Fejlslutningen om afvejningen mellem lighed og effektivitet: nytænkning af det effektive sundhedssystem

Effektivitet som idé bygger på begrebet nyttigt arbejde eller søgt output, med oprindelse i fysik og ingeniørvidenskab, og omdannelsen af varmeenergi til mekanisk energi . Det er ikke al varmeenergi, der bliver til mekanisk energi, og det er ikke al den mekaniske energi, der giver nyttigt arbejde. Det centrale i begrebet om et systems effektivitet er den menneskelige vurdering af de mange resultater. Effektivitet er således et forhold mellem input og de ønskede output.

Der gælder den samme generelle idé, når man oversætter effektivitet til økonomi. I betragtning af et bestemt niveau af input er det opnåede niveau af de ønskede output udtryk for systemets effektivitet. Det system, der kan producere det største nyttige arbejde for et givet niveau af input, er det mest effektive system. Det er imidlertid helt og holdent en vurderingssag, hvilke output der søges opnået. For ejeren af en fabrik kan omkostningsregnskabet være ganske simpelt, idet effektiviteten måles i form af antallet af producerede widgets pr. dollar input. I et stort og meget komplekst system, der producerer et utal af (ofte uhåndgribelige) output, hvoraf nogle bliver til input for andre dele af systemet, kan det være vanskeligt at bestemme effektiviteten. Selv på fabriksgulvet er det muligt, at arbejdstagernes synspunkter om de ønskede output (og dermed om systemets effektivitet) ikke nødvendigvis stemmer overens med ledelsens synspunkter. Hvis man søger mere end et enkelt output, er der nødvendigvis en afvejning mellem produktionen af det ene output og produktionen af det andet.

Den idé, at der er en afvejning mellem at opnå lighed og effektivitet, har sine rødder i økonomien og i arbejdsøkonomen Arthur Okun’s idé om den “store afvejning” mellem lighed og effektivitet. Da Okun beskrev afvejningen, brugte han “effektivitet” til at henvise snævert til markedseffektivitet, men siden er det blevet brugt mere generelt til at karakterisere ethvert tab af effektivitet i et økonomisk system, der opstår efter en stigning i lighed eller lighed . I litteraturen om sundhed forstås ved effektivitet implicit produktion af de største sundhedsgevinster for et givet niveau af input (se f.eks.) “Taken to mean” er med rette brugt i den sidste sætning, for det er her, problemet ligger. Effektivitet er ikke i sig selv et nyttigt arbejde eller et ønsket resultat. “Effektivitet” beskriver et forhold mellem det nyttige arbejde eller et ønsket output i et system i forhold til input. Ved at behandle effektivitet som om det var et af målene for et sundhedssystem, og lighed var det andet mål, skjuler man den sande karakter af afvejningen mellem lighed i sundhed og sundhedsgevinst.

Mere formelt set kan man se på effektivitetskurven i figur 1a. X-aksen repræsenterer vilkårlige og stigende input, og y-aksen repræsenterer vilkårlige og stigende output. Med arbitrær betyder vi, at input kan være en hvilken som helst række skalerbare ting, herunder persontid, penge, indsats eller mængder af et specifikt gode som f.eks. et antibiotikum. De vilkårlige output kan ligeledes være et vilkårligt antal skalerbare ting som f.eks. hjertebypass-procedurer, forventet levetid, faldende depressioner eller mængder af en bestemt vare. Punkt A på kurven viser det outputniveau, der kan opnås (oa) ved et bestemt inputniveau (ia). Effektiviteten af A er forholdet mellem outputniveauet og inputniveauet: E(a) = o a /i a . Det er muligt at sammenligne effektiviteten af to punkter på samme kurve (A og B) og f.eks. konstatere (som i figur 1a), at en forøgelse af inputniveauet fra ia til i b resulterer i et større outputniveau, fra oa til o b , men i en lavere effektivitet, dvs. Ea>Eb. En enkelt effektivitetskurve kan repræsentere forholdet mellem niveauet af input og output for en given form for intervention eller politik.

1a: Effektivitetskurve. 1b: Effektivitetskurve for interventioner/politikker α og β

Sådan kan man også stille to forskellige effektivitetskurver over for hinanden, som repræsenterer en kontrast mellem effektiviteten af to forskellige former for interventioner eller politikker. Figur 1b viser effektivitetskurverne for interventioner/politikker α og β. Uden beregning er det klart, at for alle inputniveauer mindre end i er effektiviteten af β større end effektiviteten af α (dvs. Eβ >Eα), fordi β producerer større outputniveauer end α for det samme inputniveau, mens det omvendte er tilfældet for alle inputniveauer større end i. Ved et inputniveau på i er effektiviteten af α og β den samme (dvs. Eβ =Eα).

Effektivitetskurven for en hvilken som helst intervention beskriver afvejningen mellem input og output. Forskellige niveauer af input opnår forskellige niveauer af output, og givet ressourcebegrænsninger kan man bytte mellem input og output. Desuden kan der meget vel opstå den situation (som i figur 1b), at når man ændrer inputniveauet, bliver en mindre effektiv politik eller intervention den mere effektive (f.eks. fra α til β).

Man kan altid sammenligne to punkter på den samme effektivitetskurve (dvs. for den samme intervention), men det giver kun mening at sammenligne to forskellige effektivitetskurver (dvs. to forskellige interventioner), hvis de er skaleret på samme måde. Det vil sige, at målemetoden til måling af inputniveauet skal være den samme for begge interventioner, og målemetoden til måling af outputniveauet skal være den samme for begge interventioner, og man kan inddrage sociale vurderinger af resultaterne i målemetoden. DALY, som f.eks. almindeligvis anvendes som et mål for sundhedsresultater, reducerer et flerdimensionalt rum af dødelighed, sygelighed og eksplicitte sociale vurderinger til en fælles målestok.

Tænk nu igen over idéen om afvejningen mellem lighed og effektivitet i forbindelse med den hidtidige diskussion. Effektivitetskurven beskriver det funktionelle forhold mellem input og output. I forbindelse med sundhedssystemer beskriver “effektivitet” normalt et forhold mellem en eller anden form for input og et sundhedsresultat. Det betyder, at den såkaldte afvejning af effektivitet og retfærdighed skal forstås som en afvejning mellem inputniveauet og niveauet for sundhedsresultatet og niveauet for retfærdighed. Med færre ord, om end ikke mere meningsfuldt, kan man sige, at afvejningen af effektivitet og ligeværdighed er en afvejning mellem en afvejning og ligeværdighed. Det er meningsløst; og det ser ud til, at når equity-efficiency trade off beskrives enten eksplicit eller implicit i litteraturen, er underteksten, at de sande søgte output ikke fuldt ud er blevet inddraget i beregningen af effektiviteten.

Det er værd at bemærke, at der er forskellige mål for effektivitet, der anvendes i litteraturen, herunder teknisk effektivitet, produktiv effektivitet og allokerende effektivitet . De funktionelle former for disse tilgange er i overensstemmelse med ovenstående eksempel (figur 1a). Andre effektivitetsmålinger kan have andre funktionelle former, men de henviser uundgåeligt til et funktionelt forhold mellem input og output og bukker derfor under for det samme problem, nemlig at de ikke er et resultat i sig selv. Pareto-kriteriet kræver f.eks., at de tilstræbte output ikke må gøre nogen dårligere stillet. Anvendt på maksimering af sundhedsgevinster betyder det, at de ønskede resultater skal maksimere sundhedsgevinsterne, dog med den begrænsning, at ingen enkeltpersoners sundhed forringes. For et givet niveau af input er det Pareto-effektive output det output, der maksimerer sundhedsgevinsterne under hensyntagen til Pareto-kriteriet. Når de ønskede output er accepteret, giver det imidlertid ingen mening at bytte (Pareto-)effektivitet ud med et andet output (f.eks. et bredere eller anderledes begreb om lighed), som ikke er tilstræbt.

Sundhedssystemer kan have forskellige legitime mål (output). Det er teoretisk muligt, at målet for et sundhedssystem alene er lighed i sundhed, i hvilket tilfælde man kan (og bør) søge at nå dette mål som med den største effektivitet. For at kunne føre en meningsfuld diskussion om et sundhedssystems effektivitet må man undersøge de reelle afvejninger, og det betyder, at man må identificere sundhedssystemets mål. På et kontinuum af sundhedsgevinster og lighed omfatter mulige mål for et sundhedssystem:

✯ Opnå de største sundhedsgevinster for et givet input uden hensyn til, om det betyder, at gevinsterne koncentreres i én (social) gruppe: et traditionelt fokus på sundhedsresultater,

✯ Opnå den mest retfærdige fordeling af sundhed for et givet input uden hensyn til det faktisk opnåede sundhedsniveau: et ikke-traditionelt resultatfokus på (en form for) lighed i sundhed, og

✯ Opnå en passende balance mellem de største sundhedsgevinster for et givet input med forbehold af begrænsningen om en retfærdig fordeling af sundhedsgevinsterne på tværs af sociale grupper: et resultat, der afbalancerer lighed i sundhed og sundhedsgevinster.

Dette er ikke et tomt punkt. Ved fejlagtigt at identificere afvejningen som en afvejning af effektivitet i forhold til lighed, ophøjes sundhedsgevinster implicit til at være det “egentlige mål” for et sundhedssystem, og ethvert andet resultat af sundhedssystemet behandles som en forlegenhed, der skal bortforklares. Eftersom sundhedsmæssig lighed overhovedet er genstand for debat, er sundhedsgevinster tydeligvis ikke det eneste mål af interesse. Dette er ikke en ny pointe (f.eks. ), men mens vi fortsat betragter lighed som noget, der står i modsætning til effektivitet, er det ikke lykkedes at give pointen den opmærksomhed, som den har brug for. Selv de forfattere, der erkender, at der ikke er tale om en afvejning mellem lighed og effektivitet i en bestemt sammenhæng, falder i en anden sammenhæng i fælden med den forkerte opfattelse af lighed og effektivitet.

I World Health Report 2000 blev det fastslået, at gode resultater i sundhedssystemerne er baseret på to forskellige dimensioner: sundhedsgevinster og lighed på sundhedsområdet. Dermed ikke sagt, at Verdenssundhedsrapporten havde ret, men det er helt klart forkert at antage, at sundhedsgevinster er det eneste resultat af et sundhedssystem uden formelt at overveje afvejningen mellem sundhedsgevinster og andre potentielt værdifulde resultater af et sundhedssystem som f.eks. lighed i sundhed. Det er umuligt at maksimere to resultater på samme tid, og hvis både gevinster og lighed virkelig er mål for sundhedssystemet, må der udvikles en funktion, der kombinerer de to resultater og skalerer kombinationen i henhold til en fælles målestok (ligesom DALY gør det for sygelighed og dødelighed). Det er dette sammensatte resultat, der bliver målet for sundhedssystemet, og det er dette resultat, der bør tilstræbes så effektivt som muligt. En række forfattere har foreslået mekanismer til at se på afvejningen mellem sundhedsgevinster og sundhedsmæssig lighed og konsekvenserne af at fokusere på sundhedsgevinster med udelukkelse af sundhedsmæssig lighed (f.eks.) Imidlertid er empirisk forskning i sundhedssystemer, der rent faktisk har undersøgt præferencerne for afvejningen og derved identificeret det faktiske afbalancerede mål for et sundhedssystem, relativt usædvanlig, og der findes bestemt ikke noget troværdigt korpus af arbejde, der informerer om dette område.

Selvfølgelig ved vi ikke rigtig, hvad de endelige mål for et sundhedssystem bør være, bortset fra de vage udtryk om at levere sundhedsmæssig lighed og levere sundhedsgevinster, og det vil efter al sandsynlighed være forskelligt fra sted til sted. Det er f.eks. sandsynligt, at synspunktet om den passende afvejning mellem sundhedsgevinster og sundhedsmæssig lighed vil variere fra sted til sted – hvilket kompliceres yderligere af, at “sundhedsmæssig lighed” har mange forskellige betydninger, ligesom “sundhedsgevinster” har mange forskellige betydninger. Ikke desto mindre er det helt klart, at hvis vi skal skabe effektive sundhedssystemer, må vi holde op med at diskutere den meningsløse afvejning mellem lighed og effektivitet og udvikle klare mål for et effektivt sundhedssystem, der balancerer mellem lighed i sundhed og sundhedsgevinster – to ønskelige resultater af et sundhedssystem.

Som en sidste bemærkning har vi i diskussionen haft en tendens til at fokusere på mål, der kan beskrives som endelige sundhedsresultater. Argumentet kan imidlertid generaliseres til mål, der kan beskrives som mellemliggende sundhedsresultater som f.eks. adgang til tjenester, ventetid osv., og i forlængelse heraf de lighedsrelaterede problemer i forbindelse med de mellemliggende resultater, f.eks. lige adgang.