Articles

Brystsmerter / Angina pectoris

On december 11, 2021 by

En epikardial koronararterie med en aterosklerotisk forsnævring

Stabil angina pectoris er et klinisk syndrom karakteriseret ved ubehag i brystet, kæbe, skulder, ryg eller arme, der typisk fremkaldes ved anstrengelse eller følelsesmæssig stress og lindres ved hvile eller nitroglycerin. Det kan tilskrives myokardieiskæmi, som oftest skyldes aterosklerotisk koronararteriesygdom eller aortaklapstenose.

Tre store koronararterier forsyner hjertet med iltet blod, nemlig højre koronararterie (RCA), venstre forreste nedadgående koronararterie (LAD) og venstre arteria circumflexa (LCx). Når koronararterierne er angrebet af åreforkalkning og koronararteriernes lumen gradvist indsnævres, kan der opstå en ubalance mellem myokardiets iltforsyning og myokardiets iltforbrug, hvilket forårsager myokardiskæmi. ved stabil angina pectoris opstår denne ubalance hovedsageligt, når iltbehovet stiger på grund af motion, øget hjertefrekvens, kontraktilitet eller vægstress.

En fuldstændig anamnese og fysisk undersøgelse er afgørende for at understøtte diagnosen (stabil) angina pectoris og for at udelukke andre (akutte) årsager til brystsmerter såsom et akut koronarsyndrom, aortadissektion, arytmier, lungeemboli, (spændings)pneumothorax eller pneumoni, gastroøsofageal refluks eller spams, hyperventilation eller muskuloskeletale smerter. Derudover er det ofte nødvendigt med laboratorieprøver og specifikke hjerteundersøgelser.

Historie

Typiske brystsmerter er retrosternale. Smerten kan stråle ud til arme, kæbe og/eller ryg.

Patienterne beskriver ofte angina pectoris som et tryk, en stramhed eller tyngde placeret centralt i brystet, og nogle gange som kvælende, snærende eller brændende. Smerterne stråler ofte ud andre steder i overkroppen, primært i arme, kæbe og/eller ryg. Nogle patienter klager kun over mavesmerter, så præsentationen kan være uspecifik. ,

Angina pectoris har dog nogle karakteristika, som kan hjælpe med at skelne mellem andre årsager til (bryst)smerter. Angina pectoris er normalt er kortvarig og gradvis i debut og afvikling, hvor intensiteten øges og aftager i løbet af flere minutter. Smerterne ændrer sig ikke med vejrtrækning eller stilling. Hvis patienterne tidligere har haft angina pectoris, er de ofte i stand til at genkende smerterne med det samme. Angina pectoris er en manifestation af arteriel insufficiens og opstår normalt ved stigende iltbehov som f.eks. under træning. Så snart efterspørgslen mindskes (f.eks. ved at stoppe træningen) forsvinder klagerne som regel inden for få minutter. en anden måde at lindre smerterne på er ved indgivelse af nitroglycerin. Nitro-glycerinspray er en vasodilator, som reducerer det venøse tilbageløb til hjertet og dermed mindsker arbejdsbelastningen og dermed iltbehovet. Det udvider også kranspulsårerne og øger blodgennemstrømningen i kranspulsårerne. Reaktionen på nitroglycerin er dog ikke specifik for angina pectoris, idet en lignende reaktion kan ses ved spasmer i spiserøret eller andre gastrointestinale problemer, fordi nitroglycerin afslapper glat muskelvæv.

Afhængigt af karakteristika kan brystsmerter identificeres som typisk angina pectoris, atypisk angina pectoris eller non-cardiac chest pain, jf. tabel 1.

Tabel 1. Klinisk klassifikation af brystsmerter
Typisk angina pectoris (sikker) Opfylder tre af følgende karakteristika:

  • Substernal chest discomfort af karakteristisk kvalitet og varighed
  • Provokeret af anstrengelse eller følelsesmæssig stress
  • Lindres ved hvile og/eller nitroglycerin
    		•
    Atypisk angina (sandsynlig) opfylder to af disse karakteristika
    Nej-kardiale brystsmerter Opfylder et eller ingen af kendetegnene

    Klassifikationen af brystsmerter i kombination med alder og køn er nyttig ved vurdering af sandsynligheden før test for angiografisk signifikant koronararteriesygdom, se tabel 2.

    Tabel 2. Kliniske præ-test-sandsynligheder a hos patienter med stabile brystsmertesymptomer.
    Typisk angina pectoris Atypisk angina pectoris Non-anginøse smerter
    Alder Mænd Kvinder Mænd Kvinder Mænd Kvinder
    30-39 59 28 29 10 18 5
    40-49 69 37 38 14 25 8
    50-59 77 47 49 20 34 12
    60-69 84 58 59 28 44 17
    70-79 89 68 69 37 54 24
    >80 93 76 78 47 65 32
    ECG = elektrokardiogram; PTP = sandsynlighed før test; SCAD = stabil koronararteriesygdom.
    a Sandsynlighederne for obstruktiv koronar sygdom vist reflekterer estimaterne for patienter i alderen 35, 45, 55, 65, 75 og 85 år.

    • Grupper i hvide felter har en PTP <15 % og kan derfor håndteres uden yderligere test.
    • Grupper i blå felter har en PTP på 15-65 %. De kan få foretaget et belastnings-EKG, hvis det kan lade sig gøre, som indledende test. Hvis den lokale ekspertise og tilgængelighed tillader en ikke-invasiv billeddannelsesbaseret test for iskæmi, vil dette dog være at foretrække i betragtning af de overlegne diagnostiske muligheder ved sådanne tests. Hos unge patienter bør strålingsspørgsmål tages i betragtning.
    • Grupperne i de lyserøde felter har PTP’er på mellem 66-85 % og bør derfor have en ikke-invasiv billeddannende funktionel test for at stille diagnosen SCAD.
    • I grupperne i de mørkerøde felter er PTP’en >85 %, og man kan antage, at der er tale om SCAD. De har kun brug for risikostratifikation.

    Sværhedsgraden af lidelserne kan klassificeres i henhold til Canadian Cardiovascular Society som vist i tabel 3

    Tabel 3. Klassifikation af anginas sværhedsgrad i henhold til Canadian Cardiovascular Society

    Klasse

    Symptomniveau

    Klasse I

    ‘Almindelig aktivitet gør ikke forårsager ikke angina’

    Angina kun ved anstrengende eller hurtig eller langvarig anstrengelse

    Klasse II

    ‘Let begrænsning af almindelig aktivitet’

    Angina ved hurtig gang eller trappeopgang

    Klasse II

    ‘Let begrænsning af almindelig aktivitet’

    Angina ved hurtig gang eller trappeopgang, gå op ad bakke eller anstrengelse efter måltider, i koldt vejr, når man er under følelsesmæssig stress, eller kun i de første timer efter opvågning

    Klasse III

    “Markant begrænsning af almindelig fysisk aktivitet”

    Angina ved at gå en eller to gader i niveau eller en trappe på en normalt tempo under normale forhold

    Klasse IV

    ‘Manglende evne til at udføre fysisk aktivitet uden ubehag’ eller ‘angina pectoris i hvile’

    Under angina pectoris kan der forekomme ‘vegetative’ symptomer, herunder svedtendens, kvalme, bleghed, ængstelse og uro. Dette er sandsynligvis forårsaget af det autonome nervesystem som reaktion på stress.

    Endeligt er det vigtigt at skelne mellem ustabil angina pectoris (der indikerer et akut koronarsyndrom eller endog myokardieinfarkt, der kræver akut behandling) og stabil angina pectoris. Ustabil angina pectoris er typisk alvorlig, opstår uden typisk provokation og forsvinder ikke med hvile, og har en længere varighed end stabil angina pectoris. Det er vigtigt at iværksætte hurtig behandling hos disse patienter, som beskrevet i kapitlet om akutte koronarsyndromer.

    Fysisk undersøgelse

    Der er ingen specifikke tegn ved angina pectoris. Fysisk undersøgelse af en patient med (mistanke om) angina pectoris er vigtig for at vurdere tilstedeværelsen af hypertension,hjerteklapsygdom (især aortaklapstenose) eller hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Undersøgelsen bør omfatte kropsmasseindeks, tegn på ikke-koronar vaskulær sygdom, som kan være asymptomatisk, og andre tegn på co-morbide tilstande. F.eks.: fravær af palpable pulsationer i den dorsale fodarterie er forbundet med en 8 gange øget sandsynlighed for koronararteriesygdom.

    Elektrokardiogram (EKG)

    Elektrokardiogrammet (EKG) er et vigtigt redskab til at skelne mellem ustabil angina pectoris (akut koronarsyndrom) og stabil angina pectoris ud over patientens anamnese. Patienter med ustabil angina pectoris vil sandsynligvis vise abnormiteter på EKG’et i hvile, især ST-segmentafvigelser. selv om et hvile-EKG kan vise tegn på koronararteriesygdom såsom patologiske Q-bølger, der indikerer en tidligere MI, eller andre abnormiteter, har mange patienter med stabil angina pectoris et normalt EKG i hvile. Derfor kan det være nødvendigt med belastnings-EKG-test for at påvise tegn på myokardieiskæmi.

    Kræft-EKG-test udføres med gradvist stigende intensitet på et løbebånd eller et cykelergometer. Træning øger hjertets iltbehov, hvilket potentielt afslører myokardiskæmi ved forekomsten af ST-segmentdepression på EKG’et.

    Laboratorisk testning

    Laboratorisk testning i forbindelse med angina pectoris kan være nyttig til at skelne mellem forskellige årsager til smerterne, herunder et akut koronarsyndrom, hvor der vil være forhøjelse af markøren for myokardienekrose. Anæmi bør udelukkes som en årsag til iskæmi. Nyrernes funktion er vigtig for farmakologisk behandling. Desuden kan den være med til at fastlægge en kardiovaskulær risikoprofil.

    Stresstest i kombination med billeddannelse

    Somme patienter er ude af stand til at udføre fysisk træning. Desuden er belastnings-EKG’et hos patienter med ECG-anormaliteter i hvile forbundet med lav sensitivitet og specificitet.

    Ekspektografi ved belastningsstress 96-99

    Dobutamin stress MRI b,100

    Vasodilator stressekspektografi 96, 99

    Vasodilator stress PET 97, 99, 106

    Tabel 4. Karakteristika for de test, der almindeligvis anvendes til at diagnosticere tilstedeværelsen af koronararteriesygdom.
    Diagnose af CAD
    Sensitivitet (%) Specificitet (%)
    Ekspressions-EKG a, 91, 94, 95 45-50 85-90
    Echokardiografi ved belastningsstress 96 80-85 80-88
    73-92 63-87
    Dobutamin stressekokardiografi 96 79-83 82-86
    79-88 81-91
    Vasodilator stressekokardiografi 96 72-79 92-95
    90-91 75-84
    Vasodilatorstress MRI b,98, 100-102 67-94 61-85
    Koronar CTA c,103-105 95-99 64-83
    81-97 74-91
    CAD = koronararteriesygdom; CTA = computertomografi angiografi; EKG = elektrokardiogram; MRI = magnetisk resonansbilleddannelse; PET = positronemissionstomografi; SPECT = single photon emission computed tomography.
    a Resultater uden/med minimal henvisningsbias.

    b Resultater opnået i populationer med middelhøj til høj prævalens af sygdom uden kompensation for henvisningsbias.

    c Resultater opnået i populationer med lav til middelhøj prævalens af sygdom.

    Figur 1. Algoritme for den indledende vurdering af patienter med kliniske symptomer på angina

    Hvis det EKG, der er lavet under træningstest, ikke viser nogen abnormiteter, bliver myokardieiskæmi usandsynlig som årsag til klagerne. Hvis diagnosen stadig er tvivlsom, kan følgende supplerende undersøgelser udføres:

    1. Echokardiografi ved anstrengelse betyder, at der foretages en ekkokardiografi før og under forskellige stadier op til peak exercise for at identificere vægbevægelsesafvigelser. Et alternativ er farmakologisk stresstest med dobutamin.
    2. Myocardium Perfusion Scintigraphy (MPS) er i stand til at vise hjertets perfusion under anstrengelse og i hvile baseret på optagelsen af radiofarmaceutisk tracer .
    3. Magnetic Resonance Imaging kan udføres med vasodilaterende adenosin eller stimulerende dobutamin for at påvise vægbevægelsesabnormaliteter induceret af iskæmi under farmakologisk stress.

    Fundene ved stresstestning kan bruges til at afgøre valget mellem udelukkende medicinsk behandling eller medicinsk behandling og invasiv vurdering af den koronare anatomi hos patienter med stabil angina pectoris. Koronarangiografi anbefales på baggrund af symptomernes sværhedsgrad, sandsynligheden for iskæmisk sygdom og patientens risiko for efterfølgende komplikationer, herunder mortalitet, baseret på risikoscore. Algoritmen for den indledende vurdering af patienter med kliniske symptomer på angina pectoris findes i figur 1.

    Koronarangiografi

    Koronarangiografi (CAG) kan være en hjælp ved diagnosticering og valg af behandlingsmuligheder ved stabil angina pectoris. Under CAG visualiseres den koronare anatomi, herunder tilstedeværelsen af koronar luminal stenose. Der indføres et kateter i femoralarterien eller i radialarterien. Spidsen af kateteret placeres ved begyndelsen af kranspulsårerne, og der injiceres kontrastvæske. Kontraststoffet gøres synligt ved hjælp af røntgenstråler, og de billeder, der opnås, kaldes angiogrammer.Hvis stenoser er synlige, vurderer operatøren, om denne stenose er betydelig og berettiget til perkutan koronar intervention (PCI) eller koronar bypass-transplantation (CABG).

    Behandling

    Stabil angina pectoris behandles altid med medicinsk behandling, der har til formål at reducere risikoen og lindre symptomerne. De nuværende retningslinjer anbefaler revaskularisering hos patienter med vedvarende symptomer på trods af optimal medicinsk behandling. Desuden er revaskularisering indiceret i tilfælde af store områder med myokardiskæmi (såsom en stenose i venstre hovedstamme, en proximal LAD-stenose eller betydelig sygdom i tre kar) og ved tilstedeværelse af højrisikokendetegn såsom ventrikulær arytmi, hjertesvigt, udvidelse af QRS under iskæmi, akseafvigelse under iskæmi eller hypotension under iskæmi. Valget mellem PCI og CABG afhænger af den koronare anatomi og de kliniske karakteristika, og valget bør træffes i et team, der omfatter (interventionelle) kardiologer og thoraxkirurger.

    Medicinsk behandling

    Den indledende behandling af stabil angina pectoris fokuserer på medicin, der reducerer hjertets iltbehov. ß-blokkere sænker hjertefrekvensen og blodtrykket. Nitrater udvider kranspulsårerne og reducerer det venøse tilbageløb, hvis de anvendes til at afbryde en smerteepisode. Trombocytbehandling (aspirin) reducerer risikoen for udvikling af en trombus og dermed akutte (koronar) iskæmiske hændelser. Risikofaktorer som rygning, overvægt, hypertension, dyslipidæmi og diabetes skal behandles for at forebygge sygdomsprogression og fremtidige hændelser. Se kroniske koronarsygdomme.

    PCI

    Proceduren ved PCI svarer til en CAG, bortset fra at der denne gang føres et kateter med en oppustelig ballon til det sted, hvor stenosen er opstået. Opblæsning af ballonen i kranspulsåren vil knuse åreforkalkningen og fjerne stenosen. For at forhindre kollaps af arterievæggen og restenose placeres der ofte en stent på stenosestedet.

    CABG

    Med CABG lægges der en bypass omkring stenosen ved hjælp af de indre brystarterier eller saphenusvenerne fra benene. Bypasset udgår proximalt fra stenosen og slutter distalt fra stenosen. Operationen kræver normalt brug af kardiopulmonal bypass og hjertestop, men i visse tilfælde kan transplantaterne dog placeres på det bankende hjerte (“off-pump”-operation)

    1. Sampson JJ og Cheitlin MD. Patofysiologi og differentialdiagnose af hjertesmerter. Prog Cardiovasc Dis. 1971 May;13(6):507-31. DOI:10.1016/s0033-0620(71)80001-4 | PubMed ID:4997794
    2. Foreman RD. Mekanismer for hjertesmerter. Annu Rev Physiol. 1999;61:143-67. DOI:10.1146/annurev.physiol.61.1.143 | PubMed ID:10099685
    3. Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ, Malmgren JA, Frederick PD, Lambrew CT, Ornato JP, Barron HV, og Kiefe CI. Prævalens, kliniske karakteristika og dødelighed blandt patienter med myokardieinfarkt, der præsenterer sig uden brystsmerter. JAMA. 2000 Jun 28;283(24):3223-9. DOI:10.1001/jama.283.24.3223 | PubMed ID:10866870
    4. Pope JH, Ruthazer R, Beshansky JR, Griffith JL, og Selker HP. Kliniske træk ved patienter på skadestueafdelingen, der præsenteres med symptomer, der tyder på akut hjerteisk iskæmi: A Multicenter Study. J Thromb Thrombolysis. 1998 Jul;6(1):63-74. DOI:10.1023/A:1008876322599 | PubMed ID:10751787
    5. Constant J. The clinical diagnosis of nonanginal chest pain: the differentiation of angina from nonanginal chest pain by history. Clin Cardiol. 1983 Jan;6(1):11-6. DOI:10.1002/clc.4960060102 | PubMed ID:6831781
    6. Abrams J. Hæmodynamiske virkninger af nitroglycerin og langtidsvirkende nitrater. Am Heart J. 1985 Jul;110(1 Pt 2):216-24. PubMed ID:3925741
    7. Henrikson CA, Howell EE, Bush DE, Miles JS, Meininger GR, Friedlander T, Bushnell AC, and Chandra-Strobos N. Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease. Ann Intern Med. 2003 Dec 16;139(12):979-86. DOI:10.7326/0003-4819-139-12-200312160-00007 | PubMed ID:14678917
    8. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL, Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology., og ESC’s udvalg for retningslinjer for praksis (CPG). Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006 Jun;27(11):1341-81. DOI:10.1093/eurheartj/ehl001 | PubMed ID:16735367
    9. Medlemmer af taskforcen., Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, Bugiardini R, Crea F, Cuisset T, Di Mario C, Ferreira JR, Gersh BJ, Gitt AK, Hulot JS, Marx N, Opie LH, Pfisterer M, Prescott E, Ruschitzka F, Sabaté M, Senior R, Taggart DP, van der Wall EE, Vrints CJ, ESC Committee for Practice Guidelines .., Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, Dokumentrevisorer., Knuuti J, Valgimigli M, Bueno H, Claeys MJ, Donner-Banzhoff N, Erol C, Frank H, Funck-Brentano C, Gaemperli O, Gonzalez-Juanatey JR, Hamilos M, Hasdai D, Husted S, James SK, Kervinen K, Kolh P, Kristensen SD, Lancellotti P, Maggioni AP, Piepoli MF, Pries AR, Romeo F, Rydén L, Simoons ML, Sirnes PA, Steg PG, Timmis A, Wijns W, Windecker S, Yildirir A, og Zamorano JL. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC-retningslinjer for behandling af stabil koronararteriesygdom 2013). Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003. DOI:10.1093/eurheartj/eht296 | PubMed ID:23996286
    10. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr, Alpert JS, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, og American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction).. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction–executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation. 2004 Aug 3;110(5):588-636. DOI:10.1161/01.CIR.0000134791.68010.FA | PubMed ID:15289388
    11. Guidelines for cardiac exercise testing. ESC-arbejdsgruppe om træningsfysiologi, fysiopatologi og elektrokardiografi. Eur Heart J. 1993 Jul;14(7):969-88. PubMed ID:8375424
    12. Fox K, García MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, de Backer G, Hjemdahl P, López-Sendón J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, og Grupo de trabajo de la sociedad europea de cardiologia sobre el manejo de la angina estable… . Rev Esp Cardiol. 2006 Sep;59(9):919-70. DOI:10.1157/13092800 | PubMed ID:17162834
    13. Amanullah AM og Lindvall K. Predischarge exercise echocardiography in patients with unstable angina who responder to medical treatment. Clin Cardiol. 1992 Jun;15(6):417-23. DOI:10.1002/clc.4960150605 | PubMed ID:1352191
    14. Brown KA. Prognostisk værdi af thallium-201 myokardieperfusionsafbildning hos patienter med ustabil angina pectoris, som reagerer på medicinsk behandling. J Am Coll Cardiol. 1991 Apr;17(5):1053-7. DOI:10.1016/0735-1097(91)90829-x | PubMed ID:2007701
    15. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, Aletras AH, Geller N, Davis J, Christian TF, Balaban RS, og Arai AE. Påvisning af akut koronarsyndrom på skadestuen med hjertemagnetisk resonansbilleddannelse. Circulation. 2003 Feb 4;107(4):531-7. DOI:10.1161/01.cir.0000047527.11221.29 | PubMed ID:12566362
    16. Fraker TD Jr, Fihn SD, 2002 Chronic Stable Angina Writing Committee., American College of Cardiology., American Heart Association.., Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, Ferguson TB Jr, Gardin JM, O’Rourke RA, Williams SV, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, og Yancy CW. 2007 chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to develop the focused update of the 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina” (2007 kronisk angina, fokuseret opdatering af ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina). J Am Coll Cardiol. 2007 Dec 4;50(23):2264-74. DOI:10.1016/j.jacc.2007.08.002 | PubMed ID:18061078
    17. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)., European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)., Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, og Taggart D. Retningslinjer for revaskularisering af myokardiet. Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55. DOI:10.1093/eurheartj/ehq277 | PubMed ID:20802248
    18. Abrams J. Hæmodynamiske virkninger af nitroglycerin og langtidsvirkende nitrater. Am Heart J. 1985 Jul;110(1 Pt 2):216-24. PubMed ID:3925741
    19. Hennekens CH, Dyken ML og Fuster V. Aspirin as a therapeutic agent in cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association (Aspirin som terapeutisk middel ved hjerte-kar-sygdomme: en erklæring til sundhedspersonale fra American Heart Association). Circulation. 1997 Oct 21;96(8):2751-3. DOI:10.1161/01.cir.96.8.8.2751 | PubMed ID:9355934
    20. Davies SW. Klinisk præsentation og diagnose af koronararteriesygdom: stabil angina pectoris. Br Med Bull. 2001;59:17-27. DOI:10.1093/bmb/59.1.17 | PubMed ID:11756201

    Alle Medline-abstracts: PubMed

    Skriv et svar

    Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.