Hvordan man behandler tandlægepatienter, der ikke ved, at de har okklusal ustabilitet

Dr. Ryan Springer behandler vanskelige tilfælde, men udfordringerne bliver større, når patienten ikke ved, hvor vanskelig hans tilfælde faktisk er. Darren er en patient med en langvarig tandlægehistorie, hvis hovedklager er afskalning af hans øverste fortænder i overkanterne. Dr. Springer forklarer, hvordan man diagnosticerer okklusal ustabilitet og korrekt planlægger behandlingen af en kompleks sag, når patienten ikke er klar over, at han har problemer med funktion eller okklusion.

Redaktørens note: Denne artikel blev første gang bragt i Breakthrough Clinical, nyhedsbrevet om kliniske specialer, der er skabt kun for tandlæger. Gennemse vores nyhedsbrevsarkiv for at finde ud af mere, og tilmeld dig her.

I begyndelsen af 2017 blev en patient (vi kalder ham Darren) henvist til mig af en anden lokal tandlæge. Den henvisende tandlæge delte med mig, at Darrens sag var for kompleks for ham; han var usikker på, hvordan han skulle behandle patientens problemer. Tandlægen var bekymret for, at hvis han ikke restaurerede patientens tænder korrekt, ville han ikke få den forventede lang levetid af restaureringerne.

Som tandlæge, der har gennemgået The Dawson Academy’s pensum, har jeg opbygget et ry i mit område for behandling af komplekse tilfælde. Men der er ekstra udfordringer, når patienten ikke ved, hvor vanskelig hans eller hendes sag faktisk er.

Darren havde en langvarig tandlægehistorie, men udflisning af hans øverste fortænder i overkæben var hans hovedproblem. Hans hovedmål var at beholde sine tænder så længe som muligt, og han var villig til at gøre alt, hvad der skulle til for at nå dette mål.

Lige sin henvisende tandlæge vidste Darren, at noget var galt, men han kendte ikke omfanget af de involverede problemer. Indtil dette tidspunkt var Darren ikke blevet informeret om nogen funktionelle eller okklusale problemer. Det var her, vi begyndte at gå i gang med fælles opdagelse og planlægning af fælles behandling.

Undersøgelse af patientens historie

Så snart jeg havde accepteret sagen, kom Darren til mit kontor til en fuldstændig undersøgelse af den nye patient. I min praksis består undersøgelser af nye patienter af følgende:

• Indhentning af patientens sygehistorie, tandlægehistorie og funktionelle eller æstetiske mål gennem en præklinisk samtale
• Identificering af eventuelle bakterielle risici eller patologi gennem passende røntgenbilleder, restaurationsdiagrammer, parodontalundersøgelse og mundkræftscreening
• Evaluering af eventuel funktionel disharmoni i kæbesystemet ved undersøgelse af det temporomandibulære led, tyggemusklerne og tandlægeapparatet. Kortlægningen omfatter bevægelsesområde, belastningstest i centrisk relation, TMJ Doppler Auscultation, muskelpalpation, ekskursive interferencer, første kontaktpunkt i centrisk relation, omfanget af CR/MI glidning (centrisk relation til maksimal interkuspationsdiskrepans) og en evaluering af tandsættet med hensyn til slid, mobilitet og migration.
• Diagnosticering og behandling af potentielle luftvejsproblemer

Fra det prækliniske interview fik vi at vide, at Darren kun havde gennemført ortodonti på sin overkantsbue i gymnasiet for at “korrigere sit overbid”, og at størstedelen af de kroner, der var blevet fremstillet til dato, var fra tidligere tandfrakturer. Han rapporterede, at han havde hovedpine to eller tre gange om måneden, og oplyste, at han ofte fandt sig selv i at lege med sine tænder og bide sammen i løbet af dagen, især når han var stresset.

Efter at have vurderet resultaterne fra den komplette undersøgelse indhentede vi komplette journaler, herunder ansigtsbuemonterede modeller og en komplet fotoserie. Vi begyndte at udarbejde en behandlingsplan med Darrens tidsmæssige og økonomiske begrænsninger i tankerne. Dette begyndte med en todimensionel udredning for at vurdere Darrens okklusale stabilitet, globale æstetik og makroæstetik.

Resumé af resultater og behandlingsplanlægning

Fra den todimensionelle evaluering var tegnene på okklusal ustabilitet tydelige. Darren havde meget tynde, flisende incisalkanter, så meget at de var ved at blive gennemsigtige. Patienten havde næsten slidt hylder ind i de linguale af de maxillære anteriorer, hvilket tyder på en begrænset funktionsomfang. Han havde også slid i dentin i de forreste tænder såvel som i de bageste tænder, og hans fortænder havde klasse 1-mobilitet.

Darren bestod desuden ikke The Dawson Academy’s fem krav til okklusal stabilitet:

1. Stabile og lige kraftige stop på alle tænder i centrisk relation
2. Anterior styring i harmoni med funktionsomslaget
3. Alle posteriore tænder diskluderer under mandibulær protrusivitet bevægelse
4. Alle posteriortænder diskluderer på den ikke-arbejdende side under mandibulær lateral bevægelse
5. Alle posteriortænder diskluderer på den arbejdende side under mandibulær lateral bevægelse

Lykkefuldt, var patienten en Piper TMJ-klassificering 1 med sund intakt ledforbindelse. Hans funktionelle problemer var primært okklusal-muskulære. Men tandlægen udviste også tegn på syrekorrosion i en præsentation, der tydede på gastroøsofageal reflukssygdom (GERD), så vi henviste Darren til hans læge, hvor han blev behandlet for GERD, inden vi påbegyndte tandbehandling.

Estetisk set var hans maxillære incisalkanter lidt mangelfulde vertikalt og skulle forlænges, hans længde/bredde-forhold skulle forbedres, og hans gingivakonturer var ubalancerede. Darren havde en lille skævhed i sit okklusalplan, men han var ikke interesseret i at korrigere den. Den mandibulære incisalplan og bueform krævede også forbedring. Han var fast besluttet på, at han ønskede, at alle æstetiske ændringer skulle se naturlige ud, og han ønskede ikke “skinnende hvide” tænder.

Vores todimensionelle evaluering gav os mulighed for at udarbejde vores tredimensionelle behandlingsplan med en diagnostisk voksoptagelse på monterede modeller. Efter at have gennemgået alle resultaterne blev Darren indkaldt til en konsultation om behandlingsplanlægning.

Vi brugte fotos og modeller til at gennemgå vores resultater med Darren og sammenligne hans tilstand med det, der betragtes som normalt. Det er vigtigt, at patienten inddrages i diskussionen af alle mulige behandlingsplaner samt tidspunktet og den økonomiske investering i forbindelse med alle behandlingsanbefalinger. På dette tidspunkt skal patienterne være klar til at acceptere og eje deres tandproblemer, før de er i stand til at modtage en omfattende behandling.

Implementering af behandlingsplanen

Vores mål bør altid være at udføre den mindst mulige mængde tandpleje, der er nødvendig for at opnå de bedst mulige funktionelle resultater og opfylde patientens mål. Darren var ikke interesseret i traditionel ortodonti, så vi valgte at starte med clear aligner-behandling for at øge friheden i hans funktionsomfang og forbedre det forreste okklusale forhold.

Orthodonti gav os også mulighed for at være mere konservative i vores tandpræparation. Vi ønskede at minimere den mængde tandstruktur, som vi skulle reducere på de lingualer af overkædens fortænder, da vi allerede manglede en god mængde tandstruktur på grund af slid. Ortodonti gav også mulighed for at undgå enhver præparation eller indirekte restaurering på de mandibulære fortænder, som ellers ville have været nødvendig for at udarbejde den forreste styring. Darren var klar over, at vi ville være nødt til at træffe den endelige beslutning, når den ortodontiske behandling var afsluttet.

Efter ortodontikken forberedte vi overkantsbuen til indirekte restaurationer og anbragte Darren med midlertidige restaurationer. Vi restaurerede også de mandibulære incisalkanter med direkte kompositter for at forsegle eventuelt udsat dentin og forfine incisalplanet ved hjælp af en termoplastisk stent, der er fremstillet ud fra vores diagnostiske wax-up. Ved at anvende en stent til at placere de direkte kompositter på incisalkanterne sparede vi tid, og vi var i stand til at opnå større præcision i incisalkantens position. Darren blev derefter sendt til parodontolog for at få korrigeret tandkødsarkitekturen.

Darren forblev i de provisoriske provisorier i tre måneder for at give det bløde væv mulighed for at helbrede helt. Dette gav os også mulighed for at evaluere æstetik, fonetik, okklusion og funktion. Betydningen af provisoriske restaurationer kan ikke undervurderes, da de giver os en prøve, før vi anbringer de definitive restaurationer.

De provisoriske provisoriske proteser var særligt vigtige i dette tilfælde, da vi skulle udarbejde den anteriore styring for at være i harmoni med patientens funktionsomslag. Da de provisoriske restaurationer blev anbragt i første omgang, følte Darren sig fortsat “låst fast” i forhold til hans hjørnetænders position og konturer. I løbet af flere aftaler måtte vi justere hans styring en smule, indtil han var komfortabel, samtidig med at funktionen og æstetikken blev bevaret.

Finaliser en sag, konservativt

Når vi havde bekræftet æstetik, fonetik og funktion, var vi klar til at gå videre med de definitive restaurationer. Fotografier og aftryk af de godkendte provisoriske restaurationer blev givet til laboratoriet, så den æstetik og okklusion, som vi havde udarbejdet i den provisoriske fase, kunne duplikeres, og oplysningerne kunne overføres til Darrens endelige restaurationer.

Leveringen af vores endelige restaurationer skulle være den letteste del af behandlingen. Når leveringsdatoen kommer, har vi allerede diagnosticeret og behandlet eventuelle funktionelle problemer samt afprøvet vores behandlingsplan i de provisoriske provisorier. Så længe laboratoriet har kopieret vores blueprint, bør dette være en stressfri aftale, og vi bør have tillid til de restaurationer, som vi leverer.

Et af vores mål var at undgå at præparere de mandibulære fortændertænder og stadig opnå en korrekt anterior styring. Heldigvis gav ortodonti kombineret med direkte bonding et mere end tilfredsstillende resultat, så vi kunne undlade at foretage nogen restaurering på mandibularbuen på dette tidspunkt. Igen, vores mål er altid at gøre mindst mulig tandpleje for at opnå det bedst mulige resultat. Nogle gange indebærer en omfattende tandpleje stadig en betydelig mængde behandling, men det er vigtigt at udfordre os selv til at forblive konservative og bevare så meget tandstruktur som muligt.

Konklusion

I henhold til The Dawson Academy’s behandlingsplanlægningsprotokol færdiggøres hver sag fire gange: først i vores hoveder, dernæst i voks på vores modeller, dernæst i provisoriske provisorier og til sidst i porcelæn. Denne proces gør det muligt for os at sikre konsistens fra vores to- og tredimensionelle evalueringer, til den diagnostiske voksopstilling i laboratoriet, til provisorierne og til sidst til de endelige restaurationer.

Denne proces forenkler ikke kun komplekse sager, men den eliminerer også fejl og øger forudsigeligheden af behandlingen. Desuden giver den patienter som Darren mulighed for at følge den diagnostiske og behandlingsmæssige proces, forstå deres tandlægebehov og føle, at de har kontrol over deres behandling.

Gennem samarbejdet med Darren var vi i stand til at yde den nødvendige behandling for at opnå de fem krav til okklusal stabilitet. Han har nu stabile stop på alle tænder, anterior styring i harmoni med funktionsomslaget, anterior tænder, der giver umiddelbar posteriort disklusion ved protrusivitet, og han har ikke længere arbejds- og balancesideeksklusive interferencer.

Overordnet set fulgte sagen nøje vores behandlingsplan blueprint på grund af korrekt diagnose og planlægning. Darren var komfortabel med sin funktionsomslag, den okklusale stabilitet blev genoprettet, og han var begejstret for sit naturlige, æstetisk tiltalende smil.

Redaktørens note: Denne artikel blev første gang bragt i Breakthrough Clinical, nyhedsbrevet om kliniske specialer, der er skabt kun for tandlæger. Gennemse vores nyhedsbrevsarkiv for at finde ud af mere, og tilmeld dig her.

For flere artikler om klinisk tandpleje, klik her.

Ryan Springer, DDS, er en familie- og kosmetisk tandlæge nær Chicago, Illinois. Han har fortsat sin faglige uddannelse gennem The Dawson Academy, som tilbyder en vej til klinisk mesterskab for tandlæger. Dr. Springer er involveret i flere tandlægeforeninger, herunder American Dental Association, American Academy of Cosmetic Dentistry, Chicago Dental Association, Indiana Dental Association og Indianapolis District Dental Society. Han har modtaget American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Dental Implant Award og Academy of Osseointegration Implant Dentistry Award.

Klik her for at se de mest aktuelle overskrifter om tandlæger.