Et sjældent tilfælde af øsofagalruptur: Boerhaaves syndrom

Mange patienter med Boerhaaves syndrom præsenterer sig med atypiske symptomer som chok eller åndedrætsbesvær, og fund ved fysisk undersøgelse er ofte uspecifikke. Den klassiske “Macklers-triade” bestående af (gentagne) opkastninger (79 %), nedre brystsmerter (83 %) og subkutant emfysem (27 %) er kun til stede hos et mindretal af patienterne. Det er ikke overraskende, at det ofte fejldiagnosticeres som en aortakrise, perikarditis, myokardieinfarkt, lungeemboli, spontan pneumothorax, perforeret mavesår eller pancreatitis ,].

Der bør foretages yderligere radiologiske undersøgelser hos enhver patient med mistanke om Boerhaaves syndrom. Plain thoraxrøntgen er i over 90 % af tilfældene unormal, med oftest mediastinal eller fri peritoneal luft som initialmanifestation ]. Mindre hyppigt, ved cervikale øsofagale perforationer, kan der være prævertebral eller subkutan luft til stede. På trods af den høje prævalens af røntgenanomalier i brystkassen er kontrastforstærket CT-scanning af brystkassen og øvre del af maven den foretrukne undersøgelse. Selv om den ikke altid kan lokalisere perforationsstedet direkte, kan den påvise ødem på øsofagusvæggen, luft uden for øsofagus, peri-øsofageale væskeansamlinger og luft og væske i pleurarealerne og retroperitoneum med en højere følsomhed end almindelig røntgen af thorax ]. Da CT-fund (sammen med kliniske parametre) anvendes til at bestemme graden af indeslutning af rupturen og tilgængeligheden af eventuelle væskeansamlinger til perkutan eller kirurgisk drænage, er de med til at vejlede den efterfølgende behandling.

Behandlingen af øsofagusperforationer kan primært være konservativ, endoskopisk eller kirurgisk. Den bedste behandlingstilgang afhænger af perforationens omfang, placering og indeslutning samt patienternes forsinkelse ved præsentationen og komorbiditeter. Konservativ behandling (ophør med oral indtagelse, nasogastrisk dekompression, indgivelse af intravenøs væske og parenteral ernæring, intravenøs bredspektret antibiotika, protonpumpehæmmere og thorakostomier) kan overvejes hos patienter med en indesluttet ruptur af spiserøret uden mediastinal eller pleural kontaminering på billeddiagnostiske undersøgelser og uden systemiske symptomer på infektion på præsentationstidspunktet -]. Det er imidlertid kun et mindretal af patienter med Boerhaaves syndrom, der opfylder disse kriterier (i modsætning til f.eks. patienter med iatrogene perforationer). Som følge af kraftige opkastninger er der sædvanligvis tale om pleural og/eller mediastinal kontaminering med maveindhold. Primær kirurgisk eller endoskopisk behandling er derfor påkrævet hos de fleste patienter.

Endoskopisk (midlertidig) brobygning af riven med en selvudvidende stent er en mulighed hos ikke-septiske patienter samt hos patienter med komorbiditeter, der udelukker kirurgi. Men selv om stenting har potentiale for tidlig oral fodring og en reduceret hospitalsopholdstid, er de hidtil offentliggjorte caseserier små -]. Desuden er der i en nylig undersøgelse af Sweigert et al. ] viste, at endoskopisk indsættelse af stents havde en højere dødelighed end primær operativ behandling. Primært kirurgisk indgreb bør finde sted hos alle patienter med ikke-indesluttede perforationer, når komorbiditeter, der udelukker kirurgi ,] ikke er til stede. Den mest vellykkede kirurgiske fremgangsmåde omfatter primær reparation af spiserøret, især når patienten indlægges tidligt på hospitalet (inden for 24 timer). En passende mediastinal debridering kan foretages ved åben thorakotomi eller ved videoassisteret thorakoskopi (VATS), idet resultaterne af VATS er sammenlignelige med resultaterne af åben thorakotomi ,]. Ved tilstedeværelse af et sygt oesophagus kan resektion være den rette behandling. Der er ikke enighed om, hvorvidt patienter kan behandles med primær kirurgisk reparation, når der er en betydelig forsinkelse i præsentationen eller diagnosen, selv om en undersøgelse udført på en mere heterogen gruppe af patienter med øsofagusrupturer ikke kunne påvise en sammenhæng mellem mortalitetsrisiko og forsinkelse i præsentationen ]. Retrospektivt kunne vores patient have haft gavn af primær, i stedet for forsinket kirurgi, da der allerede var en pleuraeffusion på den første CT-scanning.