Blindtarmsbetændelse

Blindtarmbetændelse er en betændelse i blindtarmen. Det er en meget almindelig tilstand i almen radiologisk praksis og er en af de vigtigste årsager til abdominal kirurgi hos unge patienter. CT er den mest følsomme modalitet til påvisning af blindtarmsbetændelse.

Epidemiologi

Akut blindtarmsbetændelse er typisk en sygdom hos børn og unge voksne med en maksimal forekomst i 2. til 3. årti af livet 1.

Klinisk præsentation

Den klassiske præsentation består af periumbilikale smerter (refereret), som inden for et døgn eller senere lokaliseres til McBurney-punktet med associeret feber, kvalme og opkastninger 2. Denne progression ses kun i et mindretal af tilfældene og er uhensigtsmæssig hos børn, som ofte præsenterer sig med vage og uspecifikke tegn og symptomer. Den er også afhængig af, at appendix er i en “normal” position, hvilket ikke er tilfældet i et betydeligt antal tilfælde (se nedenfor)

Generelle tegn og symptomer omfatter 1,2:

• feber
• lokaliseret smerte og ømhed
  • ømhed i højre nedre kvadrant over appendix (dvs. McBurney-tegn)
  • bækkensmerter, diarré, og tenesmus (bækkenappendix)
  • flankesmerter (retrocecal appendix)
  • groinsmerter – appendix inden for et inguinalhernie (Amyand-hernie) eller et femoralhernie (De Garengeot-hernie)
  • smerter i højre øvre kvadrant (subhepatisk appendicitis )22
• leukocytose
• kvalme og opkastninger
• atypisk lokalisation:
  • inden for bækkenet (30%)
  • ekstraperitonealt (5%)
  • venstre iliac fossa (sjældent), findes hos patienter med en lang appendix, tarmmalrotation, situs inversus og patienter med bevægelig cecum

Alvarado-score er en klinisk score, der kan være nyttig til at risikostratificere patienter. Hos børn bruger klinikere undertiden andre scorer såsom en PAS- eller pARC-score 3 til samme formål.

Patologi

Appendicitis skyldes typisk obstruktion af blindtarmslumen med deraf følgende ophobning af væske, suppurativ inflammation, sekundær infektion, venøs overbelastning, iskæmi og nekrose. Obstruktion kan være forårsaget af 1’23:

• lymfoid hyperplasi (~60%)
• appendicolit (~33%)
• fremmedlegemer (~4%)
• Crohns sygdom eller andre sjældne årsager, e.f.eks. forsnævring, tumor, parasit

Radiografiske kendetegn

En af de største udfordringer ved billeddannelse af blindtarmen er at finde den. Når først den er identificeret med sikkerhed, er det relativt ligetil at vurdere dens normalitet.

Fekal belastning af cecum er forbundet med akut appendicitis, hvilket er ualmindeligt ved andre akutte inflammatoriske sygdomme i højre side af abdomen.24

Lokaliteten af appendixens basis er relativt konstant, placeret omtrent mellem den ileocecalsklap og cecumspidsen. Dette forhold opretholdes, selv når cækum er mobilt.

Lokaliteten af blindtarmens spids er meget mere variabel, især da blindtarmens længde har et omfattende interval (2-20 cm) 9. Fordelingen af positionerne beskrives som 8,9:

• bag cecum (ascenderende retrocecal): 65%
• inferior til cecum (subcecal): 31%
• bag cækum (transverse retrocecal): 2%
• anterior til ileum (ascending paracaecal preileal): 1%
• posterior til ileum (ascending paracaecal retroileal): 0.5%

Plain radiografi

Plain radiografi er sjældent i stand til at give diagnosen, men er dog nyttig til at identificere fri gas og kan vise en appendicolit i 7-15% af tilfældene 1. I den rette kliniske situation gør fund af en blindtarmsolit sandsynligheden for akut blindtarmsbetændelse op til 90 %.

Hvis der er tale om et inflammatorisk flegmon, kan man se en forskydning af cecalgas med mural fortykkelse.

Små tarmobstruktionsmønster med tyndtarmsdilatation og luft-væske-niveau er til stede i ~40% af perforationerne.

Ultrasound

Ultrasound med sin mangel på ioniserende stråling bør være den foretrukne undersøgelse hos unge patienter. Med en kompetent bruger er ultralydsundersøgelse pålidelig til at identificere unormale blindtarme, især hos tynde patienter. Imidlertid er det mere problematisk at identificere en normal appendix, og i mange tilfælde kan blindtarmsbetændelse ikke udelukkes.

Den anvendte teknik er kendt som gradueret kompression, hvor den lineære sonde anvendes over det sted, hvor der er størst ømhed, med gradvist stigende tryk, der udøves for at fortrænge normal overliggende tarmgas.

Findinger, der støtter diagnosen blindtarmsbetændelse, omfatter 5:

• aperistaltisk, ikke komprimerbar, dilateret appendix (>6 mm udvendig diameter)
  • fremstår rund, når der komprimeres
• hyperechoisk appendicolit med posterior akustisk skygge
• distinkte appendicale væglag
  • implikerer ikke-nekrotisk (katarral eller phlegmon) stadie
  • tab af vægskelning med nekrotisk (gangrenøs) stadie 18
• ekkogent fremtrædende pericaecal og periappendiceal fedt
• periappendiceal hyperechoisk struktur: amorf hyperechoisk struktur (normalt >10 mm), der ses omkring en ikke-komprimerbar appendix med en diameter >6 mm 11
• periappendiceal væskeansamling
• målsudseende (aksialt snit)
• periappendiceal reaktiv nodal prominens/udvidelse
• vægfortykkelse (3 mm eller derover)
  • mural hyperæmi med color flow Doppler øger specificiteten 17
  • det vaskulære flow kan gå tabt med nekrotiske stadier
• forandring af den murale spektrale Dopplerkuvert 16
  • kan understøtte diagnosen i tvetydige tilfælde
  • en peak systolisk hastighed >10 cm/s foreslået som cutoff
  • et resistivt indeks (RI) målt ved >0.65 kan være mere specifik

Bekræftelse af, at den struktur, der visualiseres i appendikset, er klart essentiel og kræver påvisning af, at den er blind-ende og udspringer fra cecum-basen. Det er også nyttigt at identificere det terminale ileum med sikkerhed.

En dynamisk ultralydsteknik, der anvender en sekventiel 3-trins patientpositioneringsprotokol, har vist sig at øge detektionsraten for appendix 10. I undersøgelsen blev patienterne først undersøgt i den konventionelle rygliggende stilling, efterfulgt af venstre posterior oblique stilling (45° LPO) og derefter en “second-look” rygliggende stilling. De rapporterede detektionsrater steg fra 30 % i den indledende rygliggende stilling til 44 % i LPO-stillingen og en yderligere stigning til 53 % med “second-look”-stillingen i rygliggende stilling. Der blev set lidt større absolutte og relative detektionsrater hos børn. Forfatterne foreslog, at effekten af LPO-positioneringstrinnet forbedrede det akustiske vindue ved at flytte tarmindholdet.

CT

CT er meget følsom (94-98 %) og specifik (op til 97 %) til diagnosticering af akut blindtarmsbetændelse og giver mulighed for også at diagnosticere alternative årsager til mavesmerter. Behovet for kontrast (IV, oral eller begge dele) er omdiskuteret og varierer fra institution til institution. Oral kontrast har ikke vist sig at øge følsomheden af CT 12.

CT-fund omfatter 1,2,4:

• appendiceal dilatation (>6 mm i diameter) 4
• vægfortykkelse (>3 mm) og forstærkning
• fortykkelse af cecal apex: cecal bar sign, pilespidstegn
• periappendiceal inflammation
  • fedtstranding
  • fortykkelse af den laterokonale fascia eller mesoappendix
  • extraluminal væske
  • phlegmon (inflammatorisk masse)
  • abscess
• fokal vægnonforstærkning, der repræsenterer nekrose (gangrenøs appendicitis) og er et forstadie til perforation

Mindre specifikke tegn kan være forbundet med appendicitis:

• appendicolit
• periappendiceal reaktiv nodalforstørrelse

MRI

MRI anbefales som andenlinjemodalitet ved mistanke om akut appendicitis hos graviditetspatienter, hvis den er tilgængelig 14,15. Protokollerne varierer meget, men de fleste omfatter billeddannelse i tre planer med en hurtigt erhvervet sekvens med T2-vægtning, og nogle omfatter T2-fedtundertrykt billeddannelse. MRI-fund afspejler resultaterne fra andre modaliteter, med luminal distension og udvidelse, vægfortykkelse og periappendiceal fri væske.

Behandling og prognose

Behandlingen er appendektomi, som kan udføres enten åbent eller laparoskopisk 6. Mortaliteten ved simpel appendicitis er ca. 0,1 %, men er så høj som 5 % ved perforation med generaliseret peritonitis 6.

I ~30 % af tilfældene, hvor appendixen er blevet gangrenøs og perforeret, er initial ikkeoperativ behandling at foretrække, forudsat at patienten er stabil. Det er i denne situation, at radiologer har en terapeutisk rolle at spille med perkutan CT- eller US-vejledt drænage af periappendiceal absces.

Komplikationer

Rekognitive komplikationer omfatter 6:

• perforation: i 10-20% af tilfældene 21
  • mest specifikt antydet af appendiceal absces eller extraluminal luft, men ses almindeligvis også som periappendiceal flegmon og væske 20
  • generaliseret peritonitis på grund af fri perforation
• pyleflebitis: infektiøs tromboflebitis i portalkredsløbet
• leverabsces

Differentialdiagnose

Klinisk set er den mest almindelige differentialdiagnose mesenterial adenitis, som kan afgrænses ved påvisning af en normal appendiks og forstørrede mesenteriale lymfeknuder.

Den billeddannende differentialdiagnose omfatter:

• inflammatorisk tarmsygdom, især Crohns sygdom, som kan påvirke appendix
• andre årsager til terminal ileitis
• appendiceal mucocele
• lymphoid hyperplasi
• pelvic inflammatory disease (PID)
• right-sidet divertikulitis
• appendiceldivertikulitis
• Meckeldivertikulitis
• akut epiploisk appendagitis
• omental infarkt
• appendicelmalignitet
  • colorectal cancer
  • peritoneale metastaser
  • carcinoid
• Valentino-syndrom (fra perforeret peptisk ulcus)
• forstørret normal appendix, da næsten 50 % af asymptomatiske patienter kan have en appendixdiameter større end 6 mm på CT 13

Praktiske punkter

• på CT, identificer først den ileocecale klap, som normalt har fedtlæber, og søg derefter efter appendix mere inferior på samme side
• >6 mm ydre diameter er en pålidelig måling til at karakterisere blindtarmsbetændelse i alle billeddannelsesmodaliteter
• Inflammation kan initialt være begrænset til den distale ende af appendixen (tip appendicitis). Det er afgørende (især med US) at vurdere appendiksen fuldstændigt og overveje yderligere vurdering med tværsnitsafbildning, hvis den kun er delvist visualiseret, men patienten er klinisk mistænkelig
• Prior appendectomy udelukker ikke fuldstændigt en tilbagevendende stump appendicitis, hvis risiko er betydelig, hvis blindtarmsresterne er større end 5 mm
• Appendiceal endometriose er ikke ualmindelig og rammer 4-22% af patienter med endometriose, og er en udfordrende diagnose på billeddannelse. Nodulær, inhomogen appendiceal fortykkelse kombineret med uspecifikke, ofte cykliske symptomer kan være tegn på denne tilstand 23