Bughindeabscesser som følge af akut perforeret sigmoiddivertikulitis: En case report with MDCT and US Findings

Abstract

Perforation af de betændte divertikler er en almindelig divertikulitis-komplikation. Den fører normalt til dannelse af en lokal absces. I nogle sjældne tilfælde kan den inflammatoriske proces sprede sig til ekstraabdominale steder som f.eks. den forreste eller bageste bugvæg eller låret og danne en absces på disse steder. Vi præsenterer et tilfælde af en 73-årig mand med smerter i den nederste venstre kvadrant af maven i 20 dage og en synlig masse på dette sted. Ultralydsundersøgelse og computertomografi viste, at denne masse var en absces i bugvæggen, som var blevet dannet ved spredning af en sprængt sigmoiddivertikulitis ved vævskontinuitet gennem den nederste venstre bugvæg. Der blev foretaget lokal drænage af abscessen, og patienten blev udskrevet efter symptomlindring og et begivenhedsløst forløb. Vi diskuterer også årsagerne til abdominalvægsabscesser sammen med de mulige veje, ad hvilke en intraabdominal absces kan sprede sig uden for bughulen.

1. Indledning

Divertikulær sygdom anslås at have en prævalens på 20-60 % og en incidens, der stiger med alderen og er ret ualmindelig hos personer under 40 år. Divertikulitis er den hyppigste komplikation til divertikulær sygdom og resulterer almindeligvis i perforation af colon, der tegner sig for 60 % af alle tilfælde, eller funktionel obstruktion af tarmen. Perforation af colon kan normalt danne en diffus flegmonøs infiltration, en lokal absces eller en colovesikal fistel . I nogle sjældnere tilfælde kan der observeres ekstraabdominal spredning af betændelsesprocessen og abscesdannelse i bugvæggen .

Vi præsenterer et tilfælde af en patient med en absces i bugvæggen, som blev forårsaget af perforation af betændte divertikler i colon sigmoideum sammen med nogle andre tilfælde af ekstraabdominal spredning af divertikulitis fra litteraturen.

2. Præsentation af tilfælde

En 73-årig mand præsenterede sig på skadestuen med en historie af smerter i venstre nedre kvadrant af maven i 20 dage. Han benægtede enhver ændring af tarmvaner eller kvalme.

Abdominalundersøgelse ved præsentationen viste et glat abdomen med ømhed og en klinisk synlig og palperbar masse i venstre nedre kvadrant. Abdominal auskultation afslørede normale tarmlyde. Med hensyn til hans sygehistorie havde patienten diabetes, hypertension, kronisk obstruktiv lungesygdom og var blevet opereret i prostata og havde gennemgået koronar bypass-kirurgi. Laboratorieundersøgelser viste et forhøjet antal hvide blodlegemer (14.080/μL) med neutrofili (77,7 %). Alle andre hæmatologiske og biokemiske indeks var inden for normalområdet.

Konventionel radiografi af brystet afslørede et lille hiatushernie, mens abdominal radiografi var normal (ikke præsenteret).

De indledende tanker om differentialdiagnosen for denne abdominale masse omfattede et hæmatom, en absces i bugvæggen eller en form for brok. Patienten blev henvist til radiologisk afdeling med henblik på en ultralydsundersøgelse af bughulen og massen. De indre organer var alle normale. Ultralydsundersøgelsen af venstre nederste kvadrant af bugvæggen viste en relativt velafgrænset, ovalformet masse med blandet ekkogenicitet (relativt mere hyperechogen), hvis dimensioner var 6,5 × 2,12 cm (figur 1). Patienten blev indlagt på den kirurgiske afdeling.

Figur 1

Transabdominal ultralydsundersøgelse af bugvæggen i det langsgående plan med lineær sonde i trapezformat viste en blandet ekkogenitet, ovalformet rumoptagende læsion med glatte grænser, som er beliggende i bugvæggen i venstre nederste kvadrant af abdomen. De ekkogene foci, der var placeret inden for massen, repræsenterede muligvis affald.

Kontrastforstærket abdominal multidetector-computertomografi (MDCT) blev udført den næste dag efter indlæggelsen og afslørede en bilokulær absces inde i den nederste venstre laterale bugvæg. MDCT’en viste også betændelse og perforation af flere sigmoiddivertikler med fortykkelse af væggen i sigmoid, lokaliseret lille extraluminal luftansamling og fedtstrenge i området omkring sigmoid. Denne inflammatoriske proces var placeret i nærheden af abscessen i bugvæggen og kommunikerede med denne via vævskontinuitet. Udbredelsen af betændelsen fra bughulen til bugvæggen skete gennem den fascie, der forbinder rectus abdominis med de laterale mavemuskler. Der var også et hiatalt brok, som indeholdt maven, og et navlebrok (figur 2, 3 og 4).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figur 2

Aksiale billeder af kontrast-forstærket abdominal MDCT viste vægfortykkelse med forsnævring af lumen og flere divertikler i colon sigmoideum. Der er også pericoliske fedtstrenge, et navlebrok (a), fortykkelse af abdominalvæggen ((a), (b)) og extraluminale luftansamlinger (b). På billede (c) ses en bilokulær absces i den nederste venstre bugvæg og kommunikationen mellem abscessen og den intraabdominale betændelse.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)
(b)

Figur 3

Koronale (a) og sagittale (b) MPR-billeder gør tilstedeværelsen af absceshulen og dens forhold til bugvæggen mere tydelig, fedtstrenge og tilstedeværelsen af extraluminale frie luftansamlinger. På billede (b) ses kommunikationen mellem abscessen og den intraperitoneale inflammatoriske proces.

(a)

(b)

(a)
(b)

Umiddelbart efter den abdominale MDCT blev der drænet pus fra abscessen (figur 5). I løbet af de næste dage rapporterede patienten om lindring af symptomerne, og den anden MDCT, der blev foretaget efter drænagen, viste en regression af inflammationen, et fald i mængden af extraluminalt luftindhold og en næsten fuldstændig regression af abscessen (Figur 6). Patienten blev udskrevet efter 13 dage, da hans forløb var begivenhedsløst. Han blev anbefalet til koloskopi og yderligere opfølgning i det kirurgiske ambulatorium.

Figur 5

Fotografi af abscessen i bugvæggen efter kirurgisk drænage.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Diskussion

Der er flere årsager til abdominalvægsabscesser (AWA). AWA’er forekommer hyppigt postoperativt, i laparotomi-incisioner. Andre årsager til AWA, der er fundet i litteraturen, er sjældne og omfatter postoperativ galdeblæresygdom, infektioner som amoebiasis eller non-typhi salmonellose, maligniteter i det tværgående colon, xanthogranulomatøs pyelonefritis og divertikulitis i colon kompliceret af perforation. Generelt er inflammatoriske sygdomme, der er lokaliseret i bughulen, en årsag til AWA. Sådanne intraabdominale sygdomme omfatter akut blindtarmsbetændelse, gynækologiske lidelser, Crohns sygdom, divertikler i tyktarmen, cholecystitis og perforation af tarmen. Endelig kan andre AWA også være forårsaget af iatrogene årsager som f.eks. anlæggelse af katetre, fremmedlegemer eller rudimenter af urachus . Så vidt vi ved, findes der ikke en nyere systematisk registrering af AWA, der rapporterer den nøjagtige procentdel af hver enkelt årsag, der resulterer i AWA.

Perforeret divertikulitis kan være årsag til ekstraabdominale manifestationer som abscesser i bugvæggen eller abscesser i lår, hofte og balde, især hos ældre patienter. Når der er mistanke om en abdominalvægsabsces i differentialdiagnosen, kan en CT-undersøgelse af abdomen påvise patologiens nøjagtige omfang og mulige intraabdominale sygdomme, der er årsag til den.

Rothenbuehler et al. rapporterede en case-serie af 5 patienter med inflammatoriske processer i bugvæg og lår, alle forårsaget af divertikulitis. Dette antal patienter blev observeret i løbet af 11 år, og efter at 263 patienter var blevet opereret for divertikulitis. Disse tal viser, hvor sjælden den ekstraperitoneale spredning af divertikulitis er. Fire ud af de fem patienter, som Rothenbuehler et al. rapporterede om, havde divertikulitis i sigmoideum ligesom vores patient, og en havde sygdommen lokaliseret i det opstigende colon. Alle patienterne havde mavesmerter i 2 til 8 uger før indlæggelsen og et forhøjet antal hvide blodlegemer. Lokal drænage blev udført hos alle patienterne og blev efterfulgt af resektion af den angrebne del af colon .

Stahlgren og Thabit rapporterede i 1961, at tilstedeværelsen af overfladisk gas i bugvæggen eller lårene kan være tegn på en uanfægtet intraabdominal eller retroperitoneal absces. Denne sammenhæng blev første gang fastslået af Rodlaha i 1926 på en patient med subkutant emfysem og subdiaphragmatisk absces forårsaget af perforation af et mavesår. Mange rapporter fulgte hans observation i de følgende år. Stahlgren et al. præsenterede i deres artikel seks patienter med subkutant emfysem og intraabdominale eller retroperitoneale abscesser.

Stahlgren og Thabit forsøgte også at identificere de mulige veje, ad hvilke en parakolisk abscess kunne sprede sig uden for abdomen. De rapporterede syv anatomiske ruter: (1) langs nerver og kar, der trænger gennem bugvæggen, (2) langs inguinalringen, (3) langs iliopsoas-musklen og femoralkarrene til den forreste del af låret, (4) gennem obturatorforamen til fossa ischiorectalis, (5) til glutealregionen og hoften gennem fossa piriformis, (6) ind i perineum langs rektum og endelig (7) langs Denovilliers fascia til de ydre kønsorganer. I vores tilfælde spekulerer vi i, at den inflammatoriske proces spreder sig til den forreste bugvæg gennem den fascie, der forbinder rectus abdominis-musklen og de laterale mavemuskler, muligvis langs nerver eller små blodkar .

Som Stahlgren og Thabit påpegede, er en mulig vej for den inflammatoriske proces ved divertikulitis gennem psoas-musklen til låret. Rao et al. rapporterede et tilfælde af en sådan patient med hoftesmerter og subkutant emfysem i venstre underben. Denne patients abdominale CT-scanning afslørede en absces i psoasmusklen, som var resultatet af en retroperitoneal perforation af sigmoiddivertikulitis, der havde spredt sig til venstre underben . Rotstein et al. publicerede også 39 patienter med abscesser i låret som følge af divertikulitis og kolorektal cancer .

Ud over de førnævnte veje kan intraabdominale inflammationer sprede sig uden for bughulen gennem “locus of minus resistencia” i bugvæggen. Petit’s lumbale trekant (eller inferior lumbale trekant) er et sådant sted i den bageste del af bugvæggen. Coulier et al. har således rapporteret to tilfælde af gastrointestinale perforationer, der har strakt sig gennem Petit-trekanten og dannet ekstraabdominale lumbale abscesser. Det første tilfælde var forårsaget af perforeret blindtarmsbetændelse, og det andet tilfælde var forårsaget af divertikulitis i venstre tyktarm, som hos vores patient. Abdominal CT stillede diagnosen i begge tilfælde. Som forfatterne imidlertid kommenterer, er denne form for intraabdominal inflammationsspredning yderst sjælden. Generelt kommunikerer det retroperitoneale rum med benet langs ligament inguinal, femurkanalen, iskiasforamen eller obturatorforamen, og gennem disse veje kan retroperitoneale inflammationer sprede sig til benet .

Den overlegne lumbale trekant (eller Grynfelttrianglen) udgør også et svagt sted i den bageste bugvæg, og derfor kan retroperitoneale inflammationer sprede sig gennem den til den bageste bugvæg. Ishigami et al. rapporterede et tilfælde af en patient med retroperitoneal blindtarmsbetændelse, som udvidede sig gennem Grynfeltt-trianglen til den bageste bugvæg .

Dannelsen af en absces er den næsthyppigste komplikation til en perforeret tarmkræft og forekommer i 0,3 til 0,4 % af tilfældene. Tsai et al. nævner, at hos halvdelen af deres patienter med perforeret tyktarmskræft var ruptureret divertikulitis den oprindelige diagnose. Derfor bør man være opmærksom hos patienter, der præsenterer sig med intra- eller ekstraabdominale abscesser. Ultralyd og computertomografi er en stor hjælp til at stille den rigtige diagnose, da de præcist kan påvise årsagen til abscessen præoperativt .

Indtagelse af et fremmedlegeme som f.eks. et kyllingeben er en mulig årsag til divertikulær perforation. Det forekommer i en lille procentdel af tilfældene og er asymptomatisk, indtil perforationen sker. Perforationsstedet kan være i spiserøret, maven og tynd- eller tyktarmen, og peritonitis er konsekvensen heraf. Ældre patienter, alkoholikere, patienter med psykiatriske sygdomme, fastespisere, fanger, selvmordsforsøg og andre patientgrupper er mere tilbøjelige til at indtage fremmedlegemer. Billeddannelse vil med større sandsynlighed opdage et fremmedlegeme, når det er af metal. Kornprat et al. konkluderer ved at foreslå indtagelse af fremmedlegemer og perforation i differentialdiagnosen af divertikulær absces, især hos ældre patienter .

En anden rapport om intestinal perforation som følge af indtagelse af fremmedlegemer blev foretaget af Erichsen og Sommer. Deres patient havde indtaget en tandstik, dog uden at være klar over det. Denne tandstikker forårsagede betændelse i tyndtarmsløjfer og dannede en absces i den nærliggende bugvæg .

Ved behandling af patienter med mistanke om gastrointestinal perforation kan ultralydsundersøgelse være nyttig. Der er nemlig direkte billeddannelsesfund som en øget ekkogenicitet i det præhepatiske rum sammen med komethalettegn. Indirekte tegn omfatter væskeansamlinger, fortykkelse af tarmvæggen og ileus. Selv om den diagnostiske nøjagtighed af ultralyd varierer mellem forskellige undersøgelser, konkluderer nogle forfattere, at den kan være endnu mere følsom end radiografi til påvisning af gastrointestinal perforation .

I en nyligt offentliggjort undersøgelse blev MDCT’s rolle ved diagnosticering af gastrointestinal perforation evalueret. Forfatterne gennemgik CT-undersøgelser af patienter med kirurgisk påvist gastrointestinal perforation og søgte efter tegn på perforation. Disse tegn omfattede tilstedeværelsen af fri luft, udsivning af oral kontrastmiddel, fortykket tarmvæg, diskontinuitet i væggen, dannelse af abscesser, tilstedeværelse af frie væskeansamlinger og tilstedeværelse af phlegmon. Ved hjælp af disse fund blev der foretaget en formodning om perforationsstedet, som blev korreleret med de kirurgiske fund. Perforationsstedet blev fundet korrekt i en procentdel af patienterne, som var afhængig af den del af mave-tarmsystemet, som var perforeret. Den samlede procentdel af den korrekte diagnose var 82,9 %. Frie væskeansamlinger og fri luft var de to hyppigste CT-fund ved gastrointestinal perforation .

4. Konklusion

Perforation af betændte sigmoiddivertikler er en almindelig komplikation ved divertikelsygdom, som kan føre til dannelse af en lokaliseret absces. I nogle sjældne tilfælde, som det præsenterede, kan denne intraabdominale inflammatoriske proces sprede sig uden for bughulen og forårsage dannelse af ekstraabdominale abscesser.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter.