Halsmassen hos voksne

Differentialdiagnose

KONGENITALE ANOMALIER

Selv om medfødte anomalier i halsen er mere almindelige hos børn, bør de også tages i betragtning i differentialdiagnosen af halsmasser hos voksne.

Lateral hals

Branchialanomalier er de mest almindelige medfødte masser i den laterale hals. Disse masser, som omfatter cyster, sinusser og fistler, kan være til stede overalt langs sternocleidomastoideusmusklen.3 Masserne er typisk bløde, langsomt voksende og smertefri. En historie om infektion, spontan udledning og tidligere incision og drænage er ikke ualmindelig.

Computertomografisk (CT) scanning kan normalt påvise cystiske masser medial til sternocleidomastoideus musklen i niveau med hyoidbenet i halsen. Behandlingen er fuldstændig kirurgisk excision med forberedelse og undersøgelse af frosne snit for at udelukke malignitet. Der bør foretages finnålsaspiration og biopsi før excision på grund af muligheden for cystiske metastaser fra pladecellekarcinom inden for Waldeyers tonsillærring.4

Andre medfødte anomalier i den laterale hals omfatter cystiske hygromer (lymphangiomer) og dermoider.

Central hals

Den thyroglossale ductus cysten er den mest almindelige medfødte anomali i den centrale del af halsen (Figur 1). Denne anomali er forårsaget af et tractus af skjoldbruskkirtelvæv langs den vej, hvor skjoldbruskkirtlen embryologisk vandrer fra tungebasis til halsen. Thyroglossalduktcysten er tæt forbundet med den centrale del af hyoidbenet og hæver sig normalt sammen med strubehovedet under synkning. Den kan indeholde patientens eneste skjoldbruskkirtelvæv.5 Der er rapporteret om thyroideacarcinom i thyroglossalduktcyster.

Se/udskriv figur

FIGUR 1.

Klinisk udseende af thyroglossalduktcyste.

FIGUR 1.

Klinisk udseende af thyroglossalduktcyste.

Med hensyn til thyroglossalduktcyster er omfanget af den præoperative vurdering kontroversiel og spænder fra fysisk undersøgelse til serologisk testning og diagnostisk billeddannelse.6,7 Hvis serumresultaterne af skjoldbruskkirtelfunktionstesten er unormale, bør der foretages en skjoldbruskkirtelscanning for at bestemme mængden af skjoldbruskkirtelvæv i halsen. Nogle investigatorer anbefaler rutinemæssig ultralydsscanning eller nuklear scanning for at undgå permanent hypothyroidisme. Som det er tilfældet med branchialcyster, er det ikke ualmindeligt med en historie med infektion, spontan udledning og tidligere incision og drænage.

Behandlingen af valg er Sistrunk-proceduren, som indebærer fuldstændig excision af thyroglossalduktcysten, herunder den centrale del af hyoidbenet. Om nødvendigt udvides excisionen til tungebasis.

Andre medfødte midtlinjemasser i halsen omfatter thymusrester og dermoider.

INFLAMMATORISKE OG INFEKTIØSE TILSTANDE

Inflammation

Lymfeknudegrupper i halsen omfatter de submandibulære knuder i den submandibulære trekant, den jugulære kæde af knuder placeret langs den indre halsåre og de posterior-triangulære knuder placeret mellem sternocleidomastoideus- og trapezius-muskulaturen.

Inflammatorisk lymfadenopati er typisk selvbegrænsende og forsvinder spontant i løbet af nogle uger. Kronisk sialadenitis som følge af spytsten eller kanalstenose kan resultere i kirtelhypertrofi og fibrose.8 Kronisk inflammation kan resultere i en masse i de submandibulære eller parotide kirtler. Behandlingen er normalt konservativ, medmindre smerten er alvorlig nok til at retfærdiggøre en kirurgisk excision.

Cervikal adenitis er sandsynligvis den mest almindelige årsag til en inflammatorisk masse i halsen. Denne tilstand er karakteriseret ved smertefuld forstørrelse af normale lymfeknuder som reaktion på infektion eller betændelse.9

Infektion

Både bakterielle og virale infektioner kan forårsage halsmasser. Lejlighedsvis bliver lymfeknuden nekrotisk, og der dannes en absces. Staphylococcus- og Streptococcus-arter er de organismer, der oftest dyrkes fra halsabscesser.10 I mange tilfælde er infektionen imidlertid polymikrobiel. En halsabsces kræver normalt intravenøs antibiotikabehandling, og kirurgisk drænage kan være nødvendig.

Typiske og atypiske mykobakterielle infektioner er mindre almindelige infektiøse årsager til halskræft. Mycobakteriel infektion viser sig generelt som en enkelt forstørret knude, der sjældent er øm eller smertefuld. Tuberkuloseinfektion forekommer generelt hos ældre patienter med en historie af tuberkuloseeksponering og en positiv tuberkulintest med renset proteinderivat (PPD). Behandling med antituberkuløse antibiotika i seks til 12 måneder er den foretrukne behandling.11

Atypisk mykobakterieinfektion findes normalt hos børn med en ikke-reaktiv PPD-hudtest og uden eksponeringsanamnese. Hvis lymfeknuden ikke behandles, kan den dræne spontant, hvilket fører til en kronisk fistel. Kirurgisk fjernelse med curettage er standardbehandlingen. Antibiotikabehandling er generelt forbeholdt tilbagevendende sygdom.12

I de seneste år er forekomsten af typiske mykobakterieinfektioner steget hos voksne, der testes positive for humant immundefektvirus (HIV), og hos børn, der testes negative for viruset.13,14 HIV-infektion bør overvejes hos enhver voksen med cervikal adenopati, og passende serologisk testning er indiceret. HIV-positive voksne patienter med en ikke-tuberkuløs mykobakterieinfektion, der involverer cervikale lymfeknuder, behandles typisk med clarithromycin (Biaxin). Kirurgisk indgreb er forbeholdt patienter med resistent eller ikke-responsiv sygdom.15

Kattekridtsygdom er en anden mindre almindelig årsag til halsmasser. En nøjagtig diagnose kan være vanskelig, fordi adenopatien kan forekomme dage til måneder efter den oprindelige skade. Det ætiologiske agens i cat-scratch disease (Bartonella henselae) blev for nylig identificeret.16 Generelt er kun én lymfeknude forstørret, og knuden vender tilbage til normal størrelse uden behandling.

Toxoplasmose forårsager undertiden halsmasser. Denne infektion viser sig generelt som en enkelt forstørret knude i den bageste trekant.17 Det kliniske forløb er godartet, og antibiotikabehandling er ikke nødvendig.18

Infektiøs mononukleose viser sig normalt med akut faryngitis, cervikal adenopati og en forhøjet Epstein-Barr-virustiter.

Svampeinfektioner som f.eks. actinomycosis kan også forårsage halsmasser.

TRAUMA

Halsmasser som følge af traumer har en karakteristisk anamnese og fysiske fund. Selv om nye eller organiserede hæmatomer generelt forsvinder, kan de forblive som faste masser på grund af fibrose.

Pseudoaneurisme eller en arteriovenøs fistel i et større arterielt kar i halsen er sjældent og er normalt forbundet med shearing-effekten af et større stump voldstraume, som det f.eks. sker i forbindelse med en bilulykke.19 Hvis skaden ikke erkendes på tidspunktet for det første traume, kan patienten senere præsentere sig med en pulserende, blød, fastsiddende masse, over hvilken der normalt kan auskulteres en thrill eller støj.

METABOLISKE, IDIOPATHISKE OG AUTOIMMUNE TILSTANDE

Metaboliske lidelser er sjældne årsager til halsmasser. Gigt og tumoral calciumpyrofosfatdihydrataflejringssygdom er blevet rapporteret som halsmasser.20,21

Idiopatiske tilstande, såsom inflammatorisk pseudotumor, Kimuras sygdom og Castlemans sygdom, kan også vise sig med en halsmasse.22-24 En halsmasse kan også være det fremtrædende symptom på sarkoidose.25

Kimuras sygdom er en ualmindelig kronisk inflammatorisk tilstand, der involverer subkutant væv. Ætiologien er ukendt. Sygdommen præsenterer sig som en tumorlignende læsion med en forkærlighed for hoved- og halsregionen.

Castlemans sygdom er en benign lymfo-proliferativ lidelse, der hyppigst involverer de mediastinale lymfeknuder. Den viser sig typisk i hoved og hals som cervikal adenopati af ukendt ætiologi. Der kræves ofte flere biopsier, der viser florid lymfoid hyperplasi, for at stille diagnosen.

NEOPLASM

Benigne masser

Lipomer, hæmangiomer, neuromer og fibromer er benigne neoplasmer, der forekommer i halsen. De er alle karakteriseret ved langsom vækst og mangel på invasion. Lipomer er bløde masser, der er isodense med et fedtsignal på magnetisk resonansbilleddannelse. Hæmangiomer forekommer typisk med kutane manifestationer og er relativt lette at genkende. Neuromer kan opstå fra nerver i nakken og viser sig sjældent med sensoriske eller motoriske underskud. De fleste af disse benigne masser diagnosticeres på tidspunktet for den kirurgiske excision.26

Maligne masser

Retrospektive undersøgelser af åbne biopsier har vist høje malignitetsrater for halsmasser hos voksne.27 En malign neoplasme i halsen kan opstå som en primær tumor eller som metastase fra de øvre luftvejene eller et fjernt sted.

Thyreoideacancer, spytkirtelcancer, lymfomer og sarkomer er eksempler på primære maligniteter.28 Den mest almindelige præsentation for thyroidea- eller spytkirtelcancer er en asymptomatisk knude i kirtlen. Yderligere diagnostisk evaluering og behandling af knuden er altid indiceret.29

Risikofaktorer for kræft i slimhinderne i hoved og hals (mundhule, strubehoved, svælg) omfatter kronisk soleksponering, tobaks- og alkoholforbrug, dårlige tænder, industriel eller miljømæssig eksponering og familiehistorie.30 Symptomerne omfatter et ikke-helende sår i mundhulen eller oropharynx, vedvarende ondt i halsen, dysfagi, ændring i stemmen og nyligt vægttab.

Metastatisk sygdom til lymfeknuder i halsen fra et primærsted i hoved og hals følger normalt veldefinerede mønstre31,32 (figur 2). For eksempel metastaserer kræft i mundhulen typisk til den submandibulære trekant (Figur 3), mens kræft fra de fleste andre steder i hoved og hals spreder sig til den laterale hals. Patienter med palpabel lymfadenopati i den supraklavikulære fossa bør vurderes for malignitet under kravebenene (f.eks, lungekræft).

Se/udskriv figur

FIGUR 2.

Lymfeknudegrupper med de mest sandsynlige steder for den primære læsion.

FIGUR 2.

Lymfeknudegrupper med de mest sandsynlige steder for den primære læsion.

Se/udskriv figur

FIGUR 3.

Klinisk udseende af cervikal lymfeknudemetastase til den submandibulære trekant i halsen.

FIGUR 3.

Klinisk udseende af cervikal lymfeknudemetastase til den submandibulære trekant i halsen.