Komplikationerne er de samme for bækken- og broknetpatienter. Nu oplever en førende specialist i brokoperationer en stigning i antallet af anmodninger om fjernelse af broknet. Mesh News Desk har talt med Dr. Shirin Towfigh fra Beverly Hills Hernia Center.
I sit center har Dr. Towfigh generelt 13 procent af sin praksis for brokbehandling dedikeret til fjernelse af net. Sidste år steg det tal til 22 procent. En endnu større procentdel af patienterne anmoder om, at det medicinske udstyr fjernes.
I en offentliggjort undersøgelse i sidste måned (her) rapporterede Dr. Towfigh og kolleger om 105 broknetninger, som de fjernede. De fleste var hos mænd (58 %), med en gennemsnitlig smertescore på fem ud af 10. Smerter og infektion var de mest almindelige årsager til fjernelse af net i henholdsvis lysken og maven.
Dr. Towfigh åbnede Beverly Hills Hernia Center i 2013, hvor hun behandler brok og brokrelaterede komplikationer. Hun er uddannet som almen kirurg og fortæller Mesh News Desk, at brok ikke er et “sexet diskussionsemne” i modsætning til andre specialer som f.eks. traume- eller hjertekirurgi. Som følge heraf får den til trods for at være en af de mest almindelige operationer, der udføres, kun få midler til forskning og er en af de dårligst godtgjorte operationer inden for almen kirurgi.
Mesh-baseret brokreparation blev først populær i 1980’erne. Interessant nok er fjernelse af net også blevet udført siden da, men der er stadig ingen specifik kode til at fakturere for fjernelse af net, siger hun til MND. Dette kan være sekundært til den amerikanske lægeforenings forsinkelse med at behandle mindre almindelige procedurer.
Dr. Towfigh siger, at netreparation af inguinalbrok blev opfundet for at reducere smerter i forbindelse med genopretning, forbedre recidiv og gøre en tidligere indlagt procedure til en ambulant procedure. Dette var det vigtigste bidrag fra Dr. Lichtenstein, som opfandt Lichtenstein onlay mesh inguinal brokreparation.
Q: Du har udført brokreparationer siden 2002 som almen kirurg og har udelukkende dedikeret din praksis til brokreparationer siden 2008. Hvad er tendenserne i anmodninger om fjernelse af net, som du har set gennem årene? Ønsker flere patienter f.eks. at få fjernet deres net? Dr. Towfigh: “Jeg har patienter, som ringer til mit kontor og beder om at få fjernet deres net: Nogle mener, at deres net er blevet tilbagekaldt. Nogle får at vide, at deres net skal fjernes, fordi de har set en annonce for et brokssagssøgsmål. Nogle er bange for, at de vil få et fremtidigt netrelateret problem.”
“Det er ikke grunde til at fjerne nettet. Det store flertal af patienterne klarer sig fint med mesh uden langtidskomplikationer. I USA udfører vi omkring en million brokreparationer hvert år.
“Ikke desto mindre kan det samlede antal patienter med klager være højt, selv om en lille procentdel af patienterne har en brok- eller netrelateret komplikation. En del af vores rolle som kirurger er at forstå vores patienters klager og objektivt og medfølende forklare dem, hvorfor de ville have gavn af en operation som f.eks. fjernelse af net, og også når de ikke har nogen indikation for fjernelse af net.
“En voksende del af min praksis omfatter fjernelse af net. Faktisk er en ud af fire af mine operationer en fjernelse af net. Jeg kan også godt lide at dele min erfaring på dette område for at sikre, at alt, hvad jeg lærer, bliver formidlet til andre kirurger. Se artiklen fra december, der blev offentliggjort her.
“Da jeg skrev vores seneste artikel, var jeg ikke så overrasket over, at min mængde af netfjernelser var steget. Det, der overraskede mig, var den stigende andel af de patienter, jeg behandlede, som viste en systemisk reaktion på deres broknet. Sidste år udgjorde de 1/3 af de patienter, der fik fjernet net, som jeg behandlede. Vi havde ikke set denne tendens før.
“De patienter, der viste tegn og symptomer på netreaktion, havde en tendens til at være unge og kvinder. Vi fokuserer nu vores forskning på at foretage en dybdegående undersøgelse af denne sjældne, men tilsyneladende voksende patientgruppe for at lære mere om dem.”
Q: Da jeg forstår, at mere end 80-90 procent af mesh er syntetisk, er polypropylen så problemet?
Dr. Towfigh: “Nej, det er ikke, hvad mine data viste. Vi analyserede specifikt, om polypropylen var mere repræsenteret i mesh-relaterede komplikationer end andre mesh-materialer, såsom polyester, ePTFE og biologiske materialer. Vi fandt ikke, at polypropylen udmærkede sig uforholdsmæssigt meget blandt dem.
“Jeg vil gerne tro, at jeg er åben over for, hvad vi ved og ikke ved om mesh og dets interaktioner med den menneskelige krop. Hvis en patient præsenterer sig for mig med en klar historie, der implicerer mesh som årsag til deres symptomer, og en omfattende udredning ikke har vist nogen anden årsag til deres symptomer, så vil jeg tilbyde fjernelse af mesh for at hjælpe dem. Hvis historien ikke er klar, arbejder jeg sammen med en allergolog/immunolog og med reumatologer, som kan hjælpe mig med at foretage yderligere undersøgelser af patienterne, før de bliver udsat for fjernelse af nettet.
“Vi har ikke specifikke blodprøver til at påvise allergi eller reaktion på nettet. Den test, vi har, er ikke blevet valideret for reaktioner på mesh. Desuden betaler forsikringen ikke for de fleste af dem. For en patient, der har brug for allergi- eller immunologisk testning, skal de ofte betale selv for at få den udført.”
Q: Hvad med biofilm?
Dr. Towfigh: “Biofilm er et produkt af bakterielle infektioner. Diskussionen om biofilm er relateret til netinfektion. Biofilm er en måde, hvorpå bakterier forhindrer f.eks. antibiotika i at trænge ind i deres domæne. Det er ikke et bi-produkt af selve nettet.”
Prolene Hernia System explant fra Rosenberg, 1,5 år
Q: Kan nettet fjernes? Hvilke procenter går galt og skal fjernes af en eller anden grund?
“Absolut, mesh kan fjernes. Som med enhver operation er der risici og fordele. I tilfælde af fjernelse af mesh kan der være risiko for skade på det, som mesh’et måtte klæbe til – f.eks. blære, nerver eller større kar – i forbindelse med fjernelse af mesh’et. Ideelt set fjerner vi nettet uden at ofre det meste væv.
“Fjernelse af broknet er ikke en almindelig operation og er ikke indiceret til langt de fleste patienter. I USA er det kun en håndfuld af os kirurger, der udfører den på et bemærkelsesværdigt grundlag. Vi har ikke et nøjagtigt tal at anføre med hensyn til behovet for fjernelse af netmasker, da vi ikke har en national database, der registrerer dette problem. Jeg formoder, at netfjernelse forekommer hos mindre end 1 % af de patienter, der gennemgår en brokoperation.”
Q: Hvor lang tid tager det, før man oplever et problem med net, hvis det overhovedet sker?
“Ved inguinale brokreparationer vil de fleste netrelaterede problemer vise sig i de første uger til måneder efter brokoperationen. I sjældne tilfælde kan patienter have netreaktioner, der viser sig tre til syv år senere. Vi har ikke en god forståelse af, hvad disse reaktioner er. I vores undersøgelse ser vi fremmedlegemsreaktioner, der viser sig som udslæt, ledsmerter, hævelse, kronisk træthed, tåge i hjernen, feber og utilpashed. En nyere publikation, der anvender FDA-data, viste en mulig meget lille sammenhæng mellem brystimplantater og autoimmune sygdomme. Det samme er ikke blevet påvist med andre implantater, f.eks. ledproteser, hjertestents, pacemakere, aortaklapper, vaskulære transplantater osv.
“Ved netreparation af brokbrok i bugvæggen kan risikoen for infektion og tarmobstruktion opstå tidligt, f.eks. de første par måneder efter brokoperationen, eller kan opstå flere år senere. Igen er den samlede risiko lav og afhænger af den type operation, der udføres, risici forbundet med patienten (f.eks. fedme, diabetes, nikotinforbrug, nødoperation osv.), typen af net, der er implanteret, hvor det er implanteret osv.”
Q: Hvad med ordsproget – jo mere net, jo mere rod?
Physiomesh demo, Hollis Law
“Det er en fængende kommentar, men hvad betyder det egentlig? De fleste af os brokekirurger mener, at mindre net generelt er bedre end mere net. Men taler vi om mindre størrelse på nettet eller mindre tæthed og vægt eller om, at det generelt er bedst at begrænse, hvor meget net der anvendes som en del af vores praksis inden for brokoperationer?
“Jeg vil give dig nogle eksempler: Physiomesh (Ethicon, Inc.) blev fjernet fra markedet, fordi det var for let og ikke kunne modstå presset fra større brok og brodningsreparationer, der udføres laparoskopisk. Det er en situation, hvor mindre net ikke er bedre. Vi ved også, at størrelsen har betydning, når der anvendes net. Hvis der implanteres mindre netstørrelser end anbefalet, er der større sandsynlighed for smerter og tilbagefald af brok. Det er endnu et eksempel på, at mindre net er dårligere.
“På den anden side forårsager de fleste net betændelse. Mindre af det giver mindre inflammation, hvilket kan udmønte sig i mindre smerte og færre reaktioner på det. Men en nylig undersøgelse (her) viste mere smerte med lettere mesh . Vi har sandsynligvis ikke brug for så meget mesh, som vi lægger ind, især ikke i USA. Heldigvis fremstiller nogle virksomheder mesh med mindre syntetisk materiale i det. Resultaterne af brugen af disse net ser lovende ud.”
Q: Hvilken slags net bruger du?
“Jeg skræddersyer typen af net til hver enkelt af mine patienters behov. Når jeg bruger mesh, kan de være af polypropylen, polyester, hybridmateriale eller biologisk materiale.”
Spørgsmål: Kan vi forudsige, hvem der vil få en komplikation?
“Det er det store spørgsmål, ikke sandt? Indtil nu kan vi kun forudsige risikoen for at få komplikationer på baggrund af det, vi ved fra retrospektive undersøgelser af befolkningsgrupper samt vores egne erfaringer. Så f.eks. er risikoen for en netinfektion hos en overvægtig diabetespatient, der ryger, meget højere end hos den modsatte type patient. Men det betyder ikke, at en tynd atlet ikke har nogen risiko, eller at en overvægtig diabetiker, der ryger, vil få en netinfektion.
“I min praksis har min patient og jeg en ærlig diskussion om risici og fordele ved operationer. Jeg forsøger at skræddersy min diskussion så meget som muligt til patientens specifikke behov. Jeg er f.eks. mere tilbøjelig til at anbefale en vævsbaseret inguinal brokoperation hos en ung, tynd kvindelig patient, især hvis de har en personlig historie med lupus eller fibromyalgi. Jeg har ikke videnskabelig dokumentation på niveau 1 til støtte for denne anbefaling. De fleste af disse patienter vil sandsynligvis klare sig fint med en standard mesh-reparation.
“Jeg håber, at vi med større opmærksomhed på mesh-relaterede risici vil få flere data til støtte for kirurgiske anbefalinger. I mellemtiden vil mine kolleger og jeg fortsætte med at undersøge disse spørgsmål i håb om at opnå og dele vores viden med det formål at hjælpe patienterne.”
Q: Så du vil foretage en reparation uden net?
“Helt sikkert. For både inguinale og abdominale brok er der ikke-maskede muligheder for mange patienter. Ved inguinale brok kan mine patienter være berettiget til Shouldice-, Bassini-, Marcy-, McVay-, Nyhus- og andre typer af vævsreparationer.
“Jeg underviser også mine kandidater og kandidater i at udføre en vævsreparation af høj kvalitet, så de også kan indarbejde det i deres fremtidige praksis.”
Q: Hvordan er broknetværk sammenlignet med bækkennetværk?
“Vi har brugt broknetværk meget længere end bækkennetværk. Vi har ikke oplevet den samme forekomst eller grad af komplikationer, som er blevet rapporteret med bækkenmaske. Det område og den type strukturer, som vi placerer broknet mod, er meget anderledes end bækkennet. Som almen kirurg forekommer det mig, at det kan være mere problematisk at placere net i nærheden af bevægelige strukturer i bækkenet. Desuden er teknikken ofte transvaginal, hvilket betyder, at den ikke er helt steril. Næsten alle brokreparationer med net udføres i sterile omgivelser.”
“Så vidt jeg har forstået, kan der have været en utilstrækkelig uddannelse af gynækologer til at udføre mange af de netrelaterede operationer i bækkenet, især operationer for urininkontinens. I mellemtiden er der højt begavede og talentfulde gynækologer og urologer, der er uddannet til at behandle bækkenbundssygdomme og gør et godt stykke arbejde med fremragende resultater, herunder i deres brug af mesh. Disse uddannede eksperter oplever ikke nær så mange komplikationer, som mindre uddannede almindelige gynækologer kan have. Konsekvensen er, at på grund af de komplikationer, der er relateret til bækkennet, er uddannede kirurger ikke i stand til at tilbyde netbaserede procedurer, der kan hjælpe deres patienter, fordi så mange patienter er blevet skadet.”
Dødsfald rapporteret som skade, FDA
Q: Vi ser i MAUDE-databasen (FDA) sepsis og dødsfald i forbindelse med broknet. Er vi ved at forbinde prikkerne?
“Som ved enhver operation er sepsis og dødsfald potentielle komplikationer. MAUDE-databasen kan ikke klart vurdere, om et dødsfald eller en sepsis primært skyldes den tilknyttede mesh-baserede operation. Det er typisk ikke selve nettet, der forårsager sepsis.”
Som med ethvert implantat kan nettet blive inficeret, hvis bakterier sætter frø i det. Dette kan opstå som følge af problemer, der ikke har noget med brokreparationen at gøre, f.eks. en tandabsces, et anfald af divertikulitis eller en koloskopi. Det er mere almindeligt, at nettet inficeres som en komplikation i forbindelse med selve den netbaserede brokoperationsoperation. Det kan f.eks. være på grund af en sårinfektion eller en skade på tarmen. Nogle gange er det infektioner, der kan forebygges, men ofte kan infektionen ikke forebygges. At dø af sepsis udelukkende på grund af en netinfektion er meget sjældent, da kombinationen af antibiotika og fjernelse af nettet kan afhjælpe dette problem. Vi havde ingen dødsfald som følge af fjernelse af mesh i vores offentliggjorte undersøgelse, som et eksempel.”
Q: Bør mesh gennemgå en godkendelse før markedsføring, som omfatter kliniske forsøg, før det markedsføres?
“Jeg kan godt lide idéen om at kategorisere broknet som en anordning med højere risiko, der kræver kliniske forsøg før markedsføringen af nyt net samt krav om overvågning efter markedsføringen af patienter, der har fået netimplanteret.”
“Den umiddelbare effekt vil naturligvis være højere omkostninger til netimplantatet, som vil blive overvæltet på forbrugeren. Brokoperationer er allerede i dag en af de operationer, der får de laveste godtgørelser, ikke kun til kirurgen, men også til hospitalet eller den kirurgiske institution. I mellemtiden ændrer forsikringsselskaberne ikke deres godtgørelsesniveau, hvis kirurgen vælger at bruge et billigere eller dyrere netimplantat. Medicare og private forsikringsselskaber betaler hver facilitet en fast pris pr. brokoperation.
Så situationen kan være, at faciliteten får udbetalt 1.500 USD for en åben operation til reparation af et lungehernie. Det skal dække udgifterne til kirurgiske instrumenter, suturer, afdækninger, handsker, facilitetens generalomkostninger, den kirurgiske tekniker og sygeplejerskens tid samt netimplantatet. Hvis nettet nu koster mere, i størrelsesordenen 700-3000 dollars, vil det ikke være økonomisk gennemførligt at foretage inguinale brokoperationer”
Skriv et svar