Behandlingsstrategi for ældre patienter med isoleret stor trochanterfraktur

Patienter med en isoleret fraktur af GT kan have en bredere fraktur, der strækker sig ind i den intertrochantære region, end den, der er diagnosticeret ved standardrøntgenbilleder. Vi anbefaler, at alle patienter, der præsenterer sig med en isoleret GT-fraktur på røntgenbillederne, bør gennemgå en MR-undersøgelse. Og de patienter, der har intertrochanterisk udvidelse, skal opereres.

Mønstret for isolerede brud på GT er forskelligt alt efter alder. På skadestuen diagnosticeres hoftefrakturer med klinisk anamnese, patientvurdering og radiologisk undersøgelse med røntgenbilleder. Hvis diagnosen er en isoleret GT-fraktur i lårbenet, kan smerterne være minimale eller være smertefri. Hvis patienten imidlertid har alvorlige symptomer, kan det være nødvendigt med yderligere radiologiske undersøgelser. Okkulte ITF’er øger sandsynligheden for frakturforskydning, hvorved andelen af kirurgiske behandlinger øges, og patientens aktivitet mindskes betydeligt. Manglende diagnosticering af bruddet med røntgenundersøgelse kan resultere i forskydning af tidligere ikke-diagnosticeret fraktur; derfor kan denne situation kræve kompliceret kirurgi, længere hospitalsophold og forsinket ambulation.9

Nogle undersøgelser undersøgte, om frakturlinjens propagationer stødte på eller udvidede sig ud over den ene eller begge intertrochantere cortexe. De rapporterede, at forskudte eller ikke forskudte frakturer ikke påvirkede beslutningen om at foretage operation.10-12

Undlader man at diagnosticere udvidelse af GT-frakturer ind i lårhalsen, kan det medføre forskydning af en tidligere ikke forskudt fraktur, hvilket fører til mere kompliceret kirurgi, forsinket genoptræning og forlænget indlæggelse.13

I særdeleshed er toppen af GT ikke modstandsdygtig over for kræfterne mod.14-16 Selv om primære muskler er kendt som abduktorer og abduktorer til forskydning af denne region, er eksterne eller laterale rotatorer også meget effektive.17,18 Desuden er de forventede forskydningsmønstre baseret på musklernes placering på knoglestrukturen.15 Nogle forfattere rapporterede, at af de eksterne rotatormuskler avulserer gluteus minimus den anterosuperior del af trochanter, og gluteus maximus avulserer den posteroinferior del af trochanter.17 Desuden har nogle forfattere rapporteret, at gluteus medius avulserer hele trochanter alene eller i kombination med andre gluteale muskler.15,16 Da gluteus medius står direkte på den frakturlinje, der er dannet i den intertrochantære region, menes den at være imod forskydning snarere end at bidrage til forskydning af frakturfragmenter ved kontraktion. De teorier, der er rapporteret indtil nu, overlapper dog ikke konsekvent i rutinemæssige røntgenbilleder. Fordi forskudte fragmenter i alle aldersgrupper forskydes på samme måde opad, bagud og indad.12

Ekchymose må ikke observeres hos patienterne. Radiologisk mistanke, men manglende benlængdeforskydning ved undersøgelsen kan resultere i fejlagtig fortolkning af GT-frakturer som coccytis eller pertrochanterisk bursitis. Desuden påvirker fraværet af forventede akutte fysiske fund sammen med undervurderingen af graden af bruddet, der er påvist på røntgenbilleder, i betydelig grad patienternes behandlingsprotokol og begrænser mobiliseringen.12,19

I en tidligere rapporteret undersøgelse blev det rapporteret, at ITF kun blev diagnosticeret præcist i MRI, og at kun 50 % af frakturer, der krydser midterlinjen i det koronale plan, blev opereret.9 Da MRI-fund er meget vigtige i diagnosefasen, kan de ændre protokollerne og behandlingsomkostningerne i behandlingen af disse frakturtyper. Desuden kan det reducere forsinkede behandlinger ved at indtage en meget vigtig rolle i behandlingen af frakturer, der ikke er diagnosticeret i den ældre befolkning. MRI er en løsning på spørgsmålene om behandlingens sikkerhed, da almindelige røntgenbilleder ikke kan vise læsionens geografiske udstrækning ved femorale GT-frakturer.9,12 MRI-undersøgelse er dyrere end almindelige røntgenbilleder. Den giver imidlertid en hurtig og anatomisk præcis diagnose af okkulte hoftefrakturer, der normalt opdages på almindelige røntgenbilleder.20 Undersøgelser fokuserede på betydningen af MRT ved diagnosticering af hoftefrakturer, der endnu ikke er blevet diagnosticeret.21,22 En undersøgelse rapporterede, at okkulte ITF kun kan bekræftes med MRT, og at andre radiologiske metoder har fejlet i denne henseende.9

Klinisk anamnese, fysisk undersøgelse og radiografisk vurdering er en klassisk fremgangsmåde ved diagnosticering af proximale femurfrakturer. Svære hoftesmerter, der opdages i forbindelse med patientvurderingen, fører til yderligere undersøgelser som f.eks. CT eller MRT hos patienter med isolerede GT-frakturer. MRI er en meget følsom radiologisk undersøgelse til at diagnosticere knoglemarvsødem. Vi mener dog, at nogle patienter med isolerede GT-frakturer gennemgår unødvendige radiologiske scanninger med hensyn til strålingseksponering og omkostninger. Som følge af nogle undersøgelser blev det rapporteret, at alle patienter, der er diagnosticeret med isoleret GT-fraktur, bør behandles med kirurgisk indgreb uanset frakturmønsteret.23 De anførte, at ved udiagnosticerede GT-frakturer forårsagede hofteledets bevægelse og vægtbæring, at frakturerne udvidede sig til den intertrochantære region. De rapporterede, at med tab af frakturhæmatom, typisk efter frakturforskydning, blev denne patientgruppe udsat for vanskeligere kirurgiske indgreb og kunne endda behandles med hemiarthroplastik.

På den anden side tyder nogle undersøgelser på, at kirurgisk behandling er nødvendig, når der tegnes en midterlinje mellem stor og lille trochanter, når frakturlinjen krydser denne midterlinje på MRI T1 koronalplanet.9,11 I en undersøgelse strækker den frakturlinje, der er påvist i MRI, sig over halvdelen af længdeaksen; kirurgisk indgreb er nødvendigt for disse patienter på grund af den øgede belastning af de indre lag af den kortikale knogle, da der vil være en høj risiko for forskydning ved denne fraktur24 . En undersøgelse rapporterede vigtigheden af tidlig kirurgisk behandling og ambulering på grund af risikoen for forskydning i okkulte ITF.12 En undersøgelse rapporterede, at en patient, der blev underkastet kirurgisk indgreb efter forskydning af forskudt ITF, ikke blev anvendt MRI på grund af en pacemaker.25

Chung et al.7 rapporterede, at patienter, der blev fulgt konservativt, havde anvendt med forskudt ITF på 9. behandlingsdag, og at patienter, der blev fulgt konservativt, bør følges op vel vidende om denne store risiko. Der er dog ikke konsensus i litteraturen om behandlingen af isolerede GT-frakturer. Fordi disse frakturer ses meget sjældent, og der findes endnu ikke tilstrækkelige undersøgelser om behandlingsvalg i litteraturen. Næsten alle hoftefrakturer, der præsenteres på skadestuen, diagnosticeres ved rutinemæssige røntgenbilleder.26 En udiagnosticeret okkult ITF-fraktur kan imidlertid føre til risiko for forskydning, længere hospitalsophold og forsinket ambulation.27,28 Derfor kan nødvendigheden af kirurgisk behandling opstå i en GT-fraktur, der ser enkel ud på almindelig røntgenfotografi.29

I vores undersøgelse viste vi imidlertid, at disse frakturer kan have en større fraktur, der strækker sig til den intertrochantære region, og disse kan ikke diagnosticeres ved hjælp af standard almindelig røntgenfotografi. Beslutningen om at håndtere disse frakturer ikke-kirurgisk bør overvejes nøje, da en trochanterisk fraktur med tidlig vægtbæring og hofteledets bevægelse kan føre til en fuldt forskudt fraktur. For nylig er der blevet rapporteret om en simpel forskydning af GT-frakturen og en forskudt ITF efter den oprindelige diagnose med forsinket kirurgi.8

Alle patienter i vores undersøgelse fik kirurgisk behandling med anvendelse af DHS. Proximal femoralsøm (PFN), som anvendes hyppigere ved operation af ITF’er i de seneste år, blev ikke foretrukket. Selv om okkult ITF har PFN anvendt publikationer, blev det set, at distale låseskruer blev anvendt som standardbehandling.21,22 Ved stabile ITF’er har DHS og PFN vist sig ikke at være hinanden overlegne.30 DHS blev foretrukket i vores undersøgelse, fordi kompressionen i DHS var mere udtalt end PFN, og det var et billigere implantat til behandlingen.

I vores undersøgelse blev der ikke observeret nogen postoperative komplikationer hos nogen af de 31 patienter, der blev opereret med diagnosen okkult ITF. Patienterne blev behandlet kirurgisk, og der blev opnået ambulation ved at give dem en tidlig eller fuld vægtbæring. Vi mener, at brugen af MRI er meget vigtig i forbindelse med diagnosticering af disse frakturtyper, og at tidlig ambulation med kirurgisk behandling kan forebygge eventuelle komplikationer i forbindelse med ikke-kirurgisk behandling. Samtidig mener vi, at manglende diagnosticering af disse typer frakturer kan føre til forskydning af en fraktur, som ikke tidligere er blevet forskudt, hvilket resulterer i mere kompliceret kirurgi, forsinket genoptræning og langvarig indlæggelse på hospitalet. Desuden var der ikke behov for blodtransfusion. Denne undersøgelse viste, at kortere operationsvarighed og tidlig rehabilitering hos patienter, der blev opereret. Denne undersøgelse observerede, at operationsvarighederne var korte, og at fuldt vægtbærende ambulation kunne udføres på den første postoperative dag, især hos ældre patienter. Ikke desto mindre ville direkte kirurgi uden tidlig MRT og tidlig mobilisering efter operationen være en passende tilgang hos patienter med GT-frakturer, der er ældre end 65 år.

Begrænsningerne ved vores undersøgelse kan vises som det begrænsede antal patienter, der var ingen kontrolgruppe, der fik ikke-kirurgisk behandling, og det retrospektive design. De ønskede niveauer kunne imidlertid ikke opnås i antallet af patienter og i kontrolgruppen på grund af det vanskeligt diagnosticerbare eller overspringsbare frakturmønster, og patienter, der blev anbefalet ikke-kirurgisk behandling, var ude af opfølgning. Vi mener, at vores tal for de okkulte frakturer er gode nok på trods af den vanskelige diagnose af disse frakturer.