Dystoci

Dystoci beskriver vanskeligheder under fødslen.

Epidemiologi

Skulderdystoci forekommer i 0,58-0,70 % af alle vaginale fødsler.

Ætiologi

Disse kan huskes som “Kræfterne” (uterus), “Passageren” (fosteret) og “Delene” (bækkenet).

• Uterine faktorer: Gode sammentrækninger starter ved fundus og bevæger sig ned mod bækkenet. Hvis uterusaktiviteten er ukoordineret, eller hvis sammentrækningerne er korte eller sjældne, vil fødslen være vanskelig og langvarig. Primigraviditetsmødre kan være mere udsat for dystoci, da de har en vis grad af ukoordination af livmoderen, hvilket er grunden til, at deres veer har tendens til at være længere. Oxytocin kan forstærke og koordinere uteruskontraktioner.
• Fosterfaktorer: stilling eller liggeposition (f.eks. tvær- eller sædefødsel), makrosomi (fødselsvægt ≥ 4,5 kg), skulderdystoci (dette skyldes en kombination af fosterfaktorer og bækkenpassagefaktorer).
• Bækkenpassagefaktorer: Et bækken med en rund kant er meget gunstigt under fødslen; nogle kvinder har dog en lang og oval kant. Der bør være mistanke om en lille bækkenrand, hvis fosterhovedet hos en primigravida ikke er gået ind i bækkenet i 37. svangerskabsuge. Andre faktorer, der kan føre til disproportion mellem hoved og bækken, er skoliose, kyfose og rakitis. Skulderdystoci skyldes til dels et lille eller unormalt bækkenindløb.

Typer af dystoci

Cervikal dystoci

Ved cervikal dystoci lykkes det ikke at udvide livmoderhalsen under fødslen.

Den manglende udvidelse af livmoderhalsen kan skyldes tidligere keglebiopsi eller kauterisation for cervikal dysplasi. Andre årsager til manglende dilatation er bl.a. traumer. Nogle gange, hvis der er ukoordinerede uteruskontraktioner, kan den manglende cervixdilatation være sekundær til dette, og dette bør reagere på oxytocin. Hvis dystoci fortsætter på trods af dette, skal spædbarnet fødes ved kejsersnit. Se separat artikel om kejsersnit.

Skulderdystoci

I den peripartale periode ligger spædbarnets hoved normalt til venstre og roterer derefter til occipito-anterior position, og hovedet fødes først. Herefter ligger skuldrene i anteroposterior position og passerer derefter bækkenranden. Hvis skuldrene imidlertid sidder fast i denne stilling, kan spædbarnet indånde, da mund og næse er ude af skeden; brystkassen kan imidlertid ikke udvide sig, da den sidder fast i bækkenranden. Dette vil hurtigt føre til hypoxi og fosterets død, hvis ikke fødslen sker hurtigt. Normalt er det den forreste skulder, der støder mod den maternelle symfysen. Mindre almindeligt er det, at den bageste skulder støder mod sakralprotonoriet.

Behandlingen af skulderdystoci er beskrevet nedenfor.

Risikofaktorer for skulderdystoci

• Maternal diabetes mellitus- 2-4 x øget risiko sammenlignet med babyer med samme vægt af mødre uden diabetes.
• Fetal makrosomi, dog forekommer 48% hos spædbørn, der vejer <4 kg.
• Maternal fedme – BMI >30 kg/m2.
• Induktion af fødsel.
• Langvarig fødsel – første eller andet stadie eller sekundært fødselsstop.
• Oxytocin – anvendes ved induktion af fødsel.
• Assisteret vaginal fødsel – tang eller ventouse.
• Førre skulderdystoci – 10 x højere risiko sammenlignet med den generelle befolkning.

Det er vigtigt at bemærke, at diabetes mellitus og makrosomi også er associeret med hinanden. Det er rutine for mødre med diabetes at få foretaget en ultralydsscanning tæt på terminen for at vurdere fostervægten og dermed foregribe vanskeligheder. Pålideligheden af vurderingen af fostervægten ved hjælp af ultralyd er dog ikke høj: Der er en fejlmargin på 10 % og en sensitivitet på 60 % for makrosomi.

Håndtering

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) anbefaler i sine retningslinjer, at gravide kvinder med diabetes, som har et normalt voksende foster, bør tilbydes valgfri fødsel ved fremkaldelse af fødslen eller kejsersnit, hvis det er indiceret, mellem 37+0 og 38+6 uger efter graviditeten.Når den anslåede fostervægt er større end 4,5 kg, bør der hos kvinder med præeksisterende eller gestationel diabetes redegøres for risici og fordele ved elektivt kejsersnit, fremkaldelse af fødsler og vaginal fødsel.

Et valgfrit kejsersnit eller vaginal fødsel kan være hensigtsmæssigt efter tidligere skulderdystoci. Beslutningen bør træffes i fællesskab af moderen og hendes plejere og bør tage hensyn til alvorligheden af eventuelle tidligere skader, moderens valg og den forventede fosterstørrelse.

For skulderdystoci

Plejepersonalet bør være opmærksom på tegn på potentiel dystoci. De bør især holde øje med:

• Svært ved levering af ansigtet.
• Hovedet forbliver tæt på vulvaen eller trækker sig tilbage (skildpaddehalstegn).
• Hovedets manglende restituering.
• Svigt i at skuldrene ikke kommer ned.

Se også retningslinjerne fra Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) for skulderdystoci.

• Indhent hjælp. Ud over en ledende obstetriker og en ledende jordemoder bør der tilkaldes en anæstesilæge og en børnelæge.
• Stop moderen med at presse. Dette kan forværre impaktion af skuldrene og øge risikoen for en plexus brachialis skade.
• Det bør undgås at trække fosterhovedet nedad.
• McRoberts’ manøvre – patienten hyperflexer og abducerer sine hofter, så de er mod maven. Dette udjævner den lumbosakrale vinkel og øger bækkenets anteroposterior diameter. Mødre under fødsel har måske ikke nok energi til at gøre dette selv og har måske brug for hjælp fra andre i rummet – hvilket normalt er tilfældet. Posterolateralt tryk påføres suprapubisk med aksial trækkraft på fosterhovedet. Dette er den mest effektive og mindst invasive procedure og bør udføres først (succesraten er op til 90 %).
• Hvis dette mislykkes, kan det være nødvendigt med en episiotomi for at gøre det lettere for fødselslægen at prøve andenlinjemanøvrer:
• Rubins manøvre – tryk på den posteriore fosterskulder, hvorved der skabes mere plads, så den anteriore skulder kan leveres.
• Woods’ skrue-manøvre – drejning af den anteriore skulder til den posteriore position.
• Levering af den bageste skulder.
• Den ekstra manøvre, der har størst sandsynlighed for at lykkes, bør anvendes; det er ikke den enkelte manøvre, der udføres, der er forbundet med eventuel efterfølgende morbiditet, men alvorligheden af dystoci og vanskeligheden ved fødslen.
• Det bør dog til enhver tid overvejes, om der er behov for kejsersnit, og det bør ikke udskydes.

NB: Der bør ikke anvendes fundalt pres. Det er forbundet med en høj neonatal komplikationsrate og kan resultere i uterusruptur.

Der bør gives regelmæssig (mindst årlig) afdelingstræning i håndtering af skulderdystoci, og håndteringen heraf bør revideres. Praktiske og simulerende sessioner har vist sig at forbedre de maternelle og neonatale resultater.Dokumentationen af håndteringen bør være nøjagtig og omfattende, især hvilken skulder der var anterior og fødselsintervallet mellem hoved og krop. Et eksempel på en struktureret proforma er blevet udarbejdet af RCOG.

Komplikationer

Fetal

• Brachial plexusskade forekommer i 2,3-16% af skulderdystoci. 90% af dem går over uden at efterlade permanent handicap. Større alvorlighed af skaden er forbundet med større fødselsvægt. plexus brachialis skade er den mest almindelige årsag til retssager i forbindelse med skulderdystoci i Storbritannien, og NHS Litigation Authority rapporterede, at 46 % var forbundet med substandard pleje.
• Perinatal morbiditet og mortalitet som følge af hypoxi og acidose.
• Humerus- eller claviculafraktur.
• Pneumothorax.

Maternal

• Postpartumblødning forekommer i 11 % af denne type fødsler.
• Tredje- og fjerdegrads perineal rifter forekommer i 3,8 % af dystociafødsler.
• Vaginale rifter.
• Cervikal rift.
• Blæreruptur.
• Uterusruptur.
• Symphyseseparation.
• Sakroiliakaledsdislokation.
• Lateral femoralisnerve neuropati.