Endoleak

Endoleaks er karakteriseret ved vedvarende blodgennemstrømning i aneurysmesækken efter endovaskulær aneurysmereparation (EVAR). Normalt udelukker det aortastent-graft, der anvendes til EVAR, aneurysmet fra cirkulationen ved at skabe en kanal, så blodet kan omgå sækken.

Epidemiologi

En endoleak er en almindelig komplikation ved EVAR og findes hos 30-40 % af patienterne intraoperativt (ses på angiogrammet på bordet efter indsættelse af stent) og hos 20-40 % under opfølgningen. Det er blevet omtalt som “akilleshælen” i den endovaskulære tilgang til aneurismebehandling. Nogle endoleaks synes at være uundgåelige på grund af tilstedeværelsen af allerede eksisterende patenterede grenkar, der udspringer af aneurysmesækken, mens andre opstår som følge af dårlig udvælgelse af patient/graft.

Klinisk præsentation

Endoleaks er ofte asymptomatiske, men da flowet i aneurysmesækken er under systemisk eller næsten systemisk tryk, kan aneurysmet, hvis det ikke behandles, udvide sig og er i risiko for at rupturere. Som sådan berettiger aneurysmeudvidelse efter EVAR altid til undersøgelse for endoleak.

Endoleak kan blive tydelig intraoperativt, år senere eller et sted derimellem. Derfor er det nødvendigt med livslang billedovervågning. Dette udføres normalt med CT-angiografi.

Klassifikation

Der er flere årsager til endoleak og kan klassificeres i fem typer som følger:

• type I: Lækage ved graftets fastgørelsessted
  • Ia: proximal
  • Ib: distal
  • Ic: iliacal okkluder
• type II: aneurysmesæk fyldes via grenkar (mest almindeligt)
  • IIa: enkelt kar
  • IIb: to kar eller flere
• type III: lækage gennem defekt i transplantat
  • IIIa: IIIa: junctional separation af de modulære komponenter
  • IIIb: frakturer eller huller, der involverer endograftet
• type IV: lækage gennem transplantatvævet som følge af transplantatporøsitet, ofte intraoperativt og forsvinder ved ophør af antikoagulantia
• type V: fortsat udvidelse af aneurysmesækken uden påviselig lækage på billeddannelse (endotension)

Type I

Type I endoleaks opstår som følge af en utilstrækkelig forsegling på det sted, hvor transplantatet er fastgjort. Det kan forekomme i den proximale ende, den distale ende eller der, hvor komponenterne overlapper hinanden. Blodstrømmen siver langs transplantatet ind i aneurysmesækken. Det forekommer i op til 10 % af tilfældene. De er ofte resultatet af uhensigtsmæssig udvælgelse af patient (aneurisme) eller udstyr, men kan også opstå, hvis transplantatet migrerer. Type I-lækager anses altid for at være betydelige, da de ikke har tendens til at forsvinde spontant.

Type II

Type II endoleaks er de mest almindelige efter en abdominal aortakirurgi 5 og tegner sig for 80 % af tilfældene. Retrograd strømning gennem grenkar fortsætter med at fylde aneurysmesækken. De mest almindelige skyldige kar er lumbale arterier, arteria mesenterica inferior eller arteria iliacalis interna. Denne type lækage er blevet rapporteret i op til 25 % af tilfældene. Den forsvinder normalt spontant med tiden og kræver ingen behandling. Embolisering af grenkarret er indiceret, hvis aneurysmesækken fortsætter med at udvide sig i størrelse.

Type III

Type III endoleaks skyldes mekanisk svigt af stent-graftet. Der kan være tale om en fraktur på stent-graftet, et hul eller en defekt på graftstoffet eller en adskillelse af de modulære komponenter ved krydsningen. Årsagerne kan være defekt udstyrsmateriale, ekstrem vinkling af et segment, der prædisponerer for brud, eller ukorrekt overlapning af de modulære komponenter under indsættelse.

Type IV

Type IV endoleaks opstår, når blod siver gennem transplantatet på grund af dets porøsitet. Det kræver ingen behandling og forsvinder typisk inden for få dage efter transplantatets anbringelse.

Type V

Type V “endoleaks” (også kaldet endotension) er ikke en egentlig lækage, men defineres som en fortsat udvidelse af aneurysmesækken uden tegn på et lækagested. Det betegnes også som endotension. Det er et dårligt forstået fænomen, men man mener, at det skyldes pulsation af transplantatvæggen med overførsel af pulsbølgen gennem perigraftrummet (aneurysmesækken) til den oprindelige aneurysmavæg.

Radiografiske kendetegn

Endoleak ses på CT-angiografi (den mest almindelige modalitet til opfølgning og undersøgelse af potentielle endoleaks), MR-angiografi og DSA som kontrastopacificering af aneurysmesækken uden for transplantatet. Flow i sækken kan også påvises på ultralyd.

CT/CT-angiografi

Nøglen til præcis diagnose og evaluering af en formodet endoleak er flerfaset billeddannelse (typisk trefaset: ikke-kontrast, arteriel fase og forsinket fase). Ikke-kontrast er nødvendig for at etablere en basislinje for tætheden i den (forhåbentlig) tromboserede sæk, tilstedeværelsen af forkalkning kan efterligne kontrast.

Kontrast kan ses som et fokalt område med forstørrende øget tæthed eller en mere generaliseret stigning i sækkens tæthed i tilfælde, hvor det meste af sækken ikke er tromboseret. Dette kan kræve placering af en ROI for at måle tætheden.

Behandling og prognose

Behandlingen afhænger af typen af endoleak:

Type I-lækager (over, under eller mellem transplantatkomponenter) behandles generelt, så snart de opdages. Forlængelsesmanchetter eller dækkede stents kan indsættes i den utætte graftende for at forbedre forseglingen, eller der kan anvendes embolisering af lækagestedet med lim eller spoler. I sjældne tilfælde kan det, hvis det opdages intraoperativt under EVAR, være nødvendigt at konvertere til en åben procedure, hvis endovaskulære metoder til forsegling af lækagen ikke er vellykkede.

Type II-lækager (retrograd strømning gennem gren) trombose normalt spontant. På mange institutioner behandles disse lækager derfor ikke med det samme, men man venter med at holde øje, og hvis lækagen fortsætter, behandles den ved at embolisere grenkarret med lim eller coils. Der foretages undertiden forebyggende embolisering af potentielle kilder til kollateralt flow før indsættelse af stent-grafts, især den interne arteria iliacalis i udvalgte tilfælde. Præventiv embolisering af andre grenkar er kontroversiel.

Type III-lækager (mekanisk svigt af transplantatet) forsvinder ikke spontant og behandles derfor straks, sædvanligvis med yderligere stent-graftkomponenter.

Type IV-lækager (porøsitet af transplantatet) kræver ingen behandling.

Type V-lækager (endotension) er kontroversielle, men når der påvises fortsat vækst af aneurysmesækken, kan yderligere behandling med yderligere endoluminale komponenter (manchetter eller forlængelser) være en succes 3. Alternativt kan det være nødvendigt at konvertere til en åben reparation 4.