse, kunne andre faktorer, såsom graviditetsrækkefølge og socioøkonomisk status, forvirre forskningsresultatet. Abortteknikken blev ikke rapporteret. Forfatterne angav, at alle tilfælde havde haft tvangsdilatation af livmoderhalsen. Derfor bør sammenhængen ikke tilskrives vakuumaspirationsmetoden.

En nul-sammenhæng mellem abort afsluttet ved vakuumaspiration og abort midt i trimester blev rapporteret af en multicenterundersøgelse fra Verdenssundhedsorganisationen.12 Denne konklusion er dog tvivlsom på grund af den lille stikprøvestørrelse. I en nyere stor undersøgelse baseret på danske nationale registre blev der fundet en øget risiko for abort efter en provokeret abort (størstedelen blev afbrudt ved vakuumaspiration) blandt kvinder, der blev gravide inden for 3 måneder efter den provokerede abort.4 Denne sammenhæng blev ikke set for dem, hvis abort var mere end 3 måneder før deres næste graviditet.

I vores undersøgelse rekrutterede vi næsten 3000 deltagere fra 15 hospitaler. Prøvestørrelsen og antallet af involverede hospitaler overstiger dem i de fleste tidligere undersøgelser. Dette giver os mulighed for bedre at fastslå forholdet mellem provokeret abort og abort og reducere sygehusudvælgelsesbias. Alle deltagere blev indskrevet mellem 5 og 9 svangerskabsuge, hvilket gjorde det muligt for os at finde tidlige svangerskabstab, som andre undersøgelser ikke kunne spore.10,12

Den måde, hvorpå denne undersøgelse blev gennemført, giver imidlertid anledning til andre bekymringer. For det første rapporterede Wilcox og medarbejdere, at 22 % af graviditeterne var klinisk uerkendte tidlige tab, sammenlignet med 9 %, som var klinisk erkendte.13 I vores undersøgelse blev graviditet påvist ved hjælp af enzymimmunoassay (EIA) for humant choriongonadotropin (hCG), som var meget udbredt i Kina i undersøgelsesperioden. Tilmelding af forsøgspersoner var afhængig af, at en kvinde opsøgte en hospitalslæge efter selv at have erkendt graviditeten. Derfor blev alle aborter i vores undersøgelse klinisk anerkendt som et graviditetstab. Vi ved ikke, om der er nogen forskel i spontan abortrate mellem de kvinder, der deltog i undersøgelsen, og dem, der ikke deltog. For det andet blev tilfældene rekrutteret i en senere gestationsalder end kontrollerne. Da abort er mere tilbøjelig til at forekomme i en tidligere gestationsalder13 , var respondenterne i den eksponerede gruppe mindre tilbøjelige til at rapportere et graviditetstab end ikke eksponerede kvinder. For det tredje kan respondenternes aborthistorie være underrapporteret af respondenterne, selv om vi anvendte nogle teknikker til at undgå bias i hukommelsen, såsom uddannelse af interviewere, optagelse af gifte kvinder og interview i et privat miljø. Som følge heraf ville forskningsresultatet være skævt i retning af nulpunktet. Endelig var 90 % af undersøgelsespersonerne under 30 år gamle. Kvinder med tidligere negative graviditetsresultater blev udelukket fra denne undersøgelse. På nogle måder var deltagerne i vores undersøgelse relativt yngre og sundere end den generelle befolkning. Dette kan til dels forklare den lave samlede abortrate i denne undersøgelse.

Visse mekanismer kan forbinde induceret abort, der afsluttes ved vakuumaspiration, med abort i første trimester. Reproduktionssporinfektioner (RTI) kan være en af disse mekanismer. Til en vis grad øger induceret abort risikoen for RTI.14 Nogle af disse infektioner, såsom herpes simplex og syfilis, er blevet forbundet med en øget forekomst af spontan abort i første halvdel af graviditeten.8 Implantationsforsinkelse kan være en anden mekanisme. Den gennemsnitlige implantationstid blandt konceptioner, der endte med levende fødsel, blev rapporteret til at være 9,1 dage efter ægløsning.15 I modsætning hertil var tiden 10,5 dage for graviditeter, der endte inden for 6 uger efter den sidste menstruationsperiode. En stærk stigning i risikoen for tidligt svangerskabstab var forbundet med sen implantation. Vi formoder, at det mindre traume, der er forårsaget i livmoderen ved provokeret abort, samt infektion i livmoderen, kan forsinke embryonets implantation og derefter resultere i abort. Denne hypotese støttes af den danske undersøgelse: livmoderen er ikke fuldstændig genoprettet efter den sidste provokerede abort efter et kort intergraviditetsinterval, og derfor er denne abort forbundet med en øget risiko for efterfølgende abort.4 Efter et længere intergraviditetsinterval er der større sandsynlighed for, at livmoderen er genoprettet. Som følge heraf eksisterer denne sammenhæng ikke længere. Mange gynækologer hævder, at cervikal inkompetence fører til abort midt i trimesterperioden. Cervikal inkompetence er normalt karakteriseret ved livmoderhalsens dilatation i andet trimester eller måske tidligt i tredje trimester. Denne effekt er mindre tydelig ved vakuumaspiration.

Induceret abort har været lovlig i Kina siden 1960’erne. Wu og medarbejdere rapporterede, at omkring en fjerdedel af ugifte kvinder i Shanghai havde mindst én tidligere provokeret abort (levende fødsler før ægteskab er sjældne i Kina).16 Ud fra dette skønner vi, at omkring 15 % af aborter i første trimester i Shanghai kan tilskrives en tidligere historie med provokeret abort. Da de meget tidlige graviditetstab imidlertid blev udelukket fra denne undersøgelse, er der behov for yderligere undersøgelser, hvor der anvendes meget følsomme og specifikke test til at påvise befrugtning. Vores undersøgelse viste, at induceret abort ved vakuumaspiration er forbundet med en øget risiko for abort i første trimester i den efterfølgende graviditet.

Vi takker oprigtigt for et forskningstilskud fra det særlige program for forskning, udvikling og forskningstræning inden for human reproduktion, Verdenssundhedsorganisationen. Vi er også taknemmelige for hjælpen fra Ruijing, Putuo, Zhabei, Jiading, Minhang, Chuansha, Jinshan og Suzhou No. 2 General hospitals, og Changning, Baoshan, Jiading, Punan, Yangpu, Xuanwu, Xixia, Hongkou og Shuzhou Maternity and Infant Health Institutes. Der skal også lyde en tak til alle forskningsgruppens medlemmer.