ECMO kan redde liv. Det kan også blive en 'bro til ingen steder.'

En bredere brug af ekstrakorporale membranoxygeneringsmaskiner (ECMO) har reddet nogle patienter fra en ellers sikker død – men det kan også efterlade mennesker, der ikke har nogen chance for at komme sig, i et medicinsk limbo, rapporterer Melissa Bailey for Kaiser Health News.

Læs vores grundbog for at lære om vækstdrivere og overvejelser om programudvikling for ECMO

Hvad er ECMO?

ECMO er en aggressiv form for livsunderstøttelse, der pumper blod ud af en patients krop, ilter det og returnerer det derefter tilbage til kroppen. Teknologien kan holde en person i live i månedsvis, selv om hjertet og lungerne ikke fungerer, skriver Bailey.

Maskinen blev oprindeligt udviklet i 1970’erne og har primært været brugt til nyfødte. Men brugen blandt voksne begyndte at stige, efter at et klinisk forsøg i 2009 viste positive resultater blandt voksne med alvorlig respirationssvigt.

I USA er brugen af ECMO tredoblet fra 2008 til 2014 til næsten 7.000 procedurer, ifølge Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Ligeledes er antallet af hospitaler, der tilbyder ECMO, mere end fordoblet siden 2008, fra 108 til 264, ifølge et register, der drives af Extracorporeal Life Support Organization (ELSO).

Kenneth Prager, direktør for klinisk etik ved Columbia University Irving Medical Center, sagde, at ECMO skaber “et helt nyt paradigme. Du har et hjerte, der ikke fungerer, men patienten er alligevel ikke død.”

Men ECMO har en høj pris, skriver Bailey. Ifølge AHRQ var medianomkostningerne for ECMO i 2014 på 550.000 dollars, hvilket gjorde det til den 15. dyreste procedure det år.

Og mange ECMO-patienter oplever aldrig nogen meningsfuld genopretning. ELSO-data viser, at kun 29 % af de patienter rundt om i verden, der modtager ECPR (ECMO til kardiopulmonal genoplivning), overlever, mens 59 % af de patienter, der modtager ECMO til deres lunger, overlever, ligesom 42 % af dem, der modtager ECMO til deres hjerte.

Bailey fremhæver fire patientcases, der viser ECMO’s nærmest mirakuløse potentiale – og dens ofte skuffende virkelighed.

Det bedste scenarie: En “stor chokerende” genopretning

Jessica Zitter arbejdede på intensivafdelingen på et hospital i Oakland, Californien, da en 60-årig patient kom ind efter et hjerteanfald, skriver Bailey. Ifølge Zitter gik patientens hjerte i ventrikelflimmer og vred sig som “en pose orme.”

Hospitalets personale brugte timer på at forsøge at genoplive patientens hjerte, før de tilkaldte et ECMO-team fra et andet hospital. Da holdet ankom, var der gået syv timer, siden patienten fik sit første hjertestop. Zitter sagde, at hun ikke var optimistisk med hensyn til, at patienten ville overleve – men til hendes forbløffelse var han i stand til at komme sig og tage hjem.

Zitter sagde, at sagen var et “stort chok”, men advarede om, at det var “en vanvittig, vanvittig, vanvittig, vanvittig undtagelsestilfælde med en vanvittig, vanvittig, vanvittig, vanvittig undtagelsesreaktion.”

Et sværere resultat: Patienten, der aldrig blev rask

Det er ikke alle tilfælde, der er en sådan succes. For eksempel fortalte Haider Warraich fra Duke University Medical Center Bailey om en patient, der for nylig havde gennemgået en lungetransplantation og var kollapset efter et hjerteanfald. Mandens hjerte manglede ilt og var gået ind i en ondartet rytme, skriver Bailey, og han reagerede ikke på HLR eller elektriske stød.

Lægerne valgte at lægge patienten på ECMO, hvilket gav kardiologerne tid til at foretage en operation for at få patientens arterieblokering ophævet. I sidste ende lykkedes det dog ikke at gennemføre operationen. Manden døde efter en måned på ECMO-maskinen, før han døde.

Warraich sagde, at han følte, at det var hensigtsmæssigt at bruge ECMO i dette tilfælde, men sagde, at lægerne har brug for mere vejledning om, hvordan de skal afgøre, om en patient vil have gavn af maskinen. “Hvis du har en person, der er døende foran dig, er det virkelig svært at træde tilbage og tænke over det,” sagde han.

Et pinefuldt scenarie: Som Bailey rapporterer, er ECMO “ikke designet til at være en destination, men en bro til et sted”, hvilket giver udbyderne tid nok til at hjælpe en patient med at komme sig eller modtage en transplantation eller et implanteret hjerteapparat.

Men når det anvendes på patienter, der i sidste ende ikke er i stand til at modtage nogen af disse procedurer, “kan ECMO blive en ‘bro til ingen steder’ og efterlade patienten i limbo, muligvis endda vågen og vågen, men uden chance for at overleve uden for ,” skriver Bailey.

For eksempel beskrev Robert Truog, direktør for Center for Bioethics på Harvard Medical School, i The Lancet i en rapport om en 17-årig dreng, som kom til intensivafdelingen på Boston Children’s Hospital med respiratorisk svigt i slutstadiet. Patienten havde allerede fået en lungetransplantation for cystisk fibrose og havde brug for et nyt sæt lunger, så patienten blev lagt på ECMO som en brobehandling, mens han ventede på sin transplantation, skriver Bailey.

I denne periode var patienten ved fuld bevidsthed, i stand til at lave lektier, besøge venner og familie og sende sms’er til sine venner. Efter to måneder på intensivafdelingen blev patienten imidlertid diagnosticeret med uhelbredelig kræft, hvilket gjorde ham uegnet til at modtage nye lunger – og efterlod lægerne ved en vanskelig korsvej.

Nogle læger ønskede at stoppe ECMO-behandlingen, da transplantationen ikke længere var mulig, mens andre argumenterede for, at patienten tilsyneladende havde en god livskvalitet inde på intensivafdelingen, skriver Truog.

I sidste ende fandt klinikerne og patientens familie frem til et alternativ: De valgte at undlade at udskifte ECMO-oxygenatoren, som skulle skiftes hver eller hver anden uge, når den udviklede blodpropper. Uden udskiftningen svigtede maskinen gradvist i løbet af en uge, og patienten mistede til sidst bevidstheden og døde, sagde Truog.

Dette “gjorde det muligt for ham at dø på en måde, hvor vi ikke følte, at vi valgte tidspunktet for hans død”, sagde Truog.

Et traumatisk udfald:

I andre tilfælde har lægerne fundet ud af, at det kan forårsage traumer at lade patienterne blive på ECMO, som det var tilfældet med Philip Ayoub. Efter at have gennemgået sin tredje bypassoperation i december 2017 oplevede Ayoub en række mini-slagtilfælde, mistede bevidstheden og blev overført til Irving Medical Center, hvor han blev lagt på ECMO efter anmodning fra sin kone.

Når han vågnede op, spurgte han sin kone, Karen Ayoub: “Hvorfor er jeg her?” Ayoubs eneste behandlingsmulighed var en implanteret anordning, der skulle hjælpe hans hjerte med at pumpe, men han kæmpede med, om han ville have proceduren – og til sidst var der gået så lang tid, at han ikke var berettiget, sagde Karen.

I alt tilbragte Philip to måneder på intensivafdelingen på ECMO. I løbet af den tid sagde Karen, at hendes mand begyndte at opleve posttraumatisk stressforstyrrelse sammen med natteskræk og bivirkninger fra hans medicin. Selv om Karen kaldte den ekstra tid sammen “en gave”, sagde hun, at hun er usikker på, om hendes mand ville have ønsket at være på ECMO, hvis situationen gentog sig, hvis det var sket igen. “e var den, der lå i den seng i to måneder og blev tortureret af nåle og natlige syner,” sagde hun.

Daniela Lamas, der er læge på intensivafdelingen på Brigham and Women’s Hospital, sagde, at hun ser både potentialet og begrænsningerne ved ECMO.

“Med hver optrapning og finere maskine kommer en masse håb,” sagde hun. “Det er virkelig svært at moderere dette håb med de realiteter, at der med hver ny ting kommer et væld af etiske spørgsmål og dilemmaer.”

ECMO, sagde hun, er “et fantastisk eksempel på ‘bare fordi man kan, betyder det ikke, at man bør'” (Bailey, Kaiser Health News, 6/18).

Din guide til investering og udvikling af ECMO-programmer

Den seneste stigning i ECMO (ekstrakorporal membranoxygenering) i hele landet har øget udbydernes interesse i at opbygge ECMO-programmer. Men ECMO er måske ikke den rigtige investering for alle hospitaler på grund af de høje startomkostninger og den komplekse, ressourcekrævende patientpopulation.

Læs vores grundbog for at få mere at vide om, hvorfor ECMO-anvendelsen vokser, og forstå de investeringer i infrastruktur, personale og koordinering af pleje samt programstyring og henvisningsstrategi, der er nødvendige for et vellykket program.

Download grundbogen