Den komplette tandundersøgelse,

Del 2

Det magiske berøringskoncept præsenterer en blidere måde at foretage den mundtlige undersøgelse på.

Joseph J. Massad, DDS, og

William J. Davis, DDS, MS

Når vi har fundet svarene på de fem spørgsmål, der blev stillet i del I (april 1999 Dental Economics), kan vi gå videre og begynde vores komplette tandlægeundersøgelse. Vi beder altid om patientens tilladelse til at foretage en mundundersøgelse (selv om det antages, at patienten er på kontoret af den grund). Det bliver en meget venligere og mindre invasiv procedure, når vi beder om patientens tilladelse.

1) Noter Med “The Magic Touch Concept” er det vigtigt at have en meget let berøring, når man trækker læberne tilbage for at vurdere mundhulen. Mens vi udfører denne undersøgelse, gennemgår vi systematisk hvert område af mundhulen og læser resultaterne højt for tandlægeassistenten, mens hun laver noteringer. Dette er vigtigt, fordi patienten kan høre os gennemgå vores resultater og derfor får en bedre fornemmelse af fuldstændighed.

Dertil kommer, at da tandlægeassistenten skal notere disse resultater i journalen, vil hun få en bedre forståelse af patientens tilstand. Dette vil hjælpe tandlægeassistenten med at besvare nogle af patientens bekymringer, når lægen ikke er til stede.

Vi søger efter eventuelle unormale områder i slimhinden i mundvigen, tungens dorsale, laterale og ventrale flader, den bløde og hårde gane, gingiva (både fastsiddende og ikke fastsiddende), vestibulær slimhinde og mundbunden. Alle konstaterede abnormiteter skal noteres og henvises til på et senere tidspunkt for at afgøre, om der er tale om patologi. Hvis vi f.eks. konstaterer en sårdannelse i det bukkale område af venstre kind, skal vi afgøre, om det blot skyldes et kindbid eller muligvis en anden ætiologi. Det kan være nødvendigt at foretage en biopsi af ulcerationen i fremtiden, hvis tilstanden ikke forbedres.

2) Tand for tand Det næste skridt er at gennemgå tænderne tand for tand, begyndende med tand nr. 1 og fortsættende til tand nr. 32. (Selv om mange behandlere gerne vil starte midt i munden, er det meget bedre at begynde ved punkt A og fortsætte til punkt B. Hvis vi af en eller anden grund bliver distraheret, vil det således være meget lettere at vide, hvor vi blev afbrudt). Under denne intraorale evaluering bør vi have en periapikal radiografiserie af hele munden monteret på en viewbox og/eller et panoramisk røntgenbillede. Røntgenbillederne bekræfter vores kliniske fund under undersøgelsen tand for tand.

Vi finder ud af, at tand nr. 1 f.eks. er delvist impakteret, hvilket bekræftes af røntgenbilledet. Tand nr. 2 kan afsløre en mesial bukkal cuspfraktur med en eksisterende okklusal mesial legering. Tand nr. 3 kan vise en ufuldstændig koronal fraktur med en eksisterende komposit MOD-restauration og synligt recidiverende karies. Tand nr. 4 kan have en fraktureret bukkal cusp med en kort klinisk krone. Vi fortsætter denne proces, indtil vi har afsluttet undersøgelsen tand for tand.

På dette tidspunkt drøfter vi kun disse fund med patienten og undgår at nævne behandlingsanbefalinger, indtil vi har samlet alle relevante oplysninger.

3) Gingiva Når vi har afsluttet ovenstående gennemgang, går vi tilbage og vurderer gingiva omkring hver af tænderne. Med en parodontalsonde foretager vi en komplet sondering af både bukkal og lingual af hver tand for at vurdere dybden af lommen, eventuel recession og eventuelt tab af vedhæftning. Det er klart, at disse resultater er særligt nyttige, før man påbegynder en restaurerende procedure.

4) Okkulsion Vi observerer nu patientens okklusion. Vi beder patienten om at synke for at vurdere den centriske okklusion. Mange gange vil vi opdage, at når patienten lukker, kan han have en glidning, når han lukker. Vi forsøger derefter at afspænde patientens ansigtsmuskler ved at lægge flere vatrondeller mellem over- og underkæbens fortænder og bede ham om at trykke let på vatrondellerne i et minut. Vi manipulerer nu patientens underkæbe for at opnå en gentagelig bevægelse for at vurdere den centriske relation.

En måde at manipulere patientens underkæbe på er at fastgøre kraniekronen i tandlægens membranområde og derefter udføre bi-manuel manipulation, som beskrevet af Dr. Peter Dawson. Dette vil bestemme en ubelastet, centreret relationsposition. Ofte vil vi opdage, at kun en eller to tænder vil få kontakt på dette tidspunkt. Vi kan bruge artikulationspapir til at visualisere disse observationer og skal lave specifikke noteringer af dem i tandjournalen.

Hos mange patienter er den centriske relationsposition anderledes end deres centriske okklusion. Når vi ved dette, skal vi drøfte muligheden for at justere tandoverfladerne for at udvikle en stabil, gentagelig position før større restaurerende tandpleje.

For den patient, der er muskulært stiv og modstandsdygtig over for bi-manuel manipulation, bruger vi normalt en acryl anterior deprogrammerer for at lette en jævn, uhæmmet bevægelse. Hvis denne metode ikke er vellykket i første omgang, instruerer vi patienten om at bære deprogrammøren i vågen tid indtil næste aftale, hvorefter vi gentager proceduren.

Hvis en patient har centrerede diskrepanser, er det nødvendigt at foretage en muskelpalpationstest for at afgøre, om der er symptomer forbundet med denne tand-til-tand-præmaturitet. Vores muskelpalpationsprocedurer bør omfatte palpation af både anterior og posterior temporalis, buccinatorerne, digastrikerne, både laterale og mediale pterygoidmuskler osv. Det er vigtigt at observere det temporomandibulære led grundigt på dette tidspunkt. Der findes flere standardiserede formularer, som kan vejlede tandlægen gennem proceduren.

Patienter, der har et alvorligt slidt gebis, kan enten have okklusale problemer eller er muligvis kroniske bruxere – hvilket ikke udelukker muligheden for en medvirkende medicinsk tilstand. Hvis dette ikke bemærkes ved den indledende undersøgelse, kan vi imidlertid få sagsudfald efter endt behandling. Mange patienter kan være nødt til at bære okklusale skinnebeskyttere det meste af deres liv, hvis de har denne kroniske situation.

5) Ortodonti Dernæst vurderer vi den ortodontiske tilstand af tænderne for at afgøre behovet for tandrepositionering. Ortognathisk fejlstilling er en overvejelse, der kan nødvendiggøre kirurgi for at forbedre det endelige resultat. Mange patienter er modstandsdygtige over for kirurgiske indgreb. Det er dog yderst vigtigt, at vi gennemgår alle aspekter og forklarer dem for patienten, inden vi drøfter vores behandlingsanbefalinger.

6) Endodonti Den endodontiske vurdering gennemgås ved at palpere og perkussere tænderne for at afgøre, om der er nogen pulpal involvering. Hvis vi får en positiv reaktion på palpering eller perkussion, bruger vi et pulpatestningsapparat til at tage stilling til nervens vitalitet. Den kolde test er stadig standardtesten. Elektrisk pulpastimulering følger til bekræftelse af manglende reaktion på koldtesten.

Alle endodontiske bekymringer vil også blive behandlet forud for vores planlagte behandlingsforslag. Alle disse fund skal tages i betragtning, før vi diskuterer behandlingsmuligheder med en patient.

7) Modeller Vi beder derefter om patientens tilladelse til at tage diagnostiske modeller med en ansigtsbue og en centrisk relationsoptagelse for korrekt montering. Ved samme aftale tages der nøjagtige maxillære og mandibulære aftryk. Vi sørger for, at vi opretholder den korrekte vestibulære højde, vestibulære grænser for alle tænder nøjagtigt. Disse aftryk hældes op med det samme for at bevare nøjagtigheden af afstøbningen. Der tages en bidregistrering i centrisk relation ved at manipulere patientens kæbe, og derefter udfyldes en nøjagtig ansigtsbue.

Disse modeller monteres derefter for at færdiggøre den diagnostiske oparbejdning. På dette tidspunkt korrelerer vi de periapikale røntgenbilleder og/eller panoramarøntgenbilleder af hele munden med de monterede diagnostiske modeller og fuldfører den intraorale undersøgelse. Sidstnævnte omfatter naturligvis parodontale diagrammer, muskelpalpationsresultater og TMJ-tilstand samt endodontiske, parodontale, ortodontiske og ortognathiske vurderinger og den eksisterende tilstand af tænder og restaurationer. En systematisk procedure forenkler og sikrer en grundig undersøgelse.

8) Fotografier Det er yderst nyttigt at tage intraorale fotografier af patientens tænder, både i åben stilling og i tand-til-tand-kontaktstilling. Vi foretrækker også at tage både frontale og laterale billeder af patienten med læberne let berørende. For at gøre dette får vi patienten til at synke naturligt og derefter komme i en afslappet stilling, inden vi tager fotografiet.

Det er også nyttigt at fotografere hele patientens ansigtstræk, herunder øjne, næse, hage og pande. Dette giver os et perspektiv af patientens tænder omkring ansigtsmasken. Alt dette bliver en del af vores permanente optegnelser og er det, vi bruger til at hjælpe os med at tilbyde behandlingsmuligheder til patienten.

På tidspunktet for den komplette undersøgelse diskuteres kun vores indledende resultater med patienten, så han ikke føler sig alt for ængstelig, mens han venter på konsultationstidspunktet. Vi går ikke i detaljer på dette tidspunkt, da vi ikke har indhentet alle oplysninger. Patienten får at vide, at når alle oplysninger er blevet gennemgået, skal han vende tilbage til vores kontor for at drøfte sine behandlingsmuligheder.

Vi skal sikre os, at patienten har givet os tilstrækkelige oplysninger til at hjælpe os med at tilbyde en behandlingsmulighed, der passer til hans særlige behov. Vi kan derefter anbefale en ideel genoprettende procedure under hensyntagen til patientens egne specifikke bekymringer. Det er vores ansvar at overbevise en patient om, at han ønsker det, han virkelig har brug for. Derfor vil vi tage flere spørgsmål op ved konsultationen, herunder den oprindelige årsag til hans aftale, samt de mest ideelle overordnede behandlingsanbefalinger for ham. Dette kan tage sig af nogle af patientens akutte behov og giver os derefter en chance for at forklare de langsigtede forslag til total tandsundhed i hele hans levetid.

Denne artikel er ment som et kort overblik. Hver praksis må vurdere, hvad dens undersøgelsesproces omfatter.

Mange patienter vil stoppe ca. halvvejs gennem behandlingen eller ønsker måske ikke at gennemføre alle anbefalingerne. Det er imidlertid vores pligt som tandlæger at sikre, at en patient forstår sine specifikke behandlingsmuligheder og forsøge at opmuntre ham til at følge den samlede behandling til dørs for at opnå ideel tandsundhed.

Vi lader altid en patient vide, at intet i livet er perfekt eller permanent. Vi skal dog stræbe efter en sund mund og et rent, attraktivt smil. De fleste patienter vil forholde sig til dette og ønsker at få foretaget alle de nødvendige procedurer. Men økonomien bliver normalt et problem. I del III af undersøgelsen vil vi diskutere, hvordan man når frem til et rimeligt honorar.

De tandlægeformularer, der er anvendt til grafik i forbindelse med denne artikel, er leveret af LeeMark Dental Products, (800) 800-3115.