Coxiella Burnetti

OVERVIEW: Hvad enhver kliniker skal vide

Coxiella burnetii – en intracellulær gramnegativ bakterie, der kan danne sporer

Hvad er den bedste behandling?

Doxycyclin 200 mg som en loadingdosis og 100 mg, oralt, to gange dagligt (po bid) i 10 dage er den bedste behandling af akut Q-feber. Beviset for doxycylin som det foretrukne lægemiddel stammer fra observationsundersøgelser, hvor feberafviklingen var hurtigere sammenlignet med patienter, der blev behandlet med erythromycin eller en beta-lactam. En respiratorisk fluoroquinolon, såsom levofloxacin eller moxifloxacin, kan anvendes til patienter, der ikke kan behandles med doxycyklin.

Behandlingen af kronisk Q-feber er vanskelig og bør om muligt overvåges af en person, der har erfaring med behandling af denne sygdom. Den bedste behandling er en kombination af doxycyclin og hydroxychlorquin. Hydroxychloroquin har ingen aktivitet mod C. burnetii, men det alkaliniserer phagolysosomet og gør derved doxycylin bakteriedræbende over for C. burnetii. Hydroxychloroquin administreres i en dosis på 400-600 mg pr. dag for at opnå et serumniveau på 1 mg/l chlorquin. Doxycyclin gives i en dosis på 100 mg bid.

Behandlingen overvåges ved at følge antistoftiterne mod fase I C. burnetii. Antistoftitrer bør foretages hver 2. måned i de første 6 måneder. En faldende titer er tegn på en vellykket behandling. Herefter bør titrene måles hver 3-4. måned. Når der er opnået en IgA-titer på 1:200 eller mindre over for fase I-antigen, kan behandlingen afbrydes. Dette tager normalt 18 måneder for patienter med endokarditis med native klapper og 2 år for patienter med Q-feber-endokarditis med proteseklapper. Herefter bør opfølgningen finde sted med årlige intervaller.

I begyndelsen af behandlingen er det vigtigt at tage kontakt med det laboratorium, der skal foretage antistoftitrerne. Alle serumprøver skal opbevares. Den tidligere serumprøve bør testes parallelt med den aktuelle prøve, og titrene fra begge prøver bør rapporteres.

En kombination af ciprofloxacin og rifampin har også været effektiv. Ciprofloxacin anvendes i en dosis på 750 mg bid po og rifampin 300 mg en gang dagligt (od) po.

Der er mindre erfaring med andre kombinationer af antibiotika, men doxycyclin plus en quinolon har også været anvendt.

Q-feber under graviditet behandles anderledes, men også i en længere periode (defineret som mindst 5 uger under graviditeten). Så snart Q-feber er diagnosticeret under graviditet, bør behandlingen påbegyndes med C. co-trimoxaxol (320 mg trimethoprim og 1600 mg sulfamethoxazol) dagligt. Når der blev givet mindst 5 uger med en sådan behandling under graviditeten, blev komplikationsraten reduceret fra 81 til 43,8 %. Postpartumbehandling med doxyklin og hydroxychloroquin bør gives i 1 år.

En særlig omstændighed er patienten med hjerteklapsygdom, som har akut Q-feber. I disse tilfælde er risikoen for kronisk Q-feber høj (39 % i en undersøgelse). Derfor bør der under disse omstændigheder gives præventiv behandling med hydroxychloroquin og doxycyclin i 1 år.

Indtil for ganske nylig blev modtagelighedstestning af C. burnetii udført i embryonerede æg eller vævskultur. Sådanne undersøgelser har bekræftet aktiviteten af tetracylinforbindelser. I nogle undersøgelser har der været heterogenitet i modtageligheden over for fluoroquinoloner og erythromycin. I to undersøgelser blev C. burnetii konverteret fra modtagelighed til resistens over for pefloxacin i den ene undersøgelse og ciprofloxacin i den anden undersøgelse. I begge tilfælde var der en substitution af Glu til Lys på den position, der svarer til aminosyre 87 i Escherichia coli i resistente stammer.

Hyppigheden af resistensdannelse under behandling, især under behandling af kronisk Q-feber, er ukendt, selv om det er sandsynligt, at det kan ske og sker.

Hvordan får patienterne denne infektion, og hvordan forhindrer jeg spredning til andre patienter?

Epidemiologi

Q-feber findes i hele verden med undtagelse af Antarktis og New Zealand. Som en zoonose er epidemiologien for Q-feber relateret til værtsdyrene. Eksponering for inficeret drægtigt eller postpartum kvæg, får og geder samt lejlighedsvis katte er således afgørende for epidemiologien. Q-feber-infektion er sæsonbestemt, og antallet af tilfælde i en region stiger efter fødslen af de forskellige dyr. Q-feber kan forekomme i udbrud eller sporadisk. Kilden til sporadiske tilfælde er ofte ikke tydelig. Det er nyttigt at se på epidemiologien for Q-feber i udvalgte lande.

Fremmede stater: Mellem 1948 og 1977 blev der rapporteret 1168 tilfælde af Q-feber til Centers for Disease Control and Prevention (CDC), hvilket svarer til et gennemsnit på 58,4 tilfælde om året. I 1999 blev Q-feber en anmeldelsespligtig sygdom i USA. I de første år, 1946-1950, blev der konstateret udbrud af Q-feber på kødpakkerier i Chicago og Texas. I begyndelsen var de fleste af tilfældene fra Californien og var relateret til eksponering for får og geder. Fra 2000 til 2004 blev der i gennemsnit rapporteret 51 tilfælde om året fra 30 stater. Den højeste rate var fra Wyoming.

• Der er kun rapporteret et lille antal tilfælde af kronisk Q-feber fra USA – sandsynligvis er der tale om et underestimat.

• Får og geder er mere tilbøjelige til at være seropositive end kvæg i USA. Der findes et omfattende reservoir af C. burnetii hos vildtlevende dyr, herunder prærieulve, grå ræve, stinkdyr, vaskebjørne, kaniner, hjorte, mus, bjørne, fugle og opossum.

Tyskland: De højeste tal findes i de sydlige delstater med 4,1 tilfælde pr. million pr. år sammenlignet med 1,1 tilfælde pr. million pr. år for resten af landet. I 40 udbrud var får involveret i 24 tilfælde, kvæg i 6 tilfælde, og der var 2 laboratorieudbrud. Sæsonbestemtheden har ændret sig i løbet af de seneste årtier med et fald i vinterudbruddene og en stigning i sommerudbruddene. For nylig er det også blevet mere sandsynligt, at udbruddene forekommer i byområder på grund af byområdernes indtrængen på fåregræsgange.

Australien: I Australien, hvor Q-feber først blev anerkendt, forekommer der fortsat ca. 30 tilfælde pr. million pr. år eller et interval på 354-869 tilfælde pr. år. Forholdet mellem mænd og kvinder er 5,3:1. Indførelsen af vaccination mod Q-feber for abbatoirarbejdere har ført til et markant fald i antallet af tilfælde blandt denne erhvervsgruppe.

• Kængurujagt er en risikofaktor for Q-feber, som kun findes i Australien.

Canada: De fleste tilfælde af Q-feber i Canada er blevet rapporteret fra Nova Scotia. Epidemiologien for Q-feber i denne provins er unik, idet de fleste tilfælde følger efter eksponering for inficerede parturiente katte, og den mest almindelige manifestation af Q-feber er lungebetændelse. Der har også været nogle få tilfælde i forbindelse med eksponering for inficerede hunde i denne provins, der har født i barsel. På sit højdepunkt med 60 tilfælde pr. million om året har Nova Scotia haft den højeste forekomst af Q-feber i verden. Efter en periode på 15 år er antallet af katterelaterede tilfælde faldet markant, og det samme gælder det samlede antal tilfælde af Q-feber. Et udbrud af Q-feber i Ontario som følge af eksponering for inficerede geder resulterede i granulomatøs hepatitis. Lignende tilfælde er set i Alberta.

Frankrig: Frankrig har en høj forekomst af Q-feber. Hepatitis er den mest almindelige manifestation af akut Q-feber i Frankrig og tegner sig for ca. 40 % af tilfældene; lungebetændelse og hepatitis tegner sig for yderligere 20 %; lungebetændelse alene 17 %; feber 17 %; meningoencephalitis, myokarditis og perikarditis 1 %, hver især mens meningitis var årsag til 0,7 % af tilfældene. I Frankrig er der et betydeligt antal tilfælde af kronisk Q-feber, som udgør 23% af tilfældene i en serie på 1070 tilfælde. Kvinderne dominerede blandt dem med isoleret feber.

Grønland: De unikke træk ved den nyere epidemiologi af Q-feber i Storbritannien er rejser (uden for Storbritannien) i 7 % af tilfældene og et udbrud i en fabrik, der fremstillede bølgepapprodukter. Der kunne ikke findes nogen kilde til Q-feber i dette udbrud.

Nederlandene: Fra 2007 til 2009 har der været 3 523 tilfælde af Q-feber i Nederlandene. Der blev registreret Q-feber-aborter på 30 bedrifter med malkegeder og malkefår mellem 2005 og 2009. Antallet af geder i landet er firedoblet til mere end 350.000 siden 1995. Udbruddet skyldes en enkelt subtype af C. burnetii. I et forsøg på at bremse udbruddet blev 40 000 drægtige geder på 60 bedrifter aflivet. Dette udbrud rejser flere spørgsmål:

• Som skyldes en mere virulent stamme af C. burnetii?

• Er der et vendepunkt i den økologiske balance mellem geder og mennesker?

Spørgsmål vedrørende infektionsbekæmpelse

Person-til-person-overførsel af Q-feber er meget usædvanlig, så isolation anbefales ikke. Der har været meget få tilfælde, der er blevet overført efter obduktion af en person, der er død med Q-feber, og efter fødsel af en smittet gravid patient. Der er sjældent blevet dokumenteret seksuel overførsel.

Der bør kun anvendes seronegative får eller geder, hvis disse dyr indgår i forsøgsprotokoller. Hvis dette ikke er gjort, har det resulteret i laboratorieudbrud af Q-feber.

Coxiella burnetii bør kun isoleres i et biosikkerhedslaboratorium på niveau tre, og alt arbejde med denne organisme bør også udføres i dette biosikkerhedslaboratorium.

Der findes en vaccine, men den anvendes ikke i vid udstrækning. I endemiske områder bør arbejdstagere med højrisikoerhverv, f.eks. abbatoirarbejdere og dyrlæger, dog sandsynligvis vaccineres.

Bloddonationer bør ikke accepteres fra personer, der bor i et område, hvor der er et udbrud af Q-feber, før mindst 2 måneder efter dokumenteret ophør af udbruddet.

Godt dyrehold er nødvendigt for at bekæmpe Q-feber. Aborterende dyr bør isoleres i op til 14 dage. Produkterne fra aborten bør håndteres med handsker og masker, og de bør begraves eller brændes. Foderbunkerne bør være hævet for at forhindre forurening med ekskrementer. Det tilrådes at rådføre sig med statsdyrlæger.

Inficerede dyr kan behandles med tetracyklin, men effektiviteten af denne praksis er ukendt.

Hvilke værtsfaktorer beskytter mod denne infektion?

• Yngre alder synes at være beskyttende. I et udbrud i Schweiz var der fem gange større sandsynlighed for symptomatisk Q-feber hos personer over 15 år sammenlignet med personer under 15 år. Før puberteten er forholdet mellem mænd og kvinder 1:1, mens mænd efter puberteten er mere almindeligt smittede. 17-Beta-østradiol har vist sig at have en beskyttende rolle mod Q-feber-infektion hos mus, og det er derfor sandsynligt, at østrogen er beskyttende hos hunner efter puberteten.

• Monocytter/makrofager er målceller for C. burnetii. Tilhæftning af fase I-celler medieres kun via alfa v beta 3 integrin. Toll-like receptor 4 har også en rolle i optagelsen af virulente organismer. Den sure pH-værdi i phagolysosomet giver adgang til de næringsstoffer, der er nødvendige for C. burnetiis metabolisme, og beskytter organismerne mod antibiotika.

• Selv om hepatitis er histopatologien ved Q-feber hos mennesker ikke blevet undersøgt tilstrækkeligt på grund af manglende tilgængelighed af vævsprøver. Leverbiopsier viser karakteristisk set granulomer, hvoraf nogle har et centralt klart område, såkaldt doughnutgranulom, og der er normalt en fibrinring omkring granulomet. Doughnut-granulomet er ikke patognomonisk for Q-feber-hepatitis, da det også kan findes ved Boutonneuse-feber, allopurinol-overfølsomhed, cytomegalovirusinfektion, Epstein-Barr-virusinfektion, Leishmaniasis og systemisk lupus erythematose.

Hvad er de kliniske manifestationer ved infektion med denne organisme?

De vigtigste kliniske manifestationer af Q-feber er: selvbegrænsede feber; feber af usikker oprindelse; lungebetændelse; hepatitis; endokarditis, Q-feber under graviditet; og sjældnere aseptisk meningitis, encephalitis, tværgående myelitis, mononeuritis multiplex, optikusneuritis, pericarditis, myocarditis, knoglemarvsnekrose, histiocytisk hæmofagocytose, hæmolytisk anæmi, lymfadenopati, granulomatøs lymfadenitis, miltruptur og erythema nodosum.

Pneumoni

De fleste undersøgelser af epidemiologien af pneumoni har ikke omfattet C. burnetii. I de få, der har gjort det, ser det ud til, at 1 % eller mindre af tilfældene af samfundserhvervet lungebetændelse skyldes C. burnetii. Pneumoni forårsaget af C. burnetii forekommer ofte i små udbrud eller som sporadiske tilfælde. Pneumonien kan være gradvis eller pludseligt opstået. De fleste patienter har en kraftig hovedpine, hvilket kan være et fingerpeg om diagnosen. Hoste er til stede hos ca. 28 % af patienterne, som regel ikke-produktiv, men kan være produktiv af mucoid sputum.

Fever, træthed, kulderystelser, sved, myalgi, kvalme og opkastninger er almindelige. Pleuritiske brystsmerter forekommer hos ca. en fjerdedel af patienterne, og nogle patienter har diarré. Fysisk undersøgelse af brystkassen er normalt ubemærket; der kan høres knitren, og hos patienter med mere alvorlig lungebetændelse er der tegn på konsolidering. Størstedelen af patienterne med lungebetændelse er let til moderat syge. Ca. 10 % har alvorlig lungebetændelse, der sjældent kræver assisteret ventilation. Ca. 50 % har mikroskopisk hæmaturi, der forsvinder i takt med, at pneumonien forsvinder.

Rundede opaciteter (enten enkelte eller multiple) er radiografisk set meget suggestive for Q-feber-pneumoni, selv om septiske lungeemboler og “kanonkugle”-metastater indgår i differentialdiagnosen.

En lav serumnatriumkoncentration på grund af uhensigtsmæssig sekretion af antidiuretisk hormon og trombocytose på mere end 1 million trombocytter pr. kubikmillimeter komplicerer undertiden pneumonien.

Q-feber endokarditis

Q-feber endokarditis bør altid indgå i differentialdiagnosen af kulturnegativ endokarditis. Hvis denne fremgangsmåde anvendes, er diagnosen Q-feber-endokarditis let at stille. Problemet er normalt, at man ikke tænker på Q-feber i denne sammenhæng i ikke-endemiske områder. Patienterne rejser, så de kan have været i et endemisk område, da de blev smittet. Endokarditis er altid en manifestation af kronisk Q-feber.

I en undersøgelse fra England og Wales udgjorde Q-feber-endokarditis 3 % af alle tilfælde af endokarditis.

Omkring 50 % af patienterne med Q-feber-endokarditis er afebile, hvilket ofte fører til en forsinkelse af diagnosen, og omkring halvdelen har hepatomegali, splenomegali og clubbing af fingrene. Sidstnævnte kan være ret udtalt. Et purpurisk udslæt ses hos ca. 20 % af patienterne. I de fleste tilfælde har patienter med Q-feber endokarditis en unormal indfødt klap eller en klapprotese.

Vegetationerne i Q-feber endokarditis er måske ikke så let påviselige som i andre former for endokarditis, fordi de ikke er aggregationer af fibrinpladebakterier; i stedet er de nodulære og kan være små. Den serologiske diagnose er dog meget pålidelig. Patienter med kronisk Q-feber har meget høje fase I-titre. En fase I-titer på 1:200 eller derover ved hjælp af en komplementbindingsteknik er diagnostisk for kronisk Q-feber, ligesom en fase I IgG-titer på 1:800 eller derover ved hjælp af immunofluorescensteknikken.

Morbiditet og mortalitet kan være betydelig ved Q-feber endokarditis. Proteseklapper kan kræve udskiftning, og selv om mortaliteten nu er meget lavere end tidligere, ligger den fortsat i 15-20 %-området.

Q-feberhepatitis

Der findes reelt tre former for Q-feberhepatitis. Den første er forhøjede leverenzymer som en del af en anden Q-feber-sygdom, f.eks. lungebetændelse. Dette er normalt et tilfældigt fund, og hepatitisen forsvinder i takt med, at lungebetændelsen eller en anden manifestation af Q-feber forsvinder.

I nogle tilfælde kan præsentationen være hepatitis (dvs. kvalme, opkastning, gulsot), selv om dette er usædvanligt.

Den vigtigste form for Q-feber, som klinikeren skal være opmærksom på, er den form, der præsenterer sig som feber af usikker oprindelse med forhøjede leverenzymer og granulomer på leverbiopsi. Den bedste måde at beskrive denne enhed på er ved hjælp af følgende case-præsentation.

En 50-årig motorvejsvedligeholdelsesarbejder (mand) fra det nordlige Alberta blev bevidstløs under sit morgenbad. Da han blev vurderet på sit lokale hospital, blev der oplyst en historie om en 5-ugers sygdom. I de sidste 5 uger havde han haft feber, svedeture om natten, diarré og mavesmerter. Hans mundtemperatur var 40 °C. I løbet af de næste 10 dage blev han behandlet med en række antibiotika, herunder cefuroxim, azithromycin, ciprofloxacin, metronidazol, cefotaxim, ceftriaxon og imipenem. Han var fortsat febril, og på grund af forhøjede leverenzymer blev han henvist til en gastroenterolog på et tertiært behandlingscenter i en anden by. Gastroenterologen konstaterede feber, igen en temperatur på 40 °C, ubehag i højre øvre kvadrant ved palpation og splenomegali. En røntgenundersøgelse af brystet, en computertomografi af hele kroppen og en scanning af hvide blodlegemer var normale, bortset fra en fedtlever, der blev konstateret på CT-scanningen. AST var 49 IU, ALT 113 IU, LDH 280 IU, alkalisk fosfatase 94 U, GGT – 243 U, C-reaktivt protein 198. Flere blodkulturer var negative. En leverbiopsi viste granulomer med en fibrinring. Dette resultat af leverbiopsien plus Q-feber-serologien ved mikroimmunofluorescens med en fase II-titer på 1:1024 og en fase 1-titer på 1:16 var diagnostisk for akut Q-feber. Behandling med levofloxacin blev påbegyndt med øjeblikkelig afvikling af feberen.

Q-feber i graviditeten

Q-feber i graviditeten plejede at være en sjælden enhed, men efterhånden som flere og flere tilfælde af Q-feber diagnosticeres, er der nu mere erfaring med Q-feber i graviditeten. Det store langvarige (>2 år) udbrud af Q-feber i Nederlandene vil utvivlsomt resultere i mange tilfælde af Q-feber under graviditet og vil fremme vores viden på dette område. I første trimester kan Q-feber føre til abort. Infektion senere i graviditeten kan resultere i børn med lav fødselsvægt og for tidligt fødte børn. Der er også observeret intrauterine dødsfald.

Hvilke almindelige komplikationer er forbundet med infektion med dette patogen?

Post Q-feber træthedssyndrom er forbundet med Q-feber. En række investigatorer, men især dem i Australien og Storbritannien, har konstateret alvorlig træthed hos nogle patienter efter Q-feberens ophør. I en undersøgelse af et udbrud af Q-feber i Newfoundland og Labrador havde 33 % af patienterne betydelig træthed 2 år senere sammenlignet med 4 % af de patienter på samme arbejdsplads, som ikke havde Q-feber.

Der er noget, der tyder på, at der kan være et genetisk grundlag for træthedssyndromet efter Q-feber, idet tilfældene har større sandsynlighed for at have forskelle i IL-10-promotoren og i intron 1 i gammainterferon-genet end kontrolpersoner.

Hvordan skal jeg identificere organismen?

I de fleste tilfælde kan diagnosen Q-feber stilles serologisk. Den bedste test er mikroimmunofluorescensprøven med C. burnetii Nine Mile-stammen som antigen. Det er vigtigt at kende cut off-værdien som startfortynding i dit område. I Nova Scotia blev der f.eks. anvendt en startfortynding på 1:8, mens der i Frankrig blev anvendt en startfortynding på 1:32. Der skal medfølge positive og negative kontroller ved hver test.

Akut Q-feber diagnosticeres bedst ved hjælp af serumprøver i den akutte fase og 2-4 ugers rekonvalescensfase. En firedobbelt stigning i titer for fase II-antigen er diagnostisk; en enkelt titer på 1:512 eller derover med et foreneligt klinisk billede kan også betragtes som et stærkt bevis på akut Q-feber.

En fase 1-titer på 1:200 eller derover ved hjælp af en komplementbindingsteknik er diagnostisk for kronisk Q-feber, ligesom en fase 1 IgG-titer på 1:800 eller derover ved hjælp af immunofluorescensteknikken er diagnostisk for kronisk Q-feber.

Coxiella burnetii kan isoleres fra vævsprøver og fra kropsvæsker ved hjælp af en shell vial-teknik, men dette bør kun ske i et laboratorium på biosikkerhedsniveau 3.

Polymerasekædereaktion (PCR) er nyttig diagnostisk, men denne test er ikke tilgængelig i handlen.

Hvordan forårsager denne organisme sygdom?

Coxiella burnetii fase 1 er en virulensfaktor. Det ser ud til, at de, der udvikler Q-feber endokarditis, har en defekt i den cellemedierede immunitet mod denne mikroorganisme.

Hvad er evidensen for specifikke anbefalinger til håndtering og behandling?

Carcopino, X, Raoult, D, Bretelle, F, Boubi, L, Stein, A. “Managing Q fever during pregnancy: the benefits of long-term cotrimoxazole therapy”. Clin Infect Dis. vol. 45. 2007. pp. 548-55. (Denne kilde rapporterer om 53 patienter med Q-feber under graviditet – de patienter, der modtog langtidsbehandling (defineret som mindst 5 uger) med cotrimoxazol, havde betydeligt færre obstetriske komplikationer end den komplikationsrate på 81 %, som de patienter, der ikke modtog langtidsbehandling med cotrimoxazol, havde. GRADE – moderat)

Kuzman, I, Schonwald, S, Culy, J. “The efficacy of azithromycin in the treatment of Q fever. En retrospektiv undersøgelse. Proceedings of the 4th international conference on macrolides, azolides, streptogramins and ketolides”. 1998. pp. 47(64 patienter med Q-feber-pneumoni blev behandlet, og dataene blev gennemgået retrospektivt. Treogtyve fik azithromycin, 15 doxycyclin og 15 en række andre antibiotika. Det gennemsnitlige antal dage indtil afebrilitet var henholdsvis 2,5, 2 og 3,5. GRADE – lav)

Millon, M, Thuny, F, Richet, H, Raoult, D. “Long-term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal survey”. Lancet. vol. 10. 2010. pp. 527-31. (Dette er den største og bedste undersøgelse af behandlingen af Q-feber-endokarditis. Et hundrede og fire patienter blev fulgt på lang sigt – median 100 måneder. Ved brug af doxycyclin og hydroxychloroquin døde 20 % af patienterne sandsynligvis på grund af deres Q-feber-endokarditis, mens yderligere 10 % døde af årsager, der ikke havde noget med Q-feber-endokarditis at gøre. Forfatterne angiver, at 18 måneder er tilstrækkelig lang behandlingstid for Q-feber-endokarditis ved indbygningsklapper og 24 måneder for Q-feber-endokarditis ved proteseklapper. De definerer risikofaktorer for fejlslagen behandling og for tilbagefald. GRADE – høj)

Sobradillo, V, Zalacain, R, Capesbastegui, A. “Antibiotic treatment in pneumonia due to Q fever”. Thorax. vol. 47. 1992. pp. 276-8. (Denne gruppe gennemførte et prospektivt randomiseret dobbeltblindet forsøg med doxycyclin versus erythromycin til behandling af patienter med Q-feber-pneumoni. Treogtyve patienter fik doxycyclin og 25 fik erythromycin. Doxycyclin-gruppen var afebril i gennemsnit efter 3 plus eller minus 1,6 dage, mens erythromycin-gruppen var afebril efter 4,3 plus eller minus 2 dage (p = 0,05). GRADE – moderat)