Atypisk mykobakterieinfektion

Hvad er en atypisk mykobakterieinfektion?

Atypiske mykobakterieinfektioner er infektioner forårsaget af andre mykobakteriearter end Mycobacterium tuberculosis, den bakterie, der er årsag til lungetuberkulose og ekstrapulmonal tuberkulose, herunder kutan tuberkulose, og Mycobacterium leprae, der er årsag til spedalskhed.

Atypiske mykobakterier kan forårsage mange forskellige typer af infektioner, som er opdelt i følgende fire kliniske syndromer:

• Lungesygdom
• Lymphadenitis
• Hud- og bløddelssygdom
• Dissemineret sygdom

Hudinfektion har tendens til at resultere i skorpede knuder og plaques. Der kan udvikles bylder ved hud- og knogleinfektion.

Kutant atypisk mykobakterieinfektion

Hvad forårsager en atypisk mykobakterieinfektion?

Der findes mange forskellige arter af mykobakterier. Hidtil er der blevet identificeret mindst 30 mykobakteriearter, som ikke forårsager tuberkulose eller spedalskhed. Nogle af dem, der forårsager atypiske mykobakterieinfektioner, omfatter bl.a:

• Mycobacterium avium-intracellulare
• Mycobacterium kansasii
• Mycobacterium marinum
• Mycobacterium ulcerans
• Mycobacterium ulcerans
• Mycobacterium chelonae
• Mycobacterium fortuitum
• Mycobacterium abscessus

Mycobacterium avium-intracellulare og Mycobacterium kansasii forårsager primært lungesygdomme svarende til lungetuberkulose, mens Mycobacterium marinum, Mycobacterium ulcerans, Mycobacterium fortuitum og Mycobacterium chelonae forårsager hudinfektioner.

Hvad er de kliniske træk ved en atypisk mykobakterieinfektion?

De kliniske træk ved atypisk mykobakterieinfektion afhænger af den inficerende mykobakterie.

Mycobacterium avium-intracellulare

• Også kendt som MAC (Mycobacterium avium complex)
• Den mest almindelige ikke-tuberkuløse mykobakterielle infektion i forbindelse med AIDS
• Symptomer omfatter feber, hævede lymfeknuder, diarré, træthed, vægttab og åndenød
• Kan udvikle sig til pulmonal MAC
• Hudlæsioner er ualmindelige og ikkespecifik

Mycobacterium kansasii

• Kan forårsage en kronisk infektion i lungerne svarende til lungetuberkulose
• Næst hyppigste ikke-tuberkuløse mykobakterielle infektion i forbindelse med AIDS
• Symptomer omfatter feber, hævede lymfeknuder og lungekrækken og hvæsende vejrtrækning
• Hudlæsioner kan forekomme enten alene eller som en del af en mere udbredt sygdom

Mycobacterium marinum

• Også kendt som fish tank granuloma, swimmingpool granuloma
• Ualmindelig infektion, der oftest forekommer hos personer, der i forbindelse med fritidsaktiviteter eller på arbejdspladsen er udsat for forurenet ferskvand eller saltvand
• Ofte er der tale om en enkelt knude eller pustel, der går i stykker og danner et skorpeagtigt sår eller en absces
• Der kan forekomme andre knuder omkring den oprindelige læsion, især langs linjerne for lymfedrænage (sporotrichoide former)
• Det rammer oftest albuer, knæ, oversiden af fødder, knoer eller fingre
• Flere læsioner og udbredt sygdom kan forekomme hos immunsvækkede patienter
• Sjældent forårsager røde, hævede og ømme led (bursitis, tenosynovitis, arthritis, osteomyelitis)

Mycobacterium marinum

Mycobacterium ulcerans

• Også kendt som Buruli ulcer, Kumasi, Bairnsdale ulcer
• Infektion er mest almindelig i Central- og Vestafrika omkring områder med frodig vegetation og sumpe, men kan også forekomme i Australien
• Findes i fisk, padder og i vandet
• Solitær, smertefri og undertiden kløende knude på 1-2 cm udvikles ca. 7-14 dage efter infektion gennem ødelagt hud
• I løbet af en til to måneder kan knuden bryde ned og danne et overfladisk sår, der spreder sig hurtigt og kan omfatte op til 15% af patientens hudoverflade
• Ulceration og nekrose skyldes et toksin, mycolacton
• Sværere infektioner kan ødelægge blodkar, nerver og invadere knogler
• Kulturer er meget langsomt voksende

Mycobacterium chelonae

• Verdensomspændende udbredelse: Findes i ledningsvand og andre vandkilder
• Kan følge af tatoveringer, traumer eller operationer
• Hovedsageligt rammer personer i middelalderen med en vis grad af immunforsvar
• Kan give feber, lungesygdom, ledinfektion, øjensygdom og andre organinfektioner
• Kan resultere i et ikke-helende sår, subkutan knude, cellulitis eller absces
• Immunsuppression kan forårsage disseminerede læsioner i hele kroppen

Mycobacterium chelonae

Mycobacterium abscessus

• Underarter af M. chelonae
• Findes i vand, jord, støv, dyr
• Giver sjældent anledning til sygdom hos mennesker, men kan være vanskelig at diagnosticere og behandle
• Kan forårsage hudinfektion efter stiksår, tatoveringer, hudtraumer eller kirurgi
• Kan forårsage lungeinfektion og dissemineret infektion hos immunsupprimerede personer

Mycobacterium abscessus

Mycobacterium fortuitum

• Verdensomspændende udbredelse: Findes i naturlige og forarbejdede vandkilder, spildevand og snavs
• Lokal kutant sygdom, osteomyelitis, ledinfektioner og okulær sygdom kan forekomme efter traumer (herunder tatoveringer, barbering efterfulgt af fodbad)
• Ofte rammer raske unge patienter
• Svær immunosuppression, især AIDS, kan forårsage disseminerede hud- og bløddelæsioner
• Ofte årsag til sår- og operationsstedsinfektioner fra forurenede vandkilder
• Forårsager en ikke-helende ulcerativ hudlæsion, furunkulose og/eller subkutane knuder

Se flere billeder af atypiske mykobakterielle infektioner.

Hvordan diagnosticeres en atypisk mykobakterieinfektion?

Atypiske mykobakterier diagnosticeres på dyrkning af væv. Der kræves særlige betingelser, f.eks. kølig temperatur, så laboratoriet skal informeres om klinikerens mistanke om denne diagnose. Infektionerne har specifikke patologiske træk ved hudbiopsi.

Andre diagnostiske værktøjer, der anvendes, omfatter røntgenundersøgelser og i nyere tid polymerasekædereaktionsundersøgelser (PCR) på svaberprøver af sår eller vævsbiopsier.

Hvad er behandlingen af atypiske mykobakterieinfektioner?

Behandlingen af atypiske mykobakterieinfektioner afhænger af den inficerende organisme og sværhedsgraden af infektionen. I de fleste tilfælde er det nødvendigt med et antibiotikaforløb. Disse omfatter rifampicin, ethambutol, isoniazid, minocyclin, ciprofloxacin, clarithromycin, azithromycin og cotrimoxazol. Normalt består behandlingen af en kombination af lægemidler.

Tænk på følgende punkter ved behandling af atypiske mykobakterielle infektioner med antibiotika:

• Mycobacterium marinum-arter er ofte resistente over for isoniazid, streptomycin, pyrazinamid og para-aminosalicylsyre. Effektive antimikrobielle midler omfatter tetracykliner, fluorokinoloner, makrolider (f.eks. clarithromycin), rifampicin og sulfonamider (cotrimoxazol). Behandlingen bør være i mindst 4-6 uger og undertiden op til to måneder.
• Mycobacterium kansasii bør behandles med mindst 3 lægemidler i 12-18 måneder. Et af lægemidlerne skal være rifampicin, som stadig er hjørnestenen i behandlingen af disse infektioner.
• Mycobacterium chelonae og M fortuitum behandles bedst med clarithromycin eller azithromycin ved lokaliserede infektioner, især hvis det anvendes sammen med kirurgisk debridering. Disseminerede infektioner kræver kombinationsbehandling, sædvanligvis et makrolid og et aminoglykosid, f.eks. kombinationer af amikacin, tobramycin, imipenem, clarithromycin.
• Behandling af Mycobacterium ulcerans har størst succes, hvis behandlingen påbegyndes i læsioner, der er mindre end 6 måneder gamle og har en diameter på mindre end 10 cm. Rifampicin og streptomycin er de i øjeblikket anbefalede antibiotika.
• Kirurgi anvendes som et supplement til antibiotikabehandling hos patienter med alvorlig infektion. De fleste læsioner heler efterhånden spontant efter 6-9 måneder, men kan efterlade omfattende ardannelse og vansiring.
• AIDSPatienter, der er på HIV-proteasehæmmere, kan ikke behandles med rifampicin, da rifampicin øger nedbrydningen af disse lægemidler betydeligt. Rifabutin er et passende alternativ.

Kirurgisk fjernelse af inficerede lymfeknuder og aggressiv debridering af inficerede hudlæsioner er undertiden nødvendig. I svære tilfælde kan det være nødvendigt med hudtransplantation for at reparere det kirurgiske sår.

Somme infektioner heler spontant og efterlader et ar (som ofte er meget uskønt).