Er lymfekræfthelbredelse mulig? – Hæmatologisk kræft

Forstå prognosen!

Lymfom er kræft i lymfesystemet (lymfesystemet), som er en integreret del af vores immunsystem og udgør et netværk af lymfekar, der gennemkrydser hele vores krop. Dette lymfesystem består af lymfekar, kanaler og knuder, hvori lymfevæsken cirkulerer. Andet lymfevæv i kroppen omfatter mandlerne bag i munden, milten og thymuskirtlen.

De vigtigste komponenter i lymfevævet er celler kaldet lymfocytter (en type WBC). De to hovedtyper af lymfocytter er B-lymfocytter og T-lymfocytter, som begge har til opgave at bekæmpe infektioner og fjerne antigener.

Lymfom er en blodkræfttype, der udvikles ved ukontrolleret vækst af disse hvide blodlegemer, lymfocytterne. Lymfom er ikke én sygdom, men henviser til en heterogen gruppe af hæmatologiske maligniteter, der er forbundet med det lymfatiske system. Den tegner sig for ca. 3 % af alle kræfttilfælde.

Denne kræfttype kan begynde hvor som helst i lymfesystemet, men begynder oftest i knuderne i halsen, brystet eller under armene. De unormale lymfocytter i lymfekræft kan ophobes, hvilket resulterer i en hævet lymfeknude, som oftest viser sig i halsen eller under armen.

Overordnet set er der to hovedtyper af lymfom – Hodgkin-lymfom og Non-Hodgkin-lymfom. De kan også klassificeres på grundlag af stedet for forekomst (kutant lymfom, CNS lymfom) eller væksthastighed (langsomt voksende/indolente og aggressive lymfomer), der findes over 50 forskellige typer lymfomer.

Symptomer på lymfekræft :

Symptomerne kan være vage og kan vise sig som symptomer, der efterligner andre sygdomme. På den anden side kan lavgrads lymfekræft forblive asymptomatisk.

Forøgede lymfeknuder

Det kan tilfældigt blive fundet på en scanning, når den udføres for andre indikationer.

Feber, sved eller hudkløe

Omkring 20 % af alle Hodgkin-lymfom-patienter præsenterer feber, sved eller hudkløe på diagnosetidspunktet ud over en forstørret lymfeknude i halsen eller i brystet. Det er blevet observeret, at 10-20% af patienter med begrænset sygdom og ca. 70% af patienter med fremskreden sygdom, udviser symptomer, der omfatter uforklarlig feber >38graderC, gennemtrængende nattesved.

– Uforklarligt vægttab >10% af kropsvægten

– Hoste eller vejrtrækningsbesvær

Hvis man påvirker maven eller centralnervesystemet, kan symptomerne omfatte kvalme, opkastning, krampeanfald osv. Derfor er det en udfordrende opgave at genkende lymfekræft.

Der er forskellige reaktioner på specifikke typer af lymfekræftbehandling, og derfor er en endelig diagnose af typen nødvendig for at give den rigtige behandling for det bedste resultat. Når lymfekræftdiagnosen er fastslået, hjælper en stadieundersøgelse, som normalt omfatter en CT- eller PET-scanning, knoglemarvsbiopsi og andre blodprøver med at bestemme, i hvilket omfang sygdommen har spredt sig i hele kroppen. Staging er også et afgørende parameter for prognosen og for at forudsige sygdommens udfald.
Men i modsætning til andre kræftformer er det ikke den eneste prognostiske faktor, da det i tilfælde af lymfom har vist sig, at selv sygdomme i et fremskredent stadie har høje helbredelsesrater.

Er lymfom helbredelig?

Lymfom er ofte helbredeligt, især i de indledende stadier. Ud af de mange faktorer, der påvirker prognosen og overlevelsesraten for lymfom af HL- eller NHL-typen, omfatter de primære faktorer patientens alder, sygdommens stadium, dens type (indolent eller aggressiv), LDH-niveauet i serum og generelle sundhedsparametre.

De forskellige stadier af lymfom angiver det område, hvor lymfomet er til stede, dets fremgang og dets spredning til andre mulige områder. Der er nogle forskelle i lymfomstadierne mellem de forskellige typer, som f.eks. varierer det en smule hos børn og voksne for non-hodgkin lymfom hos børn (er det samme for HL). Staging af kutane (hud) lymfomer og kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) varierer også med staging af hodgkin-typen.

Stadie 4 er det højeste stadium af lymfomets fremgang i din krop. For at behandle dette kan din læge foreslå kemoterapi sammen med en kombination af en høj lægemiddeldosis eller anbefale stamcelletransplantation afhængigt af din samlede diagnose.

Kan lymfekræft helbredes fuldstændigt?

Når du får diagnosen lymfekræft, vil din læge planlægge din behandling på baggrund af din sygehistorie, den diagnosticerede type lymfekræft og dens stadium og omfanget af, hvor meget den har påvirket andre organer. Selv hvis din krop reagerer godt på behandlingen, er der chancer for remission, og først når konsulenten er sikker på, at der ikke er nogen spor af sygdommen tilbage, vil de informere dig om en fuldstændig helbredelse.

I henhold til rapporter om patienter i USA er den femårige relative overlevelsesrate med Non-Hodgkin-lymfom 72,7 %, og for patienter med Hodgkin-lymfom er den 87,4 %. En Globocan-rapport fra 2012 viste, at forholdet mellem dødelighed og incidens i Indien er 69,7 %, hvilket tyder på en dårlig samlet 5-års overlevelse, der ligger under det globale gennemsnit. Patienter med højere stadier af kræftvækst har imidlertid forholdsvis lavere overlevelsesprocenter fra dem, der går forud for dem, hvilket indebærer, at chancen for overlevelse falder med stigningen i kræftstadiet.

Med de forskellige typer NHL varierer den fuldstændige helbredelse og overlevelse individuelt med dens respektive undertyper. Det kan vise sig at være fatalt for patienter, der får tidlige tilbagefald eller ikke reagerer godt på behandlingen. For langsomt voksende lymfomer kan standardkemoterapi måske ikke helbrede patienten, men de har en længere overlevelsesrate. For de hurtigt voksende lymfomer kan kombinationskemoterapi derimod måske helbrede sygdommen godt.

Lymfomer i Indien Scenario

Den anslåede dødelighed som følge af NHL er højere i Indien end i Nordamerika eller Vesteuropa. Diagnostiske og behandlingsmæssige forsinkelser, forkert diagnose, uhensigtsmæssig og suboptimal behandling er de mulige årsager til de dårlige resultater i Indien. Forekomsten af lymfom er større hos mænd end hos kvinder.

I Indien er forholdet mellem mænd og kvinder i forbindelse med HDL 5,5: 1. Non-Hodgkins-typen er mere almindelig end HDL-typen. Ifølge Globocan (2012) er den anslåede incidens af non-Hodgkins lymfom (NHL) 5/100.000 (385.741 nye tilfælde) med en dødelighed på 2,5/100.000 (199.630 dødsfald) på verdensplan. Forekomsten af Hodgkin-lymfom er ca. 1 ud af 25.000, og en ud af otte er et Hodgkin-lymfom.

Med den langsomme stigning i forekomsten af kræft i Indien, herunder lymfom, vil det indlysende spørgsmål være, om lymfom kan helbredes, eller hvad er de prognostiske faktorer for denne sygdom?

Prognostiske faktorer hjælper med at forudsige, om en persons kræftsygdom vil reagere godt på en bestemt behandling. Der er blevet udviklet et internationalt prognostisk indeks (IPI) i forbindelse med lymfekræft for at forudsige patienternes udfald. Dette værktøj eller denne model blev udviklet under hensyntagen til faktorer, der kan opdeles i faktorer, der er relateret til sygdommen, faktorer relateret til patienten og faktorer relateret til behandlingen. Det blev primært udviklet til at beregne en score for aggressivt eller højgrads lymfom. De er dog også nyttige i lav- og intermediære tilfælde. Der tildeles en score på 1 til hver parameter, herunder – Alder >60 år, LDH er forhøjet, mere end 1 extranodalt sted, præstationsstatus (ECOG-score 2-4) og Ann Arbor-stadie (III eller IV). Afhængigt af den samlede score blev procentdelen af tilbagefaldsfri og samlet 5-års overlevelse forudsagt.

Da der er mange undertyper af lymfom, kan Hodgkin-lymfom med henblik på at forstå prognose og prognostiske faktorer i sygdomsudfaldet tjene som et tilfælde her i denne artikel.

Prognostiske faktorer i Hodgkin-lymfom:

Hodgkin-lymfom har en af de højeste helbredelsesrater (80-90%). Ca. 15=20% af patienterne kan dog forblive resistente over for cytotoksisk behandling eller recidivere efter primær behandling. Prognostiske faktorer som f.eks. vævsbiomarkører, antallet af tumorinfiltrerende makrofager, cytokin- og kemokinniveauer i kroppen og DNA/RNA-profil har vist sig lovende til at forudsige risikoen for behandlingssvigt.

Nogle af de prognostiske faktorer, der er værdifulde i forbindelse med beslutninger om behandlingsprotokol, omfatter-

• • Tumorens stadium:

stadie af sygdommen, er tilstedeværelsen af en voluminøs tumor, som påvises under stadieinddelingen, en negativ prædiktor for udfaldet. Målingen af bulk er begrænset til en enkelt største masse. Den kan imidlertid undervurdere den samlede tumorbyrde hos patienter med diffus sygdom. Spredning af HL til ekstra lymfatiske organer er også forbundet med et dårligt resultat.

• • Patientens alder:

Alderen påvirker prognosen på to måder. For det første er ældre alder forbundet med højere komorbiditet og nedsat tolerance af kemoterapeutiske behandlinger i modsætning til yngre patienter. Desuden er alder også uløseligt forbundet med tumorbiologi, da HL er forbundet med en bimodal aldersfordeling. Standardbehandlingen af HL (ABVD) bestående af (A)adriamycin (også kendt som doxorubicin/(H)hydroxydaunorubicin, betegnet som H i CHOP, anbefales ikke til patienter over 70 år. Tilsvarende intensiverede behandlinger, såsom BEACHOP-dosiseskaleret behandling, anbefales heller ikke til patienter over 60 år på grund af lungetoksicitet. I sådanne situationer kan et antistof-lægemiddelkonjugat være en bedre mulighed for patienter over 50 år.

• • Patientens køn:

Det er blevet observeret, at mænd har en højere incidensrate samt en dårligere prognose sammenlignet med kvinder i forbindelse med HL. Der spekuleres i, at lægemidlets farmakokinetik og kønsforskel i stofskiftet af lægemidler (ABVD-regime) kan være et muligt fingerpeg om, hvordan kvinder reagerer forskelligt på behandlingen.

• • Hæmatologiske parametre:

Omkring 40 % af HL-patienterne oplever anæmi. Grænseværdien for prognose er Hb-niveauer <10,5 g/dL. Et lavere hæmoglobinniveau er forbundet med forhøjede niveauer af IL-6 og forandringer i jernmetabolismen og er derfor en vigtig prognostisk faktor. En ændring i antallet af WBC-celler er også en velkendt prognostisk faktor. For lymfocytopeni er grænseværdien mindre end 8 % eller 600/mikroL. Tilsvarende er antallet af infiltrerende makrofager i HL stærkt forbundet med prognosen.

• • Serumalbumin:

Lejre albuminniveauer i serum er forbundet med et meget dårligt resultat ved lymfom. Cut-off score for prognose er albuminniveauer på 4,0 g/dL. Tilstedeværelsen af albumin er forbundet med dårlig leverfunktion samt syntese af cytokiner.

• • Beta2-mikroglobulin:

Beta 2-mikroglobulin er et protein, der udskilles hos alle raske personer af B-celler og udskilles via nyrerne. Da der i tilfælde af HL er mange inflammatoriske cytokiner, stimulerer de produktionen af beta 2 mikroglobulin i store mængder. Derfor er forhøjede niveauer af beta 2-mikroglobulin, som normalt findes hos ca. 5-30 % af de diagnosticerede patienter, afhængigt af stadiet, kendt for at være en vigtig prognostisk faktor for tilbagefald af sygdommen.

• • Andre faktorer:

Ud over de ovennævnte prognostiske faktorer bidrager også cytokinniveauer (IL-10, IL-6, CD30, TNF osv.) eller også kendt som inflammatoriske markører til at forstå sygdomsprognosen.

Genetiske markører eller kromosomale aberrationer, der er undersøgt i HRS-cellerne (Hodgkin- og Reed Sternberg-celler, som er karakteristiske for HL), såsom mutationer i bcl2-genudtrykket (et regulatorisk protein, der regulerer celledød eller apoptose, er også forbundet med dårlig prognose.

Prognostisk faktor i forbindelse med valg af behandlingsprotokol:

Den bedste behandlingsprotokol vælges på baggrund af flere prædiktive såvel som prognostiske faktorer. I tilfælde af indolente lymfomer kan det også anbefales at vente med at se på.

Strålebehandling anvendes, når lymfeknuderne er lokaliserede. Når der gives kemoterapi eller strålebehandling, kan det ødelægge knoglemarvscellerne, og en knoglemarvstransplantation kan også være påkrævet. Disse knoglemarvsceller vil hjælpe med at genoprette sunde celler i kroppen. Nye og forbedrede terapeutika/biologiske lægemidler, herunder monoklonale antistoffer (Rituxan ®), radioimmunoterapi og cytokinbehandling som IL-2, undersøges i vid udstrækning til behandling af lymfom.

Forbedring af udfaldet

Der findes et væld af prognostiske faktorer for lymfom. Med fremkomsten af nye effektive behandlinger og udviklingen inden for videnskaben om biomarkører og kræftgenetik er man ved at nå frem til en ny konsensus om, hvordan man integrerer nye forskningsdata og forståelsen af prognostiske faktorer med henblik på at nå frem til en hensigtsmæssig behandlingsprotokol. Det siger sig selv, at prognostiske faktorer bør bidrage til at stratificere behandlingen i forhold til risikoprofilen og identificere patienter, der er i risiko for at mislykkes. Hvis denne viden ikke anvendes korrekt, er det sandsynligt, at nogle af de prognostiske faktorer, som tidligere blev anset for at være vigtige, kan blive meningsløse, når moderne vellykkede behandlinger anvendes. Derfor skal værdien af prognostiske faktorer opdateres med jævne mellemrum og derefter tilpasses nye biomarkører, der er på vej frem.

Der er håb for lymfom-patienter, da forskningen inden for immunterapi er ved at kaste nye og effektive terapier af sig. Disse kan på varierende vis opveje de negative virkninger af nogle ugunstige kliniske determinanter.