Er troponin I nyttigt til at forudsige risikoen på hospitalet for ustabile angina pectoris-patienter på et kommunehospital? Resultater af en prospektiv undersøgelse | Revista Española de Cardiología

Figur 1. Procentdelen af intrahospitale kliniske episoder (død/infarkt/hjertesvigt/recidiverende angina pectoris) baseret på elektrokardiogram (EKG) og troponin I. Patienter med elektrokardiografiske ændringer (EKG+) og troponin I>0.1 ng/ml (troponin+) havde signifikant (P

Det ser ud til, at variablen positivt troponin og EKG (i modsætning til en enkelt positiv variabel eller begge negative) var meget oftere forbundet med forekomsten af hændelser (63 % mod 18 %; OR=7.8 ; P PP=.007) og foreningen af positivt troponin-ECG (OR=7,2 ; P

DISCUSSION

I den foreliggende undersøgelse fandt vi, at troponin I var en nyttig markør til tidlig stratificering af risikoen for at lide episoder hos patienter indlagt for ustabil angina pectoris på et kommunehospital. Et lavt cut-off punkt (0,1 ng/ml) er en god prædiktor for hændelser (i overensstemmelse med det anvendte reagens og undersøgelsens slutpunkter). En undergruppe med større risiko kunne let og objektivt identificeres i de første timer efter indlæggelsen: patienter med forhøjelse af troponin og dynamiske elektrokardiografiske ændringer med smerter. Fraværet af troponin I-forhøjelse hos patienter med diagnosen ustabil angina pectoris reducerede, men eliminerede ikke risikoen for episoder.

Troponin og risikostratificering ved ustabil angina pectoris

Risikostratificering af patienter indlagt for ustabil angina pectoris er utvivlsomt en af de hyppigste aktiviteter for kardiologer i daglig praksis. Faktorer som presset på hospitalstjenesterne og tidlige terapeutiske beslutninger (invasiv eller konservativ behandling) samt patienternes og deres familiers efterspørgsel efter prognostiske oplysninger betyder, at kardiologen har brug for objektive og pålidelige oplysninger, der kan indhentes hurtigt og nemt. Disse oplysninger bør hjælpe med at skelne fra det allerførste øjeblik mellem tilfælde, hvor den indledende medicinske behandling sandsynligvis er passende, og hvor risikovurderingen kan begrænses til stresstest før udskrivelsen, og patienter med en højrisikoprofil, som kræver en mere aggressiv behandling. Det er let forståeligt, at forholdene på kommunale hospitaler (patienterne skal overføres til andre hospitaler med henblik på koronariografi og revaskularisering) gør disse oplysninger særligt vigtige.

I de seneste år er der blevet udarbejdet og offentliggjort undersøgelser, hvor de identificerede variabler er relateret til sandsynligheden for at lide hændelser1-11. Troponinforhøjelse uden forhøjelse af de klassiske markører for infarkt hos patienter med angina pectoris er blevet præsenteret som et tegn på minimal myokardiel skade (ikke påviselig ved hjælp af forhøjelse af de klassiske enzymer), der er forbundet med en mindre gunstig prognose3. Det er blevet påvist, at den er nyttig ved udvælgelse af patienter med brystsmerter i akutmodtagelser12-16 og pålidelig ved diagnosticering af infarkt5 , selv om den ikke giver en tidligere diagnose end de klassiske enzymmarkører eller myoglobin.

Der er dog nogle spørgsmål, der skal overvejes, før man rent faktisk anvender denne parameter i den daglige praksis til risikostratificering på et kommunehospital. De tilgængelige undersøgelser er næsten alle multicenterundersøgelser, der er foretaget på hospitaler, hvor invasive behandlinger er let tilgængelige. De er normalt udformet med henblik på at identificere patienter, der kan drage fordel af det ene eller det andet lægemiddel eller den ene eller den anden procedure, i modsætning til at evaluere patienternes reelle risiko9-11 , undertiden med modstridende resultater3. På den anden side er variabiliteten i skæringspunkterne3-6 vigtig for at definere en tærskel uden forudgående erfaring. Endelig er de oplysninger, der er tilgængelige i Spanien og anvendelige i forhold til den virkelige praksis på kommunehospitaler, sparsomme.

Af disse grunde besluttede vi, før vi inddrog troponin I som en risikomarkør hos patienter indlagt for ustabil angina pectoris (med alle dens implikationer), at gennemføre denne prospektive undersøgelse for at analysere dens værdi objektivt. I modsætning til andre undersøgelser havde kardiologen og laboratoriepersonalet ikke oplysninger om deres respektive resultater for at undgå at påvirke sagsbehandlingen3. For at lette klinikerens og laboratoriets arbejde og i betragtning af målet om at analysere prognosen for alle indlagte patienter blev der i hvert tilfælde udtaget en enkelt prøve til almindelige laboratorieundersøgelser 10 timer eller mere efter indlæggelsen på grund af brystsmerter (når troponin har nået sit plateau).15

Troponin I-forhøjelse var forbundet med en højere forekomst af alle episoder (død, tilbagevendende angina pectoris, hjertesvigt, behov for kateterisation, revaskularisering eller positiv stresstest før udskrivelse), som en kardiolog, der praktiserer på et kommunehospital, ville være interesseret i at forudsige fra starten. Vores resultater bekræfter resultaterne af de fleste tidligere undersøgelser med hensyn til denne markørs ydeevne med hensyn til at forudsige risiko. Vi bekræftede dette i forbindelse med et kommunehospital uden gentagne analyser (ved simpelthen at inkludere denne analyseparameter i de rutinemæssige laboratorieprøver, der udføres den første morgen efter indlæggelsen).

Et andet punkt, som vi overvejede, var variabiliteten af cut-off-point. Da de citerede referencer rapporterer meget forskellige grænseværdier alt efter center, reagens eller variabler defineret som hændelser, definerede vi grænseværdien (0,1 ng/ml) ved hjælp af en ROC-kurve af troponin I-værdierne i forhold til de episoder, som vi anser for væsentlige i den daglige praksis.

Troponin I og elektrokardiografiske ændringer

Troponin I og elektrokardiografiske ændringer

På trods af tilgængeligheden af nye biokemiske risikomarkører er EKG stadig et objektivt og meget nyttigt redskab til at identificere patienter, der er indlagt for ustabil angina pectoris, og som har en mindre gunstig prognose. Grundlæggende er påvisning af ST-segmentdepression med iskæmisk episode forbundet med en høj risiko hos disse patienter.5,8,17,18

Detektion af dynamiske elektrokardiografiske ændringer med smerte var sammen med troponin I-forhøjelse den vigtigste prædiktor for hændelser hos patienter indlagt for ustabil angina pectoris på vores kommunehospital. Den objektive karakter af begge variabler (forhøjelse eller ej af enzymer og tilstedeværelse eller fravær af elektrokardiografiske ændringer), deres lette tilgængelighed og hurtighed (pålidelige data er tilgængelige til risikostratificering i de første timer efter patientens indlæggelse) gør dem begge til nyttige redskaber for den kliniske kardiolog på det offentlige hospital, hvor hurtige prognostiske og terapeutiske konklusioner er afgørende.

Dertil kommer, at karakteren af disse to variabler (elektrokardiografiske ændringer og troponin I-forhøjelse) synes at være synergisk. I undersøgelsesgruppen (konsekutive patienter indlagt med diagnosen ustabil angina pectoris) var den klart højrisiko-undergruppe (63 %) således den undergruppe, der havde troponinforhøjelse og elektrokardiografiske ændringer. Resten af undergrupperne (som havde en enkelt eller ingen af disse variabler til stede) havde en lignende risiko (ca. 20 %). En minimal troponinforhøjelse (uden samtidige elektrokardiografiske ændringer) indebærer sandsynligvis en lav risiko.

Det er også bemærkelsesværdigt, at patienter med negativ troponin I havde en lignende risiko, uanset om de havde elektrokardiografiske ændringer eller ej. Undersøgelsesgruppens størrelse gør det dog ikke muligt at foretage en mere udtømmende analyse. Det er sandsynligt, at denne undergruppe indeholder patienter med et ukonklusivt EKG uden enzymforhøjelse, hvilket kan omfatte situationer, hvor diagnosen og prognosen er tvivlsom. Ikke desto mindre giver foreningen af begge parametre (minimal myokardiebeskadigelse påvist ved troponin og alvorlig iskæmi påvist ved elektrokardiogram) mere sikkerhed og identificerer konsekvent en undergruppe med en høj risiko.5,8

Det var ikke formålet med denne undersøgelse at vurdere den bedste behandlingsstrategi, men at bestemme værdien af troponin I-bestemmelse på et kommunehospital. Det forekommer imidlertid logisk, at patienter, der indlægges for ustabil angina pectoris, som viser elektrokardiografiske ændringer og troponinforhøjelse, har en høj risiko (63 %) og udgør en håndterbar procentdel af det samlede antal (19/82; 23 %), så de bør fra starten modtage maksimal behandling, særlig overvågning og hurtig henvisning (uden yderligere stratificering) til referencehospitalet med henblik på koronariografi og eventuel revaskularisering.

Og selv om forhøjelsen af troponin I (uden elektrokardiografiske ændringer eller forhøjelse af andre enzymer) også indikerer en større risiko, og forskellige undersøgelser tyder på, at sådanne patienter bør behandles aggressivt9-11 , er en sådan strategi, selv om den sandsynligvis er praktisk gennemførlig på tertiære hospitaler, forbundet med store logistiske problemer på kommunehospitaler. I vores gruppe af konsekutive patienter havde næsten halvdelen af dem troponin I-forhøjelse; men det synes upraktisk at henvise halvdelen af de ustabile angina-patienter i området direkte til referencehospitalet med henblik på invasiv behandling.

Dertil kommer, at risikoen for patienter med en enkelt positiv variabel svarede til risikoen for patienter uden positiv variabel (ca. 20 %). Disse resultater tyder på, at patienter uden positivitet af begge variabler bør stabiliseres ved medicinsk behandling, og at deres risiko bør stratificeres ved hjælp af en stresstest før udskrivelsen. Sådanne patienter bør kun henvises til invasiv behandling, hvis den kliniske udvikling eller resultaterne af stresstesten før udskrivelsen berettiger det.

Endeligt var et andet interessant fund den positive udvikling hos patienter med ustabil angina pectoris i mangel af hverken elektrokardiografiske ændringer eller troponinforhøjelse. Som i andre undersøgelser3-19 fandt vi, at disse patienter havde en mindre risiko for at lide hændelser, men at de på ingen måde var risikofri. Faktisk var forekomsten af episoder meget lig (omkring 20 %) med forekomsten hos patienter, der havde én positiv markør (troponin eller EKG). Det ser derfor igen ud til, at supplerende test klart er nyttige til at definere risikoprofilen, men at den kliniske vurdering er grundlæggende. Patienter med en diagnose af ustabil angina pectoris (ved interview) skal indlægges på hospitalet (eller sendes til en brystsmerteafdeling), selv om troponin eller EKG er negative. En tidlig stresstest ville sandsynligvis hjælpe med at stratificere disse patienter yderligere.12-16,20

Ud over EKG og troponin var den anden variabel, der havde uafhængig værdi med hensyn til at forudsige episoderne, tilstedeværelsen af tidligere iskæmisk hjertesygdom. Sådanne patienter har sandsynligvis en mere fremskreden koronararteriesygdom og er mere sårbare over for episoder (især gentagen angina pectoris i de første dage efter indlæggelsen).

Begrænsninger

I overensstemmelse med nyligt offentliggjorte retningslinjer21 ville nogle patienter i gruppen (dem, der havde troponin I-forhøjelse) være blevet diagnosticeret som akut myokardieinfarkt. Under alle omstændigheder mente vi, at det ville være nyttigt at foretage en prospektiv undersøgelse, før resultaterne af disse parametre anvendes i daglig praksis, i betragtning af de vigtige implikationer, som denne foranstaltning har.

KONKLUSIONER

Troponin I er et nyttigt redskab til risikostratificering hos patienter, der er indlagt på et kommunehospital for ustabil angina pectoris.

Et lavt cut-off point (0,1 ng/ml) er det mest pålidelige (i betragtning af det anvendte reagens og de definerede mål) til at forudsige forekomsten af hændelser.

Troponin I’s forudsigelseskraft synes at være synergisk med EKG’ets. Undergruppen af patienter med abnormiteter i begge variabler har den højeste sandsynlighed for episoder og vil sandsynligvis drage fordel af en mere aggressiv behandling.

Den manglende troponinforhøjelse reducerer risikoen, men eliminerer den ikke. Derfor kræver disse patienter yderligere stratificering før udskrivelse.

ABKORTELSER
CPK: kreatinphosphokinase
ECG: elektrokardiogram
(95% CI): 95% konfidensinterval
ng/ml: nanogram/milliliter
OR: odds ratio
ROC: receiver operator characteristic