Differentiering af perikardieeffusion fra perikardietamponade på ultralyd

Tamponadefysiologi, hvor en perikardial effusion hæmmer hjertets output, er en medicinsk nødsituation og kræver hurtig diagnose og intervention, før der opstår kardiovaskulært kollaps. Det er imidlertid ikke alle væskeansamlinger i perikardisækken, der resulterer i tamponadefysiologi. En klinisk diagnose af tamponade (Beck’s triade) har ringe følsomhed og vil kun forekomme i de sene stadier af tamponade.1 For at vide, om et indgreb er nødvendigt eller ej i forbindelse med perikardieeffusion, er ultralydsdiagnostik af tamponade af afgørende betydning.

Hvad er perikardtamponade?

Perikardisækken består af en hård membran, som ikke strækker sig hurtigt. Når der sker en hurtig ophobning af væske i perikardisækken, har den hårde membran ikke tid til at strække sig og rumme væske, hvorved den udøver et tryk på højre side af hjertet og nedsætter hjertets ydelse.2 Hvis fyldningen derimod sker langsomt og gradvist, vil den hårde membransæk strække sig og rumme væske uden at udøve et for stort tryk på hjertet. Den kardiovaskulære kompromittering afhænger i sidste ende af, hvor hurtigt væsken ophobes, snarere end hvor meget.

Hvilke ultralydsbilleder har du brug for?

Du kan se perikardieudgydelse i ethvert billede, afhængigt af dens størrelse. Den subxiphoide visning og den apikale 4-kammers visning giver dig flere oplysninger om højre side af hjertet. Start med det parasternale lange (PSL) view; dette vil hjælpe med at afgøre, om væsken befinder sig i perikardiet versus pleurarummet.

Spørgsmål: Er væsken pericardial eller pleural på PSL-viewet?

• På dit PSL-view skal du identificere den nedadgående aorta (DA)
• Hvis væsken følger anterior til DA, så befinder den sig i pericardialrummet
• Hvis væsken følger posterior til DA, så befinder den sig i pleurarummet

Hvordan diagnosticerer ultralyd tamponade?

Den højre side af hjertet er et lavtrykssystem. Hvis perikardvæsken udøver et tilstrækkeligt tryk til at hindre fyldning af højre side af hjertet, foreligger der tamponadefysiologi.

Det højre atrium (RA) fyldes normalt med blod i systolen, mens højre ventrikel (RV) fyldes i diastolen. Ethvert tegn på RA-kollaps i systolen eller RV-kollaps i diastolen er bekymrende for tamponade. Et andet bekymrende fund for tamponade er en ikke-kollapsbar, buttet inferior vena cava (IVC), for hvis RA er under pres fra tamponade, vil der være nedsat fyldning af RA, hvilket vil føre til en udvidet IVC.

Ultralydtips

• Brug trikuspidalklappens position til at identificere systole og diastole.
  • Slukket klap: systole
  • Åben klap: diastole
• Hvis det er vanskeligt at identificere triscuspidalklappen, kan mitralklappen bruges som surrogat.
• Hvis du har svært ved at undersøge disse klapper i realtid, skal du bruge M-mode eller fryse dit ultralydsbillede og rulle tilbage, indtil du kan identificere lukning og åbning af klapperne.2
• Hvis RA er kollapset i systole eller RV er kollapset i diastole, er tamponadefysiologi sandsynligvis til stede.

Take-home points

Søg efter tamponadefysiologi ved hjælp af ultralydsundersøgelse. Bekymrende fund omfatter:

• Højre atrialkollaps i systole
• Højre ventrikelkollaps i diastole
• Plump inferior vena cava

Læs mere på ALiEM om, hvordan man udfører en ultralydsvejledt perikardiocentesis.

1. Stolz L, Valenzuela J, Situ-LaCasse E, et al. Kliniske og historiske træk ved akutmodtagelsepatienter med perikardieeffusioner. World J Emerg Med. 2017;8(1):29-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28123617.

2. Nagdev A, Stone M. Point-of-care ultrasound evaluation of pericardial effusions: Does this patient have cardiac tamponade? Genoplivning. 2011;82(6):671-673. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21397379.