Akut respiratorisk distress syndrom

Akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) er en form for akut lungeskade og opstår som følge af en alvorlig lungeskade, der forårsager alveolær skade heterogent i hele lungen. Det kan enten skyldes en direkte pulmonal kilde eller som reaktion på systemisk skade.

Terminologi

ARDS har en lignende klinisk præsentation og histologiske træk som dem, der ses ved akut interstitiel pneumonitis (AIP), og viser omfattende diffus alveolær skade (DAD). Begge tilstande repræsenterer sandsynligvis den samme patologi, idet AIP sandsynligvis tegner sig for nogle af de idiopatiske tilfælde af ARDS.

Patologi

Lungeskader resulterer i udsivning af væske i alveolerne, hvilket fører til et ikke-kardiogent lungeødem og nedsat arteriel iltning.

Diagnosen er hovedsageligt baseret på kliniske kriterier, der er opstillet af den amerikansk-europæiske konsensuskonference 4. Akut respiratorisk distress syndrom er karakteriseret ved følgende kriterier 7:

• Lungeskade af akut opstået, inden for en uge efter en tilsyneladende klinisk insult og med progression af respiratoriske symptomer
• bilaterale opaciteter på thoraxafbildning, der ikke kan forklares af anden lungepatologi (f.eks.f.eks. pleuraeffusion, pneumothorax eller knuder)
• respiratorisk svigt, der ikke kan forklares ved hjertesvigt eller volumenoverbelastning
• forringet arterielt PaO2/FiO2-forhold
  • mild ARDS: 201-300 mmHg (≤39.9 kPa)
  • moderat ARDS: 101-200 mmHg (≤26,6 kPa)
  • svært ARDS: ≤100 mmHg (≤13.3 kPa)

Det er værd at bemærke, at den kliniske diagnose af ARDS ved hjælp af internationalt anerkendte retningslinjer og røntgenbilleder af brystet har vist sig at korrelere dårligt med den histopatologiske diagnose ved obduktion 8,9.

Etiologi

Årsagerne til ARDS kan skyldes en direkte lungeskade, betegnet pulmonal ARDS, eller ekstrapulmonal, hvor den udløsende insult er uden for lungerne. Disse to ætiologiske undertyper reagerer på forskellige måder på mekanisk ventilation. Nogle forfattere har beskrevet forskellige røntgenbilleder i den tidlige fase mellem de to typer.

Pulmonale årsager

• fedtemboli
• nærdrukning
• viral pneumoni
• oxygen-toksicitet
• røginhalation
• polymerrøgfeber 14
• dissemineret intravaskulær koagulopati
• dissemineret intravasal koagulopati
• aspiration af maveindhold
• aspiration af bariumkontrast
• lungekontusion

Extrapulmonale årsager

• pancreatitis
• forbrændinger
• traume
• sepsis
• hypovolemisk shock
• hovedskade
• transfusionsreaktion
• cardiopulmonær bypass
• abdominal kompartment syndrom

Radiografiske kendetegn

Plain røntgenbillede

Radiografiske fund af brystkassen ved akut åndedrætsnød syndrom er ikkespecifikke og ligner dem ved typisk lungeødem eller lungeblødning. Der er diffuse bilaterale koalescerende opaciteter (det eneste radiologiske kriterium, der er defineret af konsensuskonferencen). ARDS’s tidsmæssige forløb kan være med til at skelne det fra typisk lungeødem.

Brystrøntgenstråleresultaterne udvikles normalt 12-24 timer efter den første lungeforgiftning som følge af proteinholdigt interstitielødem. Inden for en uge opstår alveolært lungeødem (hyalinmembran) som følge af type 1-pneumocytskader.

I modsætning til kardiogent lungeødem, som forsvinder som reaktion på diuretisk behandling, fortsætter ARDS i dage til uger. Efterhånden som de første radiografiske fund af ARDS forsvinder, synes den underliggende lunge også at have et retikulært mønster som følge af type 2-pneumocytproliferation og fibrose 4.

CT

Funktionerne afhænger af sygdomsfasen 10.

Første fase

• pulmonal opacificering: Opaciiteter: viser ofte en anteroposterior tæthedsgradient i lungen med tæt konsolidering i de mest afhængige regioner, der går over i en baggrund med udbredt grundglasdæmpning og derefter normal eller hyperexpanderet lunge i de ikke-afhængige regioner (beskrevet som et klassisk udseende 10)
• Den typiske CT-præsentation af bilaterale symmetriske ændringer er mere almindelig ved ekstrapulmonal ARDS, mens opaciteterne ved pulmonal ARDS har tendens til at være asymmetriske 11
• grundglasopacificering:
• et uspecificeret tegn, der afspejler en generel reduktion af luftindholdet i den berørte lunge. I akut ARDS repræsenterer sandsynligvis ødem og protein i de interstitielle og alveolære rum
• bronchial dilatation inden for områder med ground-glass opacification
• nogle publikationer rapporterer også lungecyster i den tidlige fase 11

Postuleret årsag til inhomogenitet i udseendet:

• Øget vægt af den overliggende lunge forårsager komprimerende atelektase bagtil, hvilket giver en tæt opakificering
• understøttet af, at ved stillingsskiftet fra rygliggende til liggende stilling kan tæthedsgradienten hurtigt omfordeles tilsvarende

I de ikke-afhængige dele kan lungen være af normal dæmpning, eller den kan være lavere, hvis den er mekanisk ventileret.

Sidste fase og udseende hos langtidsoverlevende

CT-udseende kan være varierende i denne fase:

• komplet opløsning: kan forekomme i nogle tilfælde
• groft retikulært mønster og grundglasopacificering i den forreste (ikke-afhængige) del af lungerne: betragtes som mere typiske CT-udtryk i senere stadie
• områder med retikulær og glasgrundopacificering
• pulmonale cyster af varierende størrelse og bullae (udvikles sandsynligvis som følge af langvarig ventilation)

Klassifikation

En beskrevet metode er Ichikado CT-scoring af akut åndedrætsnød syndrom.

Behandling og prognose

Akut respiratorisk distress syndrom medfører en høj dødelighed på omkring 50 % 2, og mange overlevende udvikler kronisk lungesygdom, hvor den beskadigede lunge heles ved fibrose. Et mindretal kommer dog helt til hægterne igen.

Historie og etymologi

Det blev første gang beskrevet i 1967 af Dave G Ashbough (fl. 2019) et al 13.