Bookshelf

Issues of Concern

Stepwise Approach to Asthma Medication for Asthma Medication for Asthma in Children younger than five years

Børn med intermitterende astma har åndedrætssymptomer <2 dage/uge, ingen åndedrætssymptomer om natten, ingen begrænsning i den daglige fysiske aktivitet og 0-1 astmaforværringer/år. Disse børn bør behandles med inhaleret korttidsvirkende bronkodilaterende medicin som f.eks. albuterol via inhalation. Det bør være tilgængeligt til redning efter behov. Oral indgift af albuterol anbefales ikke, da den har en langsommere virkning og en højere grad af bivirkninger sammenlignet med aerosolpræparatet. Når albuterol gives som aerosol, giver albuterol lindring af akutte astmasymptomer på fem til 15 minutter og varer i ca. fire til seks timer.

Børn med persisterende astma har luftvejssymptomer fra > 2 dage/uge til dagligt eller flere gange/dag, natlige opvågninger >2/måned, mindre til betydelig begrænsning af normal daglig aktivitet = eller >2 astmaforværringer i 6 måneder eller hvæsende vejrtrækning = eller > 4 gange/år, der varer i > 1 dag, og risikofaktorer for persisterende astma som defineret i indledningen. Trin to til fire beskriver anbefalinger til controllerbehandling af børn med persisterende astma. Der bør også være en korttidsvirkende beta-2-agonist til rådighed som redning i tilfælde af astmaforværringer.

I trin to er et lavdosis inhalationskortikosteroid (ICS) den foretrukne indledende behandling for at opnå astmakontrol. Den bør gives i mindst tre måneder for at fastslå effektiviteten. Selv om trykdosisinhalator med en dedikeret spacer er den foretrukne anordning til børn, kan en forstøver med facademaske/mundstykke også anvendes til børn, som ikke kan lære effektiv brug af spaceranordningen.

Strin tre overvejes, hvis der ikke opnås astmakontrol med tre måneders behandling på trin to. I disse tilfælde kan en fordobling af den indledende lave dosis af ICS være den bedste løsning. Alternativt kan tilføjelse af daglig leukotrienreceptorantagonist (LTRA), f.eks. montelukast, til lav dosis ICS overvejes hos børn med allergisk rhinitis eller andre atopiske anamneser. Før en optrapning af behandlingen er det vigtigt at overveje en alternativ diagnose, kontrollere korrekt inhalationsteknik, bekræfte god overholdelse af medicinen og undersøge risikofaktorer som f.eks. eksponering for allergener eller cigaretrøg.

Strin fire anbefales, når et barn ikke opnår god kontrol på trin tre af behandlingen på trods af god overholdelse af medicinen og korrekt inhalationsteknik. Pleje på trin fire omfatter både fortsættelse af kontrollerende behandling og henvisning af barnet til en astmaspecialist med henblik på yderligere evaluering og behandlingsanbefalinger. Der er ikke tilstrækkelige data om inhalationskortikosteroider og kombinationer af langtidsvirkende beta-2-agonister til at anbefale deres anvendelse i denne aldersgruppe.

Børn med astma bør vurderes med regelmæssige intervaller, typisk hver 2. til 6. uge, mens de opnår kontrol, og hver 1. til 6. måned for at overvåge kontrollen. Der kan foretages justeringer af behandlingen (step up eller step down) efter behov. Ved hvert besøg bør medicinen gennemgås med henblik på overholdelse, effektivitet og potentielle bivirkninger. Børn med sæsonbestemte astmaforværringer kan også kræve yderligere evaluering og behandling for allergier. Årlig influenzavaccination er en vigtig overvejelse for alle astmatiske børn. Anvendelse af lungefunktion/spirometri anbefales til børn > 5 år for at fastslå diagnosen og mindst hvert 1-2 år for at overvåge lungefunktionen.

Astmahandlingsplaner

Astmahandlingsplan er et skriftligt dokument, hvori familien/pårørende får ajourførte instruktioner vedrørende daglig astmamedicin, genkendelse af symptomer, der viser en forværring af astmakontrollen, reaktion, når disse symptomer identificeres, og skridt, der skal tages i tilfælde af en astma-nødsituation. Den udarbejdes af læger i samarbejde med familien/pårørende.

Astmamedicineringsklasser:

Inhalerede korttidsvirkende beta-2-agonister (SABA) (f.eks. albuterol, levalbuterol) er de foretrukne og mest almindeligt anvendte muligheder for hurtig lindring af astmasymptomer og bronchokonstriktion. Potentielle bivirkninger omfatter rystelser, takykardi og palpitationer. Disse bivirkninger ses oftere under den første eksponering.

Astmamedicinklasser: De er den foretrukne løsning til den indledende behandling af let vedvarende astma og er en del af behandlingsplanerne for moderat og svær vedvarende astma. Lokale bivirkninger kan omfatte dysfoni og oropharyngeal candidiasis. Brugen af en spaceranordning og det at lade barnet skylle munden med vand efter brug af et ICS mindsker risikoen for oral trøske. Højdosis kortikosteroider er forbundet med systemiske bivirkninger, såsom nedsat væksthastighed.

Kombinationsbehandling med et ICS plus en langtidsvirkende beta-2-agonist (LABA) bronkodilator er blevet anvendt hos ældre børn og voksne med astma. Kombinationen af fluticasonpropionat og salmeterol som en tørpulverinhalator (diskus) er blevet evalueret for sikkerhed ned til fire års alderen. Effektivitetsdata blev ekstrapoleret fra patienter i alderen 12 år og ældre. Der foreligger meget begrænsede data om børn under fire år. Aerosolpræparatet af salmeterol og fluticason er FDA-godkendt til personer på 12 år og derover. Der er en boks med en advarsel om, at langtidsvirkende beta-2-agonister som salmeterol øger risikoen for astmarelateret død.

Leukotrienmodifikatoren montelukast er den eneste leukotrienmodifikator, der er indiceret til brug i denne aldersgruppe, og fås enten som granulat eller tyggetabletter afhængig af alderen. Det er en alternativ mulighed enten alene eller i kombination med inhalerede kortikosteroider afhængigt af astmaens sværhedsgrad og kontrolniveau. Sikkerhed og effekt er ikke fastslået for astma hos børn under 12 måneder.

Systemiske kortikosteroider (tablet, suspension eller intramuskulær (IM) eller intravenøs (IV) injektion), der gives til kortvarig behandling, også kendt som burst-terapi (normalt givet i tre til fem dage), er vigtige tidligt i behandlingen af alvorlige akutte eksacerbationer. Hos små børn tolereres og accepteres suspensionen ofte bedre end tabletter.

En pMDI med et holdkammer med ventiler er det foretrukne administrationssystem. Til børn i alderen 0 til 5 år anbefales en ansigtsmaske frem for et mundstykke til børn < 4 år. Der findes masker i forskellige størrelser. Et holdkammer med ventiler gør det muligt for medicinen at gå til lungerne i stedet for at ramme bag i svælget. Det hjælper også med koordineringen af aktiveringen.

En forstøveranordning med enten en ansigtsmaske eller et mundstykke er en alternativ metode; det er dog ikke alle lægemidler, der fås som en forstøveropløsning.