Flawed but fair: Brasiliens sundhedssystem når ud til de fattige
On september 25, 2021 by adminTrods de mange problemer har Brasiliens fornyede offentlige sundhedssystem bragt sundhedsydelser af høj kvalitet til millioner af fattige indbyggere, som tidligere var nægtet selv basal pleje. Claudia Jurberg fortæller om, hvordan den primære sundhedspleje spiller en afgørende rolle.
Indtil 1970’erne plejede brasilianerne at spøge med, at de skulle dø, før myndighederne tog sig af dem. Dr. Hugo Coelho Barbosa Tomassini husker, hvordan de havde en fuldtidsansat “dødssekretær” til at administrere begravelser i byen Niterói, hvor han engang var den kommunale sundhedssekretær, men kun én sundhedsafdeling til at tage sig af de levende.
Meget har ændret sig siden da. Mens lange køer på hospitalernes skadestuer, senge, der flyder ud i korridorerne, forældet og dårligt fungerende udstyr og mangel på læger og medicin i landdistrikterne fortsat er almindelige klager, har Brasiliens nationale sundhedssystem – Sistema Único de Saúde (SUS) – på et andet plan været en enestående succes.
Visionen om et system, der giver “sundhed til alle”, opstod mod slutningen af militærdiktaturet, der begyndte i 1964, og i årene med politisk modstand, der i høj grad var indrammet af adgangen til sundhedspleje. Denne kamp kulminerede i forfatningen fra 1988, der stadfæstede sundhed som en borgerrettighed, og som kræver, at staten skal sikre universel og lige adgang til sundhedstjenester.
Det var et dramatisk engagement i idealerne i Alma-Ata-erklæringen fra 1978 om “sundhed for alle”.
I forbindelse med en efterfølgende sundhedsreform i 1996 etablerede Brasilien et sundhedssystem baseret på decentraliseret universel adgang, hvor kommunerne leverede omfattende og gratis sundhedspleje til hvert enkelt individ i nød, finansieret af delstaterne og den føderale regering.
Nøglen til denne strategi var den primære sundhedspleje. I dag er den primære sundhedspleje stadig en af de vigtigste søjler i det offentlige sundhedssystem i dette land med 190 millioner indbyggere.
Sundhedsfremme, forebyggelse af sygdom, behandling af syge og tilskadekomne og bekæmpelse af alvorlige sygdomme; det er hjørnestenene i det offentlige sundhedssystem ifølge sygeplejerske Maria Fátima de Sousa, der har en doktorgrad i sundhed og videnskab og er forsker ved Brasília Universitet.
Omkring 70 % af Brasiliens befolkning modtager pleje fra dette system, siger de Sousa, mens resten – dem, der har råd til at undgå køerne og ulejlighederne i det offentlige system – vælger privat pleje. De Sousa siger, at før Brasiliens “sundhedsrevolution” var en langt større del af befolkningen udelukket.
“Det var en periode, hvor myndighederne ikke anerkendte sundhed som en rettighed. Det meste af befolkningen havde ringe eller ingen adgang til sundhedstjenester. Adgang var kun for dem, der havde et offentligt sundhedskort,” siger de Sousa med henvisning til det gamle system.
Alle tre regeringsniveauer i Brasilien – forbundsstat, delstat og kommune – har arbejdet hårdt for at tilskynde de fattige til at bruge og drage fordel af sundhedssystemet gennem initiativer som f.eks. sundhedsprogrammet for familier og gennem indsættelse af sundhedshjælperne eller agentes de saúde, der arbejder med de fattige.
Familiesundhedsprogrammet, der blev oprettet i 1994, og som er Brasiliens vigtigste strategi for primær sundhedspleje, har til formål at tilbyde familierne en bred vifte af sundhedspleje af høj kvalitet i deres hjem, på klinikker og på hospitaler.
I dag er 27 000 familiesundhedsteams aktive i næsten alle Brasiliens 5560 kommuner, der hver især betjener op til ca. 2 000 familier eller 10 000 mennesker. Familiesundhedsteamene omfatter læger, sygeplejersker, tandlæger og andet sundhedspersonale. De Sousa siger, at de årlige ressourcer til primær sundhedspleje i de seneste 13 år er steget til ca. 3,5 mia. USD, hvoraf 2 mia. USD er afsat til Family Health-programmet ud af et samlet statsligt sundhedsbudget på ca. 23 mia. USD.
Niterói, der har 475 000 indbyggere i delstaten Rio de Janeiro og kun 13 km fra byen af samme navn, er blot et eksempel på en by, der har ændret sin offentlige sundhedspleje i løbet af de seneste 20 år. Ifølge Tomassini “udarbejdede Niterói efter Alma-Ata-konferencen en sundhedsplan for at sikre universel adgang på et decentraliseret grundlag – det modsatte af, hvad der tidligere havde været gældende”. En håndfuld andre brasilianske kommuner begyndte også at etablere primære sundhedstjenester på det tidspunkt.
I Niterói blev der oprettet sundhedsplejeenheder i områder, der tidligere ikke havde haft nogen sundhedstjenester. I dag er sundhedsklinikken i Itaipu, et kvarter i Niterói, et godt eksempel på, hvordan Brasiliens primære sundhedsvæsen fungerer. Mere end 62 000 mennesker fra Itaipu og 11 omkringliggende kvarterer behandles der for almindelige lidelser som f.eks. parasitsygdomme, diabetes og forhøjet blodtryk.
Dr. Maria das Graças Vieira Esteves, der har været leder af klinikken i de sidste 11 år, siger, at Niteróis 23 familiesundhedsteams er en vigtig del af Brasiliens sundhedssystem. “I begyndelsen troede jeg ikke på, at Family Health-programmet kunne være effektivt, men efterhånden kunne jeg se, at de udførte et fantastisk arbejde og opnåede resultater”, siger hun. “I Itaipu skal gravide kvinder gå til 10 fødselsforberedende samtaler. Denne fremgangsmåde har bidraget til faldet i børnedødeligheden.”
Samfundets deltagelse er afgørende for programmets succes. “Siden 2004 har der den sidste tirsdag i hver måned været afholdt møder på klinikken med deltagelse af medlemmer af lokalsamfundet, herunder repræsentanter fra kirken, ngo’er og skoler”, siger Vieira Esteves. “Vi lytter altid til lokalsamfundet og deres behov.” Disse input videregives til Niteróis kommunale sundhedsråd, som derefter er ansvarlig for at gennemføre foranstaltninger til at imødekomme alle kommunens borgeres sundhedsbehov. Vieira Esteves siger, at de største udfordringer er at overbevise folk om, at systemet kan fungere til deres fordel, og at overtale myndighederne til at afsætte flere penge til primær sundhedspleje.
Efter to årtier i drift står Brasiliens nationale sundhedssystem stadig over for betydelige problemer – ikke mindst en dobbelt byrde af smitsomme sygdomme og en øget risiko for ikke-smitsomme sygdomme, der ofte er forbundet med den aldrende befolkning i velstående lande. “Brasilien gennemgår en epidemiologisk overgang”, siger Tomassini.
“Selv om vi er et udviklingsland, er vores befolkning udsat for kræft og traumer som følge af vold og ulykker samt for smitsomme sygdomme som dengue, Chagas og schistosomiasis.”
I Brasilien er den primære sundhedspleje fortsat den mest effektive måde at give bedre adgang til sundhedsydelser på. Selv om Brasilien ikke nåede Alma-Ata-målet om “sundhed for alle” inden år 2000, har landet gjort betydelige fremskridt, selv om det har været en snoet vej. “I dag”, siger Tomassini, “fungerer SUS, men det fungerer ikke fuldt ud, fordi der er mange hindringer, f.eks. konservatisme og politik. Den manglende politiske vilje til at hjælpe folk i landdistrikterne skaber problemer for sundhedssystemet.”
I byerne, siger Tomassini, er der et klima, der fremmer kompleks og specialiseret behandling. “Der er en duel mellem hospitalsnetværket og den primære sundhedspleje”, siger han og henviser til en arv fra det gamle sundhedssystem, som stadig eksisterer i dag. En af de største udfordringer, siger Tomassini, er at vinde folks tillid. Nogle gange rejser folk til byområder for at få behandling, som de kunne have fået fra primære sundhedsenheder i deres landområder.
“Vi har lært mange ting i de sidste 13 år af gennemførelsen af Family Health-programmet”, siger de Sousa. “Vi har lært, at det er muligt at opbygge en ny model for primær sundhedspleje med principperne om retfærdighed og solidaritet, så længe der er politisk vilje til at gøre det.”
“Primære sundhedstjenester er nøglen til succes for SUS ,” slutter Tomassini. “Det er gennem den primære sundhedspleje, at vi kan gøre en ende på køerne på de offentlige hospitaler og stoppe ventetiden på lægebesøg.” ■
Skriv et svar