I hvilke stater er balance fakturering ulovlig?

Når du har besøgt din læge til behandling, modtager du en regning med posten. Af regningen fremgår det, at din udbyder har opkrævet 100 dollars, men at det tilladte beløb kun er 60 dollars. Din udbyder forsøger nu at fakturere dig for de resterende 40 dollars, som ikke er dækket af din forsikring. Er du forpligtet til at betale restbeløbet? Svaret afhænger af lovgivningen om saldofakturering i din bopælsstat.

Hvad er saldofakturering?

Saldofakturering, også kaldet overraskelsesfakturering, er forskellen mellem en sundhedsudbyders regning og det beløb, der er tilladt af forsikringsselskabet på grundlag af din police. Saldofakturering er en almindelig praksis, når man besøger udbydere, der er uden for netværket og derfor ikke er underlagt de vilkår og satser, der er fastsat af udbydere, der er i netværket. Udbydere i netværket kan dog lejlighedsvis begå fejl og opkræve patienter for restbeløb, som de ikke lovligt skylder. I nogle stater er balance billing faktisk ulovligt, hvilket betyder, at du ikke behøver at betale saldoen, hvis du besøger en udbyder inden for netværket, som tager imod din forsikring, og din forsikring dækker de ydede tjenester.

Stater med omfattende beskyttelse

Balance billing er lovligt i nogle stater og ikke i andre. Der er også visse situationer, hvor balance billing anses for at være ulovligt, f.eks. når du har Medicare eller Medicaid, og du besøger en udbyder, der accepterer Medicare- eller Medicaid-tildeling. Desuden er balance fakturering ulovlig, hvis dit hospital eller din læge har en kontrakt med din sygesikringsordning, men stadig fakturerer dig for mere, end kontrakten tillader. For at hjælpe med at afgøre, om du lovligt skal betale restbeløbet på en lægeregning, skal du se nærmere på lovene i din stat vedrørende balance billing.

De følgende stater tilbyder omfattende beskyttelse mod balance billing-praksis.

Kalifornien

I juli 2017 trådte en ny lov i kraft i Californien, som beskytter forbrugere, der bruger hospitaler eller andre sundhedsfaciliteter inden for netværket, mod at blive opkrævet overraskelsesregninger efter at have modtaget behandling fra en udbyder, der ikke har indgået en kontrakt med deres forsikringsselskab. I disse typer scenarier er patienten kun ansvarlig for den skyldige egenbetaling eller andre udgifter til omkostningsdeling, som de normalt ville have skullet betale, hvis de havde opsøgt en udbyder i netværket. Denne californiske lov gælder både for akutte og ikke-akutte ydelser.

Connecticut

I henhold til Connecticuts lov nr. 15-146, som trådte i kraft den 1. juli 2016, er patienter, der modtager overraskelsesregninger fra deres sundhedsforsikringsselskab for ydelser uden for netværket, som blev udført på en facilitet inden for netværket, kun ansvarlige for at betale den egenbetaling, medforsikring, selvrisiko eller andre udgifter til egenbetaling, som ellers ville gælde. En patient, der går til en udbyder uden for netværket for akutte ydelser, er kun forpligtet til at betale det, der svarer til omkostningerne inden for netværket. Loven fastslår, at hospitaler uden for netværket, udbydere uden for netværket, der praktiserer i faciliteter inden for netværket, og transporttjenester alle er beskyttet mod praksis med balancefakturering.

Florida

Loven i Florida beskriver en proces, hvor sundhedsudbydere og forsikringsselskaber kan løse tvister om fakturering uden at lægge en yderligere økonomisk belastning på patienterne. Hvis en patient i Florida bliver behandlet af en udbyder uden for netværket på et hospital med netværksforbindelse, er patienten ifølge loven kun ansvarlig for at betale udbyderen det gebyr, der gælder for netværksforbindelse. Derefter er det udbydernes og forsikringsselskabernes ansvar at forhandle om resten af honoraret. Kongressen arbejder i øjeblikket på lovgivning, der kan ændre den måde, hvorpå saldofakturering håndteres, og som fokuserer på at reducere den magt, der gives til forsikringsselskaberne.

Illinois

Med virkning fra den 1. juni 2011 bringer loven om saldofakturering i Illinois lettelse for patienter, der modtager ydelser på et hospital eller ambulant kirurgisk center, der er omfattet af netværket. Ifølge loven er det forbudt for udbydere, der arbejder uden for netværket, at fakturere patienter for andre udgifter end den selvrisiko og den egenbetaling, som de normalt ville have betalt, hvis de havde været hos en udbyder inden for netværket. Udbydere uden for netværket skal acceptere det honorar, som han eller hun kan forhandle med forsikringsselskabet, og patienten er ikke involveret i denne proces. Hvis en udbyder ikke er i stand til at forhandle et acceptabelt gebyr, giver loven mulighed for en bindende voldgiftsproces, som bruges til at hjælpe med at løse sagen.

Maryland

Originalt gjaldt beskyttelsen mod saldofakturering i Maryland kun for patienter, der var indskrevet i HMO’er. I 2010 blev denne beskyttelse udvidet til også at omfatte PPO-indskrevne patienter. I dag forbyder Maryland sundhedsudbydere at fakturere balancefakturering til HMO-forbrugere for dækkede ydelser som f.eks. akutte ydelser. HMO’er skal også holde patienterne skadesløse for dækkede ydelser, der leveres af udbydere uden for netværket, og yde betalinger til en foreskrevet sats. PPO-lovgivningen giver også beskyttelse til patienter, der overdrager ydelser til deres læger. Selv om balance fakturering nogle gange stadig forekommer i Maryland, er det langt mindre udbredt end tidligere.

New Hampshire

I juli 2018 vedtog staten New Hampshire en lov, der forhindrer sundhedsudbydere uden for netværket, der udfører ydelser på hospitaler eller ambulante kirurgiske centre inden for netværket, i at sende balancefakturaer til patienterne. Målet med denne nye lov er at beskytte forbrugerne ved at forhindre sundhedsudbydere og forsikringsselskaber i at holde patienterne ansvarlige for saldoregninger. Hvis du har modtaget behandling på et hospital eller kirurgisk center i New Hampshire, der er omfattet af et netværk, forhindrer loven udbydere af radiologi, anæstesiologi, patologi og akutmedicin, selv dem, der ikke er omfattet af dit forsikringsselskab, i at opkræve andre beløb end den normale egenbetaling, medforsikring eller selvrisiko.

New York

New York var den første stat, der indførte en lov om saldofakturering, som beskytter patienterne mod det økonomiske ansvar for overraskende regninger. Loven trådte i kraft den 31. marts 2015 efter en gennemgang af mere end 2.000 klager over overraskelsesregninger, hvor 90 procent ikke vedrørte akutte ydelser, men snarere andre ydelser på hospitalet. I henhold til loven om balance billing i New York er patienter ikke forpligtet til at betale gebyrer fra udbydere uden for netværket for ydelser uden for netværket, som er højere end patientens selvrisiko, egenbetaling eller medforsikringssats inden for netværket. Der er visse scenarier, hvor en regning uden for netværket kan betragtes som en overraskelse, f.eks. hvis patienten blev behandlet af en udbyder uden for netværket uden at have givet samtykke til at blive behandlet, eller når der ikke er nogen udbyder inden for netværket til rådighed på det pågældende tidspunkt til at yde pleje.

Oregon

I marts 2018 vedtog Oregon en lov, der beskytter borgerne mod at skulle betale overraskende regninger for lægeudgifter uden for netværket fra udbydere, som patienten ikke selv har valgt. Denne lov kræver også, at sundhedsudbydere, der er uden for netværket, informerer patienten om deres øgede økonomiske ansvar.

Virginia

Efter ca. to års forhandlinger vedtog Virginia for nylig en lovgivning, der gør en ende på overraskende medicinske regninger i staten Virginia. Det betyder, at udbydere og hospitaler ikke længere vil kunne opkræve patienter for lægeregninger, som deres forsikringsselskaber ikke vil dække. Lovforslaget fastslår, at en patient ikke kan forpligtes til at betale forskellen, når de søger tjenester på en skadestue eller når de har brug for en operation. I stedet skal forsikringsselskaberne tilbyde udbydere uden for netværket den almindelige kommercielle takst for ydelser. Dette beløb er ofte tæt på eller identisk med det beløb, som en udbyder i netværket modtager.

Andre stater

Andre stater i USA er også ved at vedtage nye love for at gøre balance billing ulovligt. I begyndelsen af 2020 begyndte Colorado, Texas, New Mexico og Washington at håndhæve love om balance billing. Nogle stater har også en begrænset tilgang til saldofakturering, herunder Arizona, Delaware, Indiana, Iowa, Maine, Massachusetts, Minnesota, Mississippi, Missouri, North Carolina, Pennsylvania, Rhode Island og Vermont.

Lær mere om saldofakturering fra BBG

Det kan være en stressende oplevelse at modtage en medicinsk regning med posten, som du ikke havde forventet. Afhængigt af omstændighederne omkring gælden kan det være, at du er forpligtet til at betale regningen fuldt ud eller ej. Det er vigtigt, at du nøje gennemgår din sundhedspolitik og er opmærksom på lovgivningen i din stat vedrørende saldofakturering. Hvis du vil vide mere om saldofakturering, kan du kontakte de erfarne forsikringsmæglere hos Business Benefits Group i dag.