Bagudgående skulderudspilning

Diskussion om bagudgående skulderudspilning

Hvad viser disse røntgenbilleder? Hvilke tegn kigger man efter på røntgen for denne tilstand? Hvilke andre billeder ville du bestille for at bekræfte/udelukke din diagnose?

Posterior skulderdislokation

Posterior skulderdislokation udgør et lille mindretal af de samlede skulderdislokationstilfælde, og udgør 2-4% af tilfældene. Men på grund af lav klinisk mistanke og utilstrækkelig billeddiagnostik overses de ofte.

Omkring halvdelen af de posteriore skulderdislokationer bliver ikke diagnosticeret ved første præsentation.

Mekanisme

Traditionelt har posteriore dislokationer været forbundet med epileptiske anfald, højenergitraumer, elektrochok og elektrokonvulsiv terapi (ECT), selv om incidensen i forbindelse medECT især er faldet noget i de senere år.

Ofte er en posterior dislokation ledsaget af en fraktur af theneck af humerus eller frakturer af tuberositeterne. Diskussionen her vil dog være begrænset til simple dislokationer.

I traumatiske posteriore dislokationer skyldes skaden næsten altid et fald på en udstrakt, internt roteret arm. Kraften fra slaget skubber humerushovedet posterior ud af glenoidhulen.

En impaktionsfraktur af det anteromediale aspekt af humerushovedet (McLaughin-læsion eller omvendt Hill-Sachs-læsion) kan skyldes, at humerus presses mod glenoidens bageste læbe.

Hvis enlocation forsinkes, kan det forværre sværhedsgraden af denne læsion og føre til yderligere komplikationer. Dislokation kan også resultere i kapsulolabrale revner, glenoidrandfrakturer eller rotatormanchetrevner.

Når der er tale om en bilateral posterior dislokation, er den næsten altid sekundær til anfaldsaktivitet. Ved anfaldsaktivitet overmander de indre rotatormuskler (teres major og subscapularis) de ydre rotatormuskler (teres minor, infraspinatus), så humerushovedet disloceres.

En posterior dislokation bør overvejes som en differentialdiagnose ved enhver episode med skuldersmerter og immobilitet efter et anfald.

Rotatormanchettens muskler: Kapsel af muskler og sener, der tilsammen stabiliserer glenohumeralleddet.

• Teres minor: intrinsisk skuldermuskel, der er ansvarlig for lateral/ekstern rotation af armen i skulderen
• Supraspinatus: ledstabilisator, involveret i abduktion af humerus og bidrager svagt til lateral rotation af humerus
• Infraspinatus: indsættes på den midterste facet af den større tuberositas. Dens primære funktion er skulderleddets eksterne rotation og abduktion af scapula
• Subscapularis: Roterer humerus internt, og i visse stillinger yder subscapularis adduktion og ekstension
• Teres major: Har sit udspring i en nederste tredjedel af den laterale scapula. Den indsætter sig medialt i den intertuberkulære rille. Dens funktion er at give skulderens ekstension, adduktion og indre rotation

Incidens

Skulderleddet er det hyppigst dislocerede led, der indlægges på hospitalet. Posterior dislokationer tegner sig for 2-4% af alle skulderdislokationer. Ca. 15 % af disse tilfælde er bilaterale posteriore skulderforvridninger

Den højeste forekomst af posteriore forvridninger er hos mænd i alderen 35-55 år, hvilket menes at skyldes en højere forekomst af traumer med høj stødpåvirkning som følge af et højere niveau af sports- og bilrelaterede skader i denne gruppe. En større muskelmasse omkring den posteriore skuldergirdel hos mænd kan også bidrage til dislokation under anfaldsaktivitet.

Præsentation

De fleste tilfælde vil blive præsenteret med en historie af traumatisk skade, et fald på en udstrakt arm eller anfaldsaktivitet. Ikke-epileptiske anfald som f.eks. medicinafvænning eller hypoglykæmi bør også overvejes.Selv om en akut dislokation ville være forbundet med betydelig smerte, kan smerten være reduceret i akutte tilfælde på grund af reduceret nociception efter anfaldet eller de vedvarende virkninger af lægemidler.

Chroniske tilfælde er mere tilbøjelige til at præsentere sig med nedsat bevægelighed snarere end smerte som den primære bekymring. Patienten kan fremkomme med klager over tab af bevægelsesfrihed og vanskeligheder med aktiviteter som f.eks. at komme i håret eller vaske sit ansigt. Der kan være stillet en diagnose om posttraumatisk stiv skulder eller frossen skulder.

Typisk holdes armen i indvendig rotation og adduktion. Det vigtigste fund ved undersøgelsen er en begrænset rækkevidde af aktiv og passiv udvendig rotation af den berørte arm, da hovedet af humerus sidder fast på glenoidekanten. Palpering af humerushovedet i aposterior position er det eneste andet tydelige diagnostiske træk ved undersøgelsen. Andre fysiske tegn som f.eks. øget fremspring af den koracoideale procession og akromionet fortil og humerushovedet bagtil kan være til stede, men er mindre betydningsfulde.

Eksempel: Forsinket præsentation

Nedenfor er et eksempel på “overset” bilateral posterior skulderdislokation hos en patient efter en bilulykke med betydelig hovedskade og en langvarig ICU-patient med tracheostomi

Komplikationer

• Osteonecrosis of the humeral head
• Acute re-dislokation
• Recidiverende posterior skulderinstabilitet
• Ledstivhed og funktionel uarbejdsdygtighed
• Posttraumatisk slidgigt

Radiologiske fund

Det ideelle billede til identifikation af en posterior dislokation er en axillær film, med patientens arm abduceret i 70-90 grader og billedet taget fra en vinkel på 45 grader gennem axillen.

Dette bør udføres som en del af et standardsæt af billeddannelse efter skulderskade sammen med et AP- og lateralbillede af skulderen. En AP-film alene er ikke tilstrækkelig til at udelukke en posteriort dislokation, da filmen ofte er normal eller næsten normal.

Der er beskrevet flere radiologiske tegn på AP-visning, disse omfatter bl.a.:

• Lightbulb sign – Humerushovedet i samme akse som skaftet, hvilket giver en lyskugleform
• Intern rotation af humerus
• The ‘rim sign’ – Udvidelse af glenohumeralrummet
• The ‘vacant glenoid sign” – Hvor den forreste glenoid fossa ser tom ud
• Det “trough sign” – en lodret linje lavet af aftryksfrakturen af det forreste humerushoved

Hvis smerter eller muskelspasmer begrænser bevægelsen, og der ikke kan tages en axillær film, kan der anvendes alternative billeddannelsesteknikker:

• Axillær billede, rullet kassette – hvis patienten ikke er i stand til at abducere armen, kan en rullet kassette anbringes i axillen, hvorved der opnås et lignende billede med en vis forstørrelse og forvrængning i kanterne
• Transthoracic lateral view – lateral film med den normale arm hævet over patientens hoved, og strålen bevæger sig horisontalt gennem den normale axilla
• Trans-scapular view – taget posteriort til anterior, med strålen rettet langs linjen af scapulaens længdeakse
• Valpeau view – stående med ryggen mod et bord, med overkroppen bøjet 40-65 grader bagover, strålen rettes lodret gennem skulderen oppefra

Der kan anvendes yderligere billeddannelse

Der kan anvendes CT-billeddannelse, og kan give en bedre definition af osseuslæsioner, okkulte humerushoved- og halsfrakturer, men brugen heraf er normalt som en vejledning til behandling snarere end som et diagnostisk værktøj. 3D CT-rekonstruktioner kan også anvendes til planlægning af operativ rekonstruktiv kirurgi.

MRI-scanning kan bruges til mere præcist at visualisere blødt væv og rotatorcuffeskader. Ultralydsafbildning er blevet anvendt til diagnosticering af posterior dislokation, men dens begrænsninger med hensyn til at identificere skader på knoglestrukturer begrænser dens anvendelse ud over screeningsværktøjet.

3D CT-rekonstruktion

Behandling

Behandlingsforløbet afhænger af graden af skaden, og hvornår den er opstået. Ved simpel dislokation, hvor indtryksfrakturen berører mindre end 25 % af humerushovedet, og som diagnosticeres straks eller inden for 6 uger efter skaden, bør der forsøges lukket reposition under fuld bedøvelse.

Reduktion kan forsøges ved hjælp af Depalma-metoden, hvor den påvirkede arm først adduceres og indvendigt roteres med caudal traktion. Derefter skubbes den mediale side af overarmen lateralt med fastholdelse af trækket og den interne rotation, hvorved humerushovedet frigøres fra fossa glenoidea. Endelig strækkes armen, og humerus falder tilbage på plads.

Ledets stabilitet bør vurderes efter repositionen, og leddet bør immobiliseres i neutral eller eksternt roteret stilling i 4 uger. Hvis leddet er ustabilt efter repositionen, kan det behandles enten ved immobilisering eller ved en supplerende stabiliseringsprocedure.

Hvis lukket reposition ikke lykkes, kan der foretages en åben reposition. Normalt er dette i tilfælde af forsinket diagnose eller en større grad af skade på humerushovedet.