Forholdet mellem kop og skive er ikke afgørende for dokumentation af grøn stær

01. juni 2005

6 min læsning

Udgave: Af Murray Fingeret, OD

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når der er nye artikler på

Angiv venligst din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når der er nye artikler på .

Tilmeld

TILGÆLDT TIL EMAIL ALERTS

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold er offentliggjort.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

En ældre mand med en kompleks historie blev undersøgt af en af vores studerende. Han er 79 år gammel og blev diagnosticeret med primær åbenvinklet glaukom for 3 år siden. Han levede alene indtil for nylig, og hans datter er nu involveret i hans pleje på grund af hans demensanamnese. Han blev i første omgang sat på glaukommedicin, men kom ikke tilbage til opfølgning. Da han vendte tilbage 18 måneder senere, brugte han ikke medicinen, og der blev stillet spørgsmålstegn ved, om der var tale om glaukom.

Spørgsmålet om diagnosen opstod på grund af undersøgelsens vanskelige karakter. Denne mand har grå stær, hvilket reducerede både hans syn og udsynet til synsnerven. Desuden har vores patient svært ved at lave et synsfelt. Hans IOP var konstant i de lave 20’erne med tynde hornhinder (520 µm på begge øjne). Lægerne overvejede argonlaser trabeculoplasty som en terapeutisk modalitet, men endte med at trække medicinen tilbage og ønskede, at han skulle vende tilbage om 6 måneder til yderligere evaluering. Han mødte vores studerende 1 år senere, og efterhånden som vi sætter historien sammen, erkender vi, at diagnosen vil afhænge af en omhyggelig vurdering af synsnerven/det retinale nervefiberlag (RNFL).

Min vurdering af denne svært synlige synsnerve (vist i figuren ovenfor) var denne: synsnerven var af gennemsnitlig størrelse; ISNT-reglen blev ikke overholdt, da den overlegne randbredde var tyndere end de andre sektorer; der var ingen peripapillær atrofi; RNFL-udfald var ikke synligt; og der var ingen diskusblødninger.

Den studerende spurgte om forholdet mellem kop og skive (C/D), og om vores patient havde glaukom. Jeg blev overrasket over spørgsmålene, da jeg troede, at min analyse var klar, idet jeg mente, at der var glaukom. Rimet er trods alt tyndt, og ISNT-reglen er ikke overholdt. Hvad skulle jeg have sagt mere? Men for den studerende var det stadig sådan, at uden at jeg meddelte, hvad C/D-forholdet var, kunne denne person ikke have glaukom.

C/D-forholdet og synsnerven

I årevis mente mange optometrister, at C/D-forholdet gav tilstrækkelige oplysninger til at beskrive og dokumentere synsnerven tilstrækkeligt. Selv om C/D-forholdet bør registreres (og det er bedst at registrere de horisontale og vertikale dimensioner), findes der vigtigere oplysninger, som også bør dokumenteres.

C/D-forholdet repræsenterer den fordybning i den optiske disk, hvor nervevæv er fraværende, og sammenlignes med den samlede optiske disk størrelse. Øjne, der har glaukom, kan have et lille eller stort C/D-forhold. Desuden har et større C/D-forhold en større risiko for at udvikle glaukom.

C/D-forholdet er i sig selv ikke en god forudsigelse af, om øjet er glaukomatøst. Vi har en tendens til at betegne et stort C/D-forhold som værende glaukomatøst, selv om det, hvis der er en stor disk til stede, kan være helt sundt, fordi der er en direkte sammenhæng mellem størrelsen af den optiske disk og C/D-forholdet. Følgen heraf er, at en lille optisk disk har en lille kop. En lille glaukomatøs cupping er ofte udiagnosticeret, fordi vi forventer, at en glaukomatøs synsnerve har en stor cupping. Der er mange tilfælde, hvor en person fejlagtigt er blevet diagnosticeret som havende glaukom på grund af sin store cup i tilstedeværelsen af en stor diskus og sundt randvæv og andre tilfælde, hvor glaukom er blevet overset, fordi cupping var lille.

En anden måde at tænke på dette på er, at koppen repræsenterer hullet i donuten. Men vi bekymrer os mere om donuten (det neuroretinale randvæv) end om hullet (koppen). Den neuroretinale randbredde bør være bredest inferior, derefter superior, derefter nasal og tyndest temporalt (ISNT-reglen). Ændringerne i randen fra det bredeste til det smalleste område skal være jævne, og tidligt tab skal være repræsenteret ved små, diskrete, manglende bidder.

Optisk nervevurdering: fem R’er

Robert Weinreb og Jost Jonas har skrevet nogle elegante artikler om vurdering af synsnerven ved glaukom. Dr. Weinrebs “fem R’er”-analyseteknik opdeler evalueringen af den optiske disk i et forenklet skema.

I denne metode er de fem områder, der evalueres, størrelsen af den optiske disk, bredden af randvæv ved hjælp af ISNT-reglen, tilstedeværelsen af RNFL-tab, tilstedeværelsen af peripapillær atrofi (PPA) og tilstedeværelsen af diskusblødninger. Jeg gennemgår disse regler i mit hoved, mens jeg vurderer hver enkelt synsnerve. Nogle eksempler herpå er vist på de ledsagende billeder.

C/D-forholdet for mange af de viste figurer ville være ens, men alligevel har synsnerverne vidt forskellige udseende. Der er behov for flere andre oplysninger end C/D for at beskrive og dokumentere synsnerven, herunder diskens størrelse, randbredde og tilstedeværelsen eller fraværet af PPA, diskblødning eller RNFL-defekter. Ved at vurdere disse områder kan man foretage en mere grundig analyse og dokumentere, om der er tale om glaukomatøs optisk neuropati.

Undersøgning af synsnerven

I forbindelse med dokumentation af synsnerven blev der for nylig sendt et spørgsmål på en glaukom-e-mailliste, hvor der blev spurgt om “anbefalingen af at tage simultane stereobilleder”. Dr. Juhani Airaksinen, en af giganterne inden for glaukom- og synsnerve/RNFL-undersøgelser, spurgte, hvorfor man overhovedet ønsker at tage stereofotos. Hans pointe er, at “de kan fås, men for en masse ekstra omkostninger”.

Han fortsatte med at forklare, at “den eneste grund, jeg kan komme i tanke om, er for at have kontrol over dybdemålinger. Men hvor vigtige er de i forbindelse med glaukom? Efter min mening (evidensbaseret) er det, der tæller ved glaukom, bredden af arealet af den neuroretinale rand. Ved glaukom har dybde ingen værdi i forhold til randområdet.” Dr. Airaksinen henviser til dokumentation, ikke til undersøgelse.

Det andet trin i den fem R’s undersøgelsessekvens er baseret på en præcis vurdering af randbredden. Skråtliggende randvæv er vanskeligt at vurdere uden stereobilleder og kan føre til en undervurdering af randarealet. Stereobilledet opnås med en spaltelampe, en udvidet pupil og en funduslinse.

Dokumentation er en anden sag. Af en lang række årsager er brugen af stereofotografering gået tilbage. Opbevaring og den tid, der er nødvendig for at vurdere billederne, er nogle af grundene til, at de ikke længere er almindeligt anvendte. Efterhånden som elektronisk baserede (digitale) lægejournaler udvikler sig, er spørgsmålet om visning af stereopar på en skærm et problem, der skal afhjælpes.

I erkendelse af den reducerede brug af stereofotografering til dokumentation af synsnerven og den øgede brug af billeddannelsesinstrumenter blev der på 2003 Structure and Function Consensus Meeting for the Association of International Glaucoma Societies (AIGS) fremsat nogle vigtige konsensusudtalelser, som bl.a. omfattede følgende

1. En metode til påvisning af abnormitet og også til dokumentation af synsnervens struktur bør være en del af den rutinemæssige kliniske behandling af glaukom.
2. Ifølge den begrænsede dokumentation er den tilgængelige sensitivitet og specificitet af billeddannelsesinstrumenter til påvisning af glaukom sammenlignelig med ekspertfortolkning af stereo-farvefotografi og bør overvejes, når en sådan ekspertrådgivning ikke er tilgængelig.
3. Digital billeddannelse anbefales som et klinisk værktøj til at forbedre og lette vurderingen af den optiske disk og det retinale nervefiberlag i forbindelse med behandling af glaukom.

Disse udsagn afspejler virkeligheden i klinisk praksis, og enhver metode, der kan få praktiserende læger til at dokumentere synsnerven/RNFL, bør fremmes. Hvis brugen af billeddannelsesinstrumenter (digitale former) i stedet for stereofotografier til at dokumentere synsnerven/RNFL vil få lægerne til at dokumentere det bageste segment, er dette et vigtigt skridt.

Til din information:

• Murray Fingeret, OD, er chef for optometriafdelingen på Department of Veterans’ Affairs Medical Center i Brooklyn og Saint Albans, New York, og professor på SUNY College of Optometry. Han er også medlem af Primary Care Optometry News Editorial Board. Han kan kontaktes på St. Albans VA Hospital, Linden Blvd. og 179th St., St. Albans, NY 11425; (718) 526-1000; fax: (718) 526-1000: (516) 569-3566; e-mail: [email protected].

Foreslået læsning

• Weinreb RN, Greve EL. Glaukomdiagnose: struktur og funktion. Consensus Series 1. Association of International Glaucoma Studies. 2004, Kugler Publications, The Hague, Nederlandene
• Fremont AM, Lee PP, Mangione CM, et al. Patterns of care for open-angle glaucoma in managed care. Arch Ophthalmology. 2003;121:777-783.