Bilateral Ear Swelling and Erythema after Chemotherapy: A Case Report of Ara-C Ears – FullText – Case Reports in Dermatology 2019, Vol. 11, No. 2 Bilateral Ear Swelling and Erythema after Chemotherapy: A Case Report of Ara-C Ears

Abstract

Cytarabin er en antimetabolit, der almindeligvis anvendes til behandling af hæmatologiske maligniteter, især akut myeloid leukæmi (AML), akut lymfoblastisk leukæmi og non-Hodgkin-lymfom. Cytarabininducerede kutane bivirkninger er almindelige og manifesterer sig normalt som morbilliforme udbrud overvejende på akralområdet, intertriginøs zone og i mindre grad på albuer, knæ, hals og ører. Præsentationen på ørerne kaldes normalt “Ara-C-ører”, som betragtes som en sjælden undertype af akral erytem. Vi rapporterer om en 53-årig thailandsk kvinde med AML, som udviklede cytarabininducerede udslæt. Læsionerne begyndte på symmetriske bilaterale ører, de bageste aurikulære områder og panden efterfulgt af udvidelse til krop og ekstremiteter. De kliniske præsentationer og histopatologiske fund var forenelige med toksisk erythem fra kemoterapi. Efter at have givet cetirizin 10 mg oralt to gange dagligt og 0,1 % triamcinolonacetonidcreme to gange dagligt blev læsionerne gradvist forbedret i løbet af 10 dage. Især blev der givet to yderligere kure med højdosis cytarabin uden recidiv.

© 2019 Forfatteren(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel

Indledning

Cytarabin eller cytosin arabinosid, også kendt som Ara-C, er en pyrimidinantagonist, der anvendes til behandling af hæmatologiske maligniteter, herunder akut myeloid leukæmi (AML), lymfoblastisk leukæmi og non-Hodgkin-lymfom . Det er et antimetabolit antineoplastisk middel, der hæmmer S-fasen i cellecyklusen under DNA-syntese. De fleste af de cytarabininducerede kutane bivirkninger er forsinkede overfølsomhedsreaktioner af forsinket type, der opstår 1-2 uger efter indgift af lægemidlet . Almindelige kutanreaktioner omfatter morbilliforme udbrud og toksisk erythem – manifesteret som smertefulde erythematøse pletter eller ødematøse plaques på akralområdet, intertriginøs zone og mindre hyppigt på albue, knæ, hals og ører . Den præsentation, der involverer øreflipperne, kaldes almindeligvis “Ara-C-ører”, der kategoriseres som en sjælden undertype af acral erytem. Der er ingen klare beviser for, om der er tale om en dosisafhængig kutan bivirkning eller ej, da reaktionen er blevet rapporteret hos patienter, der er blevet behandlet med lav- såvel som højdosis Ara-C . De fleste forsvandt spontant uden behov for behandling. Desuden er der sjældent rapporteret om komplikationer, og det er sikkert at blive udfordret på ny. Derfor er det vigtigt at få stillet en endelig diagnose for at undgå, at kemoterapien afbrydes. Vi rapporterer om en patient med AML, der præsenterede Ara-C-ører efter den første eksponering og senere opnåede stabil sygdom ved genudfordring uden recidiv.

Case Report

En 53-årig thailandsk kvinde præsenterede sig med betydeligt vægttab og ecchymoser. Den komplette blodtælling viste bicytopeni med tilstedeværelse af promyelocyt og myeloblast. Knoglemarvsevalueringen afslørede 30 % blastceller, som var positive for CD34. Hun blev senere diagnosticeret med AML med bialleliske mutationer i CCAAT/enhancer binding protein α-genet (CEBPA). Der blev givet induktionskemoterapi bestående af cytarabin 160 mg pr. dag (100 mg/m2/dosis, dag 1 til 7) og idarubicin 19 mg pr. dag (12 mg/m2/dosis, dag 1 til 3). På den 6. dag af kemoterapien udviklede hun kløende, ikke-skællende hududslæt på panden, begge ører og de bageste aurikulære områder. Læsionerne udviklede sig gradvist til andre områder af hendes krop (dvs,

Dermatologisk undersøgelse viste flere kløende, delvist blånende, erytematøse til rødlige papler, der smeltede sammen til plaques og petechier på panden, begge ører og det bageste aurikulære område (fig. 1). Der blev observeret lignende læsioner på bagagerummet og ekstremiteterne. De øvrige undersøgelser var ubeskrivelige.

De histopatologiske fund afslørede overfladisk perivaskulær og perifollikulær celleinfiltration og fravær af periekkrin infiltration, vacuolar ændring af basalcellelaget og spredte nekrotiske keratinocytter i epidermis. Den inflammatoriske celleinfiltration bestod hovedsagelig af lymfocytter, med få eosinofile og sjældne spredte nekrotiske keratinocytter (fig. 2). Disse fund var i overensstemmelse med diagnosen toxisk erytem af kemoterapi.

Efter diagnosen blev hun behandlet med cetirizin 10 mg oralt to gange dagligt og anvendelse af 0,1 % triamcinolonacetonidcreme to gange dagligt. Ved opfølgningen på dag 10 blev læsionerne gradvist forbedret. Udslættene forsvandt med postinflammatoriske erythematøse til brunlige pletter (fig. 3). Ved 1 måneds opfølgning var alle læsioner fuldstændigt forsvundet uden ardannelse. Patienten blev derefter behandlet med højdosis cytarabin på 3 g pr. dag (2 g/m2/dosis) i yderligere to cyklusser uden gentagelse af kutane bivirkninger.

Diskussion

Vi rapporterer en sjælden case præsentation af Ara-C ører, som er en variant af toksisk erytem ved kemoterapi. Hun udviklede kløende, ikke-skællende hududbrud på panden, begge ører og de bageste aurikulære områder efter at have fået cytarabin. De omfattende kliniske data, herunder karakteristisk morfologi, fordeling og tidslinje for lægemiddeleksponering, bekræftede diagnosen. Toxisk erytem efter kemoterapi, herunder Ara-C-ører, forekommer almindeligvis 2 dage til 3 uger efter indgift af kemoterapeutiske midler . Cytarabin anses således for at være det mest sandsynlige lægemiddel, der er ansvarlig for disse udslæt, da der er en tidsmæssig sammenhæng mellem de kliniske træk og indgivelsen af specifikke lægemidler. Desuden forsvandt udslættene bemærkelsesværdigt nok på den tiende dag, efter at det skyldige lægemiddel ikke længere var blevet givet. De histopatologiske fund udelukkede andre mulige årsager – leukocytoklastisk vaskulitis, Sweet-syndrom, leukæmi cutis eller dissemineret infektion. De histopatologiske træk ved cytarabininduceret toksisk erytem viser almindeligvis sparsomme lymfocytære infiltrater, spongiose, ekstravasation af røde blodlegemer og dysmaturering . Ruben et al. rapporterede, at der blev fundet spongiotisk dermatitis i 33 %, efterfulgt af perivaskulær dermatitis, sparsom neutrofil dermatitis og subepidermal vesikulation med epidermal nekrose. Da de histopatologiske fund var uspecifikke, forbliver diagnosen toxisk erytem af kemoterapi sekundært til cytarabin derfor i høj grad en klinisk diagnose.

Cytarabin er en syntetisk analog af nukleosidet cytidin, som anvendes alene eller i kombination med andre antineoplastiske lægemidler til behandling af hæmatologiske maligniteter, især AML og akut lymfoblastisk leukæmi . Selv om det er et af de mest effektive lægemidler til behandling af AML, forekommer der hyppigt systemiske bivirkninger, herunder myelosuppression, komplikationer i centralnervesystemet, leverdysfunktion, kvalme, opkastninger og tromboflebitis . Desuden er der rapporteret om adskillige kutane bivirkninger af cytarabin – især ved høje doser – i alt fra 39 til 55 % af patienterne . De mest almindelige kutane præsentationer omfatter morbilliform eruption og toksisk erytem af kemoterapi , som omfatter akral erytem (også kendt som palmar-plantar erythrodysesthesia) , ekkrine abnormiteter (f.eks. neutrofil ekkrin hidradenitis og ekkrin squamous syringometaplasia) og inflammatorisk seborrheisk keratose . De variable kutane manifestationer af cytarabininduceret hudtoksicitet kan tilskrives polymorfismer i de gener, der er involveret i lægemiddelmetabolismen .

Den klare patogenese af de dermatologiske bivirkninger er ikke veletableret; de kan dog være forbundet med cellulær beskadigelse af epidermis, ekkrine svedkirtler og kanaler fra den direkte toksiske virkning af det kemoterapeutiske middel . Desuden er en overfølsomhedsreaktion en af de plausible mekanismer, der kan tilskrives de kutane toksiciteter ved cytarabin . De mest berørte steder er de akrale og intertriginøse områder, som er relateret til den høje tæthed af ekkrine kirtler og sveddannelse . Grille et al. afslørede, at ud af 46 AML-patienter, der blev behandlet med cytarabin, optrådte kutan bivirkning hos 39 % af disse personer. Fordelingen var diffus (52 %), lokaliseret til akral (39,3 %) og bøjelige områder (8,7 %). Reaktionerne blev observeret fra 2-8 dage efter kemoterapi.

De ekkrine kirtler findes ikke kun på acrale steder, men også på panden, ørerne, albuerne og knæene – på trods af den lavere tæthed . Dette kunne forklare den usædvanlige fordeling af udslættet hos vores patient, som præsenterede sig med læsioner på panden og bilaterale ører, der senere spredte sig til stammen med palmoplantar sparing. Ruben et al. og Krulder et al. rapporterede også denne øreinvolvering som en relativt sjælden tilstand. På trods af de rapporterede undersøgelser er dens patofysiologi til dato dårligt forstået. Det er nødvendigt at foretage yderligere undersøgelser for at afdække denne særlige mekanisme. Vores patients kutane læsioner udviklede sig på dag 6 efter den første kemoterapiadministration. Dette stemmer overens med den tidligere undersøgelse, rapporteret af Ruben et al. , som viste, at læsionerne blev dokumenteret i gennemsnit 8,6 dage efter den første eksponering for cytarabin. De kutane reaktioner udviklede sig uden alders- eller kønsprædilektion . På trods af dette forekommer hududbruddet hyppigere ved højdosisbehandling . Det er interessant, at patienter, der havde eksantem efter den første cyklus, kun havde et recidiv efter gentagen cytarabineksponering på 27-33,3 % . Ligeledes havde vores patient ikke nogen kutan udbrud efter efterfølgende eksponering. Således bekræfter vores rapport resultaterne af den tidligere undersøgelse og styrker, at det er unødvendigt at afbryde medikamentet eller reducere dosis, og at fornyet udsættelse er sikkert.

For vores patient blev alle kutane udbrud forbedret inden for 10 dage og forsvandt fuldstændigt efter 30 dage. Tilsvarende afslørede Ruben et al., at den gennemsnitlige tid for clearance og desquamation er 15 dage, og den fuldstændige opløsning blev observeret inden for 30 dage. Desuden kunne omfattende test og/eller behandling spares . Kun symptomatisk behandling med kold kompression, analgetika og oral antihistamin er nødvendig i særlige tilfælde. De fleste eruptioner forsvinder uden følgesygdomme .

Konklusion

Vi rapporterer om en AML-patient med cytarabin-induceret kutan bivirkning, der begyndte i panden og bilaterale ører, før den spredte sig til krop og ekstremiteter med acral sparing. Kun et mindretal af patienterne oplever tilbagefald af denne bivirkning på huden efter fornyet eksponering. På grund af den godartede og selvbegrænsede karakter er dosisnedsættelse eller ophør ikke nødvendig for patienter med hudbegrænset sygdom.

Etiske erklæringer

Forfatterne har ingen etiske konflikter at oplyse. Patienten har givet skriftligt informeret samtykke til at offentliggøre sit tilfælde.

Oplysningserklæring

Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse. P.J. indsamlede dataene og skrev det indledende manuskriptudkast. Og K.C. evaluerede og reviderede manuskriptet og fungerede som korresponderende forfatter. Alle forfattere gav kritisk feedback og bidrog til den endelige version af manuskriptet.