En endodontist svarer på 8 spørgsmål, som praktiserende læger stiller om rodbehandling

Denne artikel blev første gang bragt i nyhedsbrevet DE’s Breakthrough Clinical med Stacey Simmons, DDS. Abonnér her.

Jeg tror, at rodbehandlinger fortsat vil være en levedygtig mulighed for at genoprette de tænder, der har en sund tandstruktur, på trods af det ændrede landskab i den kliniske tandpleje, som søger at fokusere på implantattandpleje. Så længe der findes tandpleje, vil der være behov for rodbehandlinger. På grund af de tidsmæssige begrænsninger og kompleksiteten af disse procedurer henviser mange alment praktiserende læger deres behandlingsplanlagte rodbehandlinger til deres specialiserede kolleger eller henter en intern endodontist på deres kontor. I takt med at tandplejen fortsætter med at udvikle sig med avanceret optik og avancerede materialer, gør endodontiområdet det også.

TIDLIGERE LÆSNING |Oops! Uheld og forebyggelsesretningslinjer for dine endodontiske procedurer

Moji Bagheri, DMD

Jeg talte med Moji Bagheri, DMD, en endodontist, der praktiserer i det sydlige Californien, for at få yderligere indsigt i den dynamiske verden af endodontikken og for at få hans svar på otte spørgsmål, som praktiserende læger stiller om rodbehandling. Her er hans tanker.

1. Hvad er det mest almindelige antibiotikum, du ordinerer, og hvorfor?
Mit første valg af antibiotika er amoxicillin – hvis der ikke er nogen kontraindikationer, f.eks. allergier (figur 1). På grund af dets brede spektrum er det effektivt mod rodkanalinvaderende bakterier og polymikrobielle infektioner. Metronidazol tilføjes til regimet, hvis amoxicillin er ineffektivt efter 48-72 timer. Denne kombination har, baseret på de undersøgelser, der er foretaget (1), en effektivitet på 99 %. I tilfælde af penicillinallergi ordinerer jeg clindamycin.”

Figur 1

TIDLIGERE LÆSNING | Myten om “nemme” rodbehandlinger i endodontikken

2. Hvad er de almindelige analgetika, du ordinerer efter endodontikken, og hvorfor?
Jeg ordinerer NSAID’er, såsom højdosis ibuprofen, efter alle rodbehandlinger og får patienterne til at tage den første dosis normalt før anæstesien aftager (figur 2). Begrundelsen er sådan, at der efter de fleste rodbehandlinger er en moderat mængde inflammation til stede omkring tanden og i det understøttende knogle- og parodontalvæv. Denne inflammation kan lindres ved at blokere produktionen af inflammatoriske mediatorer, der er ansvarlige for smerte og inflammation i blodet, som f.eks. prostaglandin og thromboxan A2, og dermed reducere inflammation og smerte på det lokale sted. En anden meget vigtig og ofte overset faktor – og som efter min mening går hånd i hånd med den smertestillende virkning – er den okklusale kraft, der påføres den behandlede tand efter operationen. Ved at fjerne et sådant okklusalt pres har de allerede betændte støttestrukturer i tanden en chance for at helbrede uden afbrydelse fra okklusionen og heler derfor potentielt hurtigere.

Figur 2

3. Hvilke tænder udfører du flest rodbehandlinger på, og hvorfor tror du, at disse er de mest almindelige?
I de sidste par år har de mest almindelige rodbehandlinger, som jeg foretager, været de øvre og nedre kindtænder, især anden kindtand. Jeg tror, der er flere grunde til det. Tændernes placering, idet de ligger langt tilbage i den øvre og nedre bue, gør det svært at få adgang til dem, især de øverste sekundære. Denne vanskelige adgang fører til vanskeligheder med at komme igennem kanalerne og udføre rodbehandlingen. Der er situationer, hvor patienten har en eksisterende heldækkende restaurering, som gør det særligt udfordrende, fordi de oprindelige landemærker i tanden er væk, og adgangen og lokaliseringen af kanalerne udelukkende beror på pulpa kammerets anatomi og operatørens erfaring. Den nederste kindtand kan potentielt være mindre vanskelig, fordi man har fordelen af direkte udsyn og mindre anatomiske begrænsninger for en korrekt isolering. En anden grund til, at den anden kindtand behandles hyppigere, er, at der i løbet af tandens levetid er større risiko for skader på den på grund af karies og plakophobning. Det er vanskeligere at opretholde hygiejnen i dette område og kræver mere opmærksomhed; derfor er der større chance for at få foretaget en rodbehandling i løbet af denne tands levetid. Og lad os ikke glemme, at det er de sekundære kindtænder, der henvises mest til mig!

4. Du har tidligere oplyst, at genbehandling af mislykkede rodbehandlinger er den mest almindelige behandling, du foretager. Hvorfor ser du mislykkede endodontier fra praktiserende læger, især på rodbehandlinger, der ser gode ud radiografisk?
Som jeg nævnte før, mener jeg, at det vigtigste aspekt ved rodbehandling er kriterierne for behandlerens udvælgelse af tilfælde. Jeg mener, at den praktiserende læge, der vælger at udføre et indgreb, bør være velvidende om sine begrænsninger og færdigheder samt om, hvad der er bedst for patienten. Flere af årsagerne til, at vi ser fiaskoer i rodbehandlinger udført af praktiserende læger, omfatter:

• Udvalgt mængde og type af irrigation.
• Udvalgt brug af gummidam og/eller dårlig isolation. Det er vigtigt at holde området så sterilt som muligt.
• Imperfekt valg og brug af obturationsmateriale og -teknikker. Et materiale som Thermafil er meget teknikfølsomt, og hvis det ikke anvendes korrekt, vil det helt sikkert føre til rodkanalfejl. Når den er obtureret, kan det se udmærket ud på røntgenbilledet, hvor materialet tilsyneladende er fyldt til apex, men man kan se en stor periapikal radiolucency på røntgenbilledet i et mislykket tilfælde, hvilket kan indikere et potentielt tab af eller ingen forsegling ved apex.

UDDANNET LÆSNING | Endodontologisk indsigt: Hvor skal gutta-percha-punktet ende for optimal endodontisk succes?
5. Hvad er den gennemsnitlige tid, du bruger på at irrigere på molarer? Er det det samme for maxillære og mandibulære?
Rensningen udføres normalt under hele behandlingen fra det tidspunkt, hvor der er adgang til den, og helt frem til det punkt, hvor obturationen skal finde sted. Der foretages en sidste skylning et sted fra et til tre minutter før obturation. Jeg kan også godt lide at bruge EDTA (ethylendiamintetraeddikesyre) med mellemrum for at fjerne smørelaget og eventuelle uorganiske rester, der har ophobet sig som følge af formning og instrumentering af kanalen. Den mængde vanding, der anvendes til både øvre og nedre rodkanal, er den samme som ved en konventionel rodkanal. I tilfælde af genbehandling er irrigationen længere på grund af de ekstra opløsninger, der anvendes til sidst inden obturation.

6. Anbefaler du kronforlængelse før eller efter en rodbehandling, og hvorfor?
Men efter min mening bør kronforlængelsen foretages, efter at rodbehandlingen er afsluttet. Det er der flere grunde til. Den ene er, at en rodbehandling i de fleste tilfælde afgør, om tanden i sidste ende kan reddes, og om der kan anbringes en ordentlig restaurering uden at kompromittere tandens integritet. Den anden grund er, at behandlingen er let at udføre. Når der er foretaget en kronforlængelse, tager det på grund af behandlingens art og omfanget af indgreb i hårde og bløde væv op til 10 uger at opnå ideel heling, før der kan påføres tanden eller de omkringliggende strukturer yderligere belastning – f.eks. ved at placere en gummidamklemme på tanden eller ved at lade patienten strække kinderne op i længere tid – før der kan påføres tanden eller de omkringliggende strukturer yderligere belastning. Denne type forsinkelse af rodbehandling af en kompromitteret tand kan potentielt føre til fuldstændig svigt af tanden og yderligere traumer som følge af bakteriel invasion eller ødelæggelse af tandstrukturen under normal slitage. En anden faktor, der skal tages i betragtning, er, at ved at foretage rodbehandling efter kronelængning kan de nyligt dannede Sharpey-fibre og bindevævstilhæftningen blive udsat for et enormt stort stress fra gummidamklemmen, især i situationer, hvor der ikke er nogen distal nabotand til brug som klemmeanker. Denne type stress kan føre til yderligere skader på det nyligt dannede parodontalligament (PDL) og bindevæv. (figur 3)

Figur 3

7. Hvorfor varer nogle periapikale patologier (PAP) i mange år efter rodbehandling?
Somme periapikale radiolucenser (PARL) (figur 4) kan vare op til fem år efter rodbehandling (figur 4). En faktor, der bidrager til den langvarige tilstedeværelse af PARL’er, er størrelsen af den oprindelige læsion, således at større læsioner har en tendens til at vare længere og heles langsommere. Læsionens placering er en anden faktor, der kan bidrage til denne langvarige heling. Læsioner i tættere knogle, f.eks. i den forreste underkæbe, har tendens til at heles langsommere end læsioner i mindre kortikal knogle, f.eks. i den bageste overkæbe. Patientens sygehistorie er en anden faktor, der bør tages i betragtning i sådanne tilfælde. Undersøgelser viser, at patienter med diabetes på grund af deres lavere immunsystemfunktion kan have brug for længere tid til at heles. Nogle af de PAP’er, der har tendens til at vare ved, kan også være arvæv i knoglen.

Figur 4

8. Hvor vigtig er adgangsforberedelsen, og hvilken eller hvilke faktorer spiller en rolle for en korrekt adgangsforberedelse?
Hele rodbehandlingsproceduren er en række trin, der følger hinanden i en meget logisk rækkefølge. Hvis hvert trin er udført korrekt, vil det endelige resultat blive opnået med lethed og uden stress. Denne proces starter med et korrekt adgangshul. At opnå en ideel adgang er afhængig af flere faktorer. Klinikerens kendskab til pulpa-kammerets anatomi, hans eller hendes erfaring med at behandle tilfælde med usædvanlige anatomier, tandens tilstand før adgangen (f.eks. mængden af intakt tandstruktur), evnen til at opnå en lige linje med adgang til hver kanal og tandens placering i forhold til andre tænder er nogle af de vigtigste faktorer, som man skal tage hensyn til for at opnå en ideel adgang.

Reference
1. Baumgartner JC, Xia T. Antibiotikafølsomhed hos bakterier i forbindelse med endodontiske abscesser. J Endod. 2003;29(1):44-47.
Denne artikel blev første gang bragt i nyhedsbrevet DE’s Breakthrough Clinical med Stacey Simmons, DDS. Tilmeld dig her.
Moji Bagheri, DMD, er en endodontist, der praktiserer i Orange County, Californien. Han fik sin DMD i 2009 fra Boston University’s Goldman School of Dental Medicine og sin specialtræning i endodonti fra Rutgers University i 2014. Han kan kontaktes på [email protected].

Iman Sadri, DDS, er en kosmetisk tandlæge og blogger, der praktiserer i det sydlige Californien. Han modtog sin DDS i 2008 fra New York University College of Dentistry. Han kan kontaktes på [email protected].