Duty Hour Restriktioner: Hvad har vi lært? Hvor skal vi hen herfra?

H. Hunt Batjer, MD, FAANS | Inside Neurosurgeon | President’s Perspective
AANS Neurosurgeon: Volume 25, Number 1, 2016

I denne uge blev en vigtig undersøgelse vedrørende tjenestetidsbegrænsninger offentliggjort i New England Journal of Medicine (1). Denne undersøgelse er rapporten om forsøget Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical Trainees (FIRST).

Rapporten, der er skrevet af Karl Bilimoria, MD, MS, og kolleger, repræsenterer et nationalt klynge-randomiseret forsøg med fleksibilitet i arbejdstiden. Forsøget omfattede 117 almenkirurgiske residency-programmer i USA i det akademiske år 2014-2015. Programmerne blev tilfældigt tildelt de nuværende arbejdstidspolitikker fra Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) eller mere fleksible politikker, der frafaldt visse regler om maksimal vagtlængde og fritid mellem vagter. De analyserede resultater omfatter 30-dagesraten for postoperativ død eller alvorlige komplikationer efter operationen, andre postoperative komplikationer og de praktiserende lægernes opfattelse af deres velbefindende, uddannelse og patientpleje.

I den endelige analyse var fleksible og mindre restriktive vagttidspolitikker ikke forbundet med en øget forekomst af dødsfald eller alvorlige komplikationer eller med nogen ændring i beboernes tilfredshed med deres generelle velbefindende og uddannelseskvalitet. Hvad betyder det?

Historie
Lad os gå tilbage. I oktober 1984 blev en 18-årig kvinde ved navn Libby Zion indlagt på The New York Hospital. Hun havde taget Nardil, en MAO-hæmmer, og blev mere urolig efter indlæggelsen. Hun fik Demerol og udviklede alvorlig hypertermi og til sidst hjertestop. Hendes død var ganske vist tragisk, men havde intet at gøre med lægens træthed.

Dette var en meget sjælden lægemiddelinteraktion, som var meget lidt kendt på det tidspunkt. De retslige skridt, som hendes far tog efter hendes død, fokuserede på overarbejde og manglende tilsyn med de involverede unge læger. I sidste ende var denne sag katalysator for en aktion fra staten New York, der pålagde restriktioner for arbejdstiden på 80 timer om ugen med højst 24 timers sammenhængende arbejde på skift.

Følgende tiltag fra Institute of Medicine (IOM) og i sidste ende i 2003 fra ACGME førte til indførelse af restriktioner for arbejdstid i alle ACGME-akkrediterede uddannelsesprogrammer, hvilket var en virkelig transformativ begivenhed. Disse standarder blev revideret i 2011, og der kommer fortsat jævnligt opfordringer til at kræve yderligere reduktioner i den ugentlige arbejdstid til 56 timer om ugen. Den organiserede neurokirurgi har støttet ACGME-standarderne og kæmpet aggressivt mod yderligere arbejdsrestriktioner.

Hvad ved vi i øjeblikket?
I anledning af tiårsdagen for tjenestetidsbegrænsningerne fra 2003 har dr. Anil Nanda, MD, MPH, FAANS; Fredric B. Meyer, MD, FAANS; og jeg selv anvendt alle tilgængelige offentliggjorte oplysninger, resultater fra citater gennem ACGME’s Residency Review Committee og praktikanternes og kandidaternes præstationer på forskellige komponenter i American Board of Neurological Surgery (ABNS) certificeringsprocessen.

Vores resultater blev rapporteret tilbage til Society of Neurological Surgeons (SNS) og omfattede følgende:

• Det er meget vanskeligt at isolere resultaterne til tjenestetid alene;
• Uddannelse i neurokirurgi finder sted i et meget komplekst miljø af miljømæssige faktorer – tjenestetid er blot en, og sandsynligvis en mindre variabel;
• Vores uddannelsesprogrammer har udviklet sig betydeligt i det årti, der er gået siden begrænsningerne efter tjenestetidsbegrænsningerne, hvilket gør det vanskeligt at foretage en “on-off”-sammenligning med 2003;
• Det er muligt at uddanne neurokirurgiske kandidater inden for rammerne af 80/88-timersbegrænsningerne. Der har imidlertid været tegn på et forfald af professionelt engagement hos vores kandidater; og
• Der er ikke mulighed for yderligere reduktioner.”

En nyere leder skrevet af Ralph G. Dacey, Jr., MD, FAANS, har på en velovervejet måde revurderet, hvad vi i øjeblikket ved (2). Han nævnte vanskelighederne med fortolkningen af ACGME-undersøgelsesinstrumenterne, hvor beboere kan foretage et forkert valg baseret på vage formuleringer og dermed bringe et program i manglende overensstemmelse med straffende resultater.

Han nævnte endvidere det dilemma, at programmer og kandidater kæmper for at overholde komplekse regler, som sætter dem i direkte konflikt med deres professionelle ansvar over for vores patienter. Overtræder de standarderne for arbejdstimer, overholder de deres professionelle ansvar og forfalsker derefter deres indberetning af arbejdstimer? Det er uacceptabelt at sætte vores unge læger i dette dilemma. Det skal bemærkes, at der er en enorm forskel på, om en læge efter vagt går ind i et mørkt rum for at læse EKG’er eller røntgenbilleder, eller om en neurokirurg efter vagt går ind på en lys, travl og livlig skadestue.

Meget af den søvnfysiologi, der førte til IOM’s anbefalinger, fandt sted i den førstnævnte type miljø. Ganju rapporterede for nylig, at kandidater i neurokirurgi (efter vagt) udviste betydeligt mindre udmattelse i komplekse psykometriske og tekniske øvelser end almene kirurger efter vagt (3). Dette resultat tyder på, at genotypen og fænotypen hos de unge læger, der vælger neurokirurgi, er anderledes end hos de unge læger, der vælger andre områder. Som følge af de nuværende politikker er forlængede vagtperioder blevet erstattet af flere overdragelser af pleje, tab af kontinuitet i plejen og forringet professionalisme hos vores unge læger. Vi er nu 13 år inde i 80/88-timers-standarden, og vi har ikke noget som helst bevis for en positiv indvirkning på patienternes resultater.

Return the Focus to the Patient’s Best Interest
Fremadrettet er det afgørende, at neurokirurgien bekæmper nye råb om strengere standarder for vagttid og holder fast ved linjen – 56 timer er det forkerte svar for neurokirurgi. Jeg tror, at vi gennem de kommende ACGME-overvejelser vil få held til at genvinde PGY-1-året til et egentligt år med faglig uddannelse i stedet for et femte år på medicinstudiet.

Jeg tror også, at det vil lykkes os at få genoprettet det år, hvor man er overlæge, så det bliver en overgang til selvstændig praksis og ikke berøver kandidaterne på dette kritiske tidspunkt adgang til uddannelsesmæssige oplevelser af høj værdi, komplekse operative udfordringer og til at få styr på betydningen af professionalisme i vores fag.

Som fagfolk bør vi have lov til at erkende, at træthed er et uundgåeligt element i uddannelse og udøvelse af neurologisk kirurgi. Vi skal have mulighed for at håndtere denne træthed ved at rekruttere hjælp, når vi har brug for det, tage en lur og andre enkle midler. Vi er nødt til at vende fokus tilbage til patientens bedste interesse og tillade professionalisme – ikke regulering – til at håndtere træthed i kirurgisk praksis.

1. Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, Dahlke AR, Love R, Cohen ME, et al: National Cluster-Randomized Trial of Duty-Hour Flexibility in Surgical Training (National klynge-randomiseret forsøg med fleksible arbejdstider i kirurgisk uddannelse). N Engl J Med, 2016

2. Dacey RG, Jr: Editorial: Resident duty hour regulations: Time for reassessment and revision. J Neurosurg:1-2, 2015

3. Ganju A, Kahol K, Lee P, Simonian N, Quinn SJ, Ferrara JJ, et al: The effect of call on neurosurgery residents’ skills: implications for policy regarding resident call periods. J Neurosurg 116:478-482, 2012