Clinlab Navigator

Hypercoagulable Panel

Omkring 2 millioner mennesker i USA dør hvert år af en arteriel eller venøs trombose. Der findes effektiv profylakse og behandling af venetrombose, men den anvendes ofte ikke, fordi der ikke rutinemæssigt udføres testning for hyperkoagulable lidelser, og fordi risikofaktorerne ikke er fuldt ud forstået. Kendte erhvervede og arvelige trombotiske risikofaktorer er opsummeret nedenfor.

Erhvervede trombotiske risikofaktorer

• Kirurgi eller traume
• Immobilisering
• Malignitet
• Svangerskab
• Graviditet
• Oral Kontraceptiva
• Østrogenerstatningsterapi
• Lupus antikoagulans
• IgG anticardiolipin antistof
• Obesitet
• Nephrotisk syndrom
• Polycythemia vera
• Rygning

Hereditære trombotiske risikofaktorer

• Aktiveret protein C-resistens (Faktor V Leiden mutation)
• Prothrombin G20210A mutation
• Hyperhomocysteinæmi (kan også være erhvervet)
• Protein C-mangel
• Protein S-mangel
• Antithrombinmangel

I henhold til “second hit”-teorien for initiering af trombose er tilstedeværelsen af mere end én risikofaktor nødvendig for at manifestere trombose hos de fleste patienter. For eksempel resulterer 1 arvelig risikofaktor plus 1 erhvervet risikofaktor i trombose. En patient med faktor V Leiden-mutationen (1. hit), der bruger orale præventionsmidler (2. hit), øger i høj grad sin risiko for trombose ved at kombinere de 2 risikofaktorer.

Den kliniske relevans af de forskellige arvelige og erhvervede prothrombotiske risikofaktorer og styrken af deres interaktioner er kun delvist forstået. I nogle tilfælde vides det ikke, om patienter med arvelig trombofili skal behandles anderledes end patienter uden disse sygdomme, især med hensyn til varigheden af oral antikoagulantiabehandling efter en trombotisk episode. Generelt kan patienter med en anamnese af VTE stratificeres i tre risikokategorier for tilbagevendende trombose.

1. Lavrisikokategori:

Patienter med en enkelt episode af VTE, der opstod i tilstedeværelse af en eller flere forbigående risikofaktorer (f.eks. operation, immobilisering, graviditet, puerperium, oral præventions- eller hormonerstatningsterapi). Generelt modtager disse patienter relativt kortvarig antikoagulation (3-6 måneder).

2. Højrisikokategori:

• Patienter med de mest alvorlige former for trombofili
  • Antithrombinmangel
  • Antiphospholipid antistoffer
  • Homozygot faktor V Leiden
  • Flere trombofildefekter
• Malignitet
• Recidiverende VTE.

Længerevarende antikoagulation anbefales normalt hos disse patienter (12 måneder til ubestemt tid).

3. Mellemkategori

• Patienter med relativt mild trombofili
  • Heterozygot protein C- og protein S-mangel
  • Heterozygot faktor V Leiden
  • Heterozygot protrombin-genmutation
• Patienter med trombose på et livstruende sted (som f.eks. portal, mesenterisk eller cerebral vene, eller massiv lungeemboli).

Den korrekte varighed af antikoagulation for denne gruppe er ikke blevet fastlagt, da data i litteraturen vedrørende risikoen for tilbagevendende trombose er modstridende. Der er i øjeblikket undersøgelser i gang for at løse nogle af disse spørgsmål. Indtil der foreligger endelige retningslinjer, anbefales det, at beslutninger vedrørende varigheden af antikoagulation skræddersys til den enkelte patient.

Laboratorieundersøgelser af hyperkoagulable lidelser er et område, der er i hastig vækst.

Indikationer for laboratorieundersøgelse omfatter:

1. Anamnese på venøs eller arteriel trombose med et eller flere af følgende kendetegn:

• Idiopatisk / uforklarlig
• Recidiverende
• Familiehistorie med trombotisk tendens
• Ualmindelig ung alder
• Ualmindeligt sted e.g. subclavia eller mesenteriale kar
• Resistent over for konventionel antikoagulerende behandling
• Associeret med graviditet eller oral præventionsbehandling

2.En historie med en af følgende graviditetskomplikationer

• Graviditetstab i andet trimester
• Intrauterin væksthæmning
• Svær eller tilbagevendende præeklampsi

For at overholde de mest almindelige bestillingspraksis hos vores kunder tilbydes følgende hyperkoagulabilitetspaneler.

Antiphospholipid I-panel omfatter kun koagulationstest til diagnosticering af lupus antikoagulativ. Indikationerne for dette panel omfatter undersøgelse af en uforklarlig APTT-forlængelse eller opfølgning af en tidligere diagnosticeret eller borderline lupus antikoagulant. Testene omfatter APTT, PT, blandingsundersøgelser, fosfolipidtest i hexagonal fase, fortyndet tid med Russel-adderkoppegift, trombintid, anti-cardiolipin IgG- og IgM-antistoffer og antibeta-2-glycoprotein I IgG- og IgM-antistoffer. Anti-beta-2-glycoprotein-antistoffer er tættere forbundet med de kliniske træk ved antifosfolipidantistofsyndromet end tilstedeværelsen af antikardiolipin-antistoffer. Dette panel er det minimum, der kræves til diagnosticering af antiphospholipidantistofsyndromet hos patienter med arteriel eller venøs trombose eller komplikationer i forbindelse med graviditet. Specifikke komponenter i panelet vil variere alt efter de opnåede resultater.

Venøs trombose I-panel er velegnet til laboratoriediagnostik af de mest almindelige og veldefinerede arvelige og erhvervede hyperkoagulable lidelser. Det omfatter alle testene i Antiphospholipid II-panelet plus aktiveret protein C (APC)-resistens, faktor V Leiden (hvis APC-resistens er unormal), prothrombin-genmutation, homocystein, protein C funktionelt, protein S-aktivitet, antitrombin og faktor VIII-aktivitet.

Et forhøjet faktor VIII-aktivitetsniveau (>150 %) er en uafhængig, almindelig risikofaktor for venetrombose. Man skal huske på, at faktor VIII er en akutfasereaktant, hvilket begrænser anvendeligheden af denne test umiddelbart efter en akut hændelse.

Erhvervede mangler af de naturligt forekommende antikoagulanter, protein C, protein S og antithrombin, er meget almindelige i forskellige patologiske og fysiologiske tilstande, som det fremgår af følgende tabel.

Et panel af test for hyperkoagulabilitet bestilles ofte til indlagte patienter med dyb venetrombose, lungeemboli eller arteriel trombose. Værdien af denne test under indlæggelse er imidlertid tvivlsom af følgende grunde:

Akut trombose nedsætter forbigående protein C, protein S og antithrombin. Faktor VIII og fibrinogen stiger ofte, fordi de er akutfasereaktanter. Heparinbehandling kan sænke antitrombinniveauet og forringe fortolkningen af koagulationsbaserede analyser for lupus antikoagulanter og protein C og S, hvis heparinniveauet er over det terapeutiske område. Warfarinbehandling sænker niveauerne af protein C og protein S, fordi de er K-vitaminafhængige proteiner. Hvis der opnås en lav værdi for et af disse proteiner under en akut hændelse, skal testen gentages, når patienten er kommet sig helt og er ude af antikoagulantia.

Genetisk testning for faktor V Leiden og prothrombin-genmutationer påvirkes ikke af medicinsk skarphed eller antikoagulantia, men den aktiverede protein C-resistenstest, som er en screeningstest for faktor V Leiden, nedsættes ved akut trombose. Disse oplysninger er ikke nødvendige for den umiddelbare kliniske behandling.

Det optimale tidspunkt at bestille trombofilitest er, når en patient er asymptomatisk og ikke længere er i antikoagulantbehandling. Generelt bør testning udføres 4 til 6 uger efter ophør med warfarin, direkte trombininhibitorer eller fibrinolytiske midler. Dette tidsinterval er også nødvendigt for at give akutfasereaktantproteinerne mulighed for at vende tilbage til baseline.

Under graviditet er der et betydeligt erhvervet fald i protein S-niveauet (totalt og frit). Hvis der for nylig har været en akut hændelse (herunder trombose), er det tilrådeligt at udskyde testningen i 4 til 6 uger.

Hvis der generelt observeres mangel på antithrombin, protein C eller protein S, anbefales det, at testningen gentages efter et interval for at bekræfte vedvarende mangel. Som en grov vejledning er niveauet af antithrombin ved arvelig antithrombinmangel normalt < 65 %, og niveauet af protein S ved arvelig protein S-mangel er normalt < 50 %. For både protein C- og total protein S-analyser er der et betydeligt overlap i værdierne mellem normale personer og personer med den genetiske mangel. Familieundersøgelser kan være nyttige.

Referenceintervaller er:

Prøvekravet er 4 blodrør med blå top og 1 blodrør med rød top.