Aggression og impulsivitet ved skizofreni

Aggressiv adfærd og impulsivitet forekommer ofte ved paranoid skizofreni og kan forekomme både i den akutte og kroniske fase af sygdommen. Impulsivitet defineres som handling uden planlægning eller refleksion, og den synes at være relateret til en fejl i adfærdsmæssig filtrering uden for bevidstheden.

Patienter med skizofreni kan udvise dysfunktionel impulsivitet og impulsiv aggression. Selv om de neurobiologiske aspekter af aggression hos patienter med skizofreni stadig ikke er velforstået, kan impulsivitet og aggression korrelere med frontale og temporale hjerneabnormaliteter.2 Psykotiske symptomer, såsom vrangforestillinger og hallucinationer, med efterfølgende mistænksomhed og fjendtlighed, kan resultere i aggressiv adfærd. Eller aggression kan være impulsiv og forårsaget af en miljømæssig frustrerende begivenhed. Patienterne kan være mere aggressive og voldelige under akutte episoder.3

Skizofrene patienter har mindre indsigt, oplever større tankeforstyrrelser og har dårligere kontrol over deres aggressive impulser. Komorbiditet med alkohol eller andre misbrugsstoffer er hyppig og komplicerer agitationen og impulsiviteten. Blandt patienter med skizofreni, MDD og bipolar lidelse blev det konstateret, at risikoen for drab er øget ved komorbidt alkoholmisbrug eller -afhængighed4 .

Vurdering af impulsivitet og aggression

McNiel og Binder5 kategoriserede risikofaktorerne for aggression i 4 sæt variabler:

– Demografisk eller personlig: voldshistorie, voldelige trusler eller fantasier, alder, køn, historie om misbrug af børn

– Klinisk: diagnose, relevante symptomer, overholdelse af behandling

– Situationsbestemt: social støtte, tilgængelighed af våben

– Læge: karakteren af alliancen med patienten, evaluators potentielle kognitive bias

Vurdering gennem klinisk historie er stadig den vigtigste måde at måle potentiel voldelig adfærd hos patienter med skizofreni på, selv om det stadig er umuligt at forudsige med sikkerhed, om en patient vil blive aggressiv. Dysfunktionel impulsivitet kan vurderes med mange selvrapporteringsspørgeskemaer og flere test af kognitive evner (Tabel).

Klinisk håndtering af aggression

På grund af den multidimensionelle ætiologi af aggression kan det være vanskeligt at træffe behandlingsbeslutninger. Den underliggende psykose, den dårlige impulskontrol og det komorbide stofmisbrug skal alle håndteres. Desuden skal de personlighedstræk, der kan have bidraget til den voldelige adfærd, anerkendes. Fjendtlighed og aggressiv adfærd under psykose kan opstå, når patienter med en tankeforstyrrelse eller forfølgelsesvanvid opfatter sig selv som truet. Patienter med paranoide skizofrene manifestationer af mistænksomhed, mistillid og vrede kan være særligt udfordrende for klinikere, som skal afholde sig fra at stille spørgsmålstegn ved patientens vrangforestillinger.

Klinikere skal sikre, at der er et sikkert sted – for dem selv og for patienten – hvor de kan mødes med patienten. På skadestuen kan dette være en særlig udfordring, hvis der ikke er noget dedikeret rum til rådighed. Et overfyldt sted med mange andre somatiske akutmodtagelser kan hæmme en korrekt håndtering af aggressiv og impulsiv adfærd. I sådanne omgivelser er administration af beroligende midler ofte den første tilgang, hvorimod der, når der er stille rum til rådighed, kan der være mere plads til samarbejde mellem læger og patienter, hvilket fører til mindre invasive indgreb.

Samarbejde med patienten er afgørende, ligesom et erfarent personale, der er i stand til at håndtere vanskelige situationer. Personalet bør respektere protokoller og undgå enhver personlig reaktion på ting, som den ophidsede patient måtte gøre eller sige; desuden gælder det, at jo færre stimuli, jo bedre. Når det er muligt, bør klinikeren undersøge, om der er stof- og/eller alkoholmisbrug.

Vold fra skizofrene patienter kan forebygges, hvis patienten overvåges omhyggeligt – før, under og efter indlæggelsen. Mere end 50 % af de patienter, der blev indlagt for en første episode af skizofreni, og som havde truet andre, havde udvist åbenlyse tegn på sygdom i over et år.6 Efter udskrivelsen er der en øget risiko for vold: aggressioner begået af personer med skizofreni sker ofte inden for de første par måneder efter udskrivelsen fra hospitalet.7 Når en patient med skizofreni udskrives, kan han eller hun blive medicinafvigende, hvilket resulterer i tilbagevendende symptomer og en øget risiko for agitation, impulskontrol og mulig aggression.

Behandlingstilgange

I en akut situation kan det være nødvendigt med farmakologiske interventioner, og klinikeren kan være udfordret af behovet for at administrere den maksimale dosis og samtidig ikke skade patienten. Det er vigtigt at overvåge vitale tegn, sørge for nøje observation og vurdere agitation i mindst 24 timer. Der kan forekomme bivirkninger af ellers gode beroligende midler, fordi forskellige stoffer indgives samtidig eller i tillæg til tidligere indgivne lægemidler.

I den langsigtede behandling af aggressiv adfærd skal det undersøges, om voldspotentialet kan håndteres med psykoterapi, før man går videre med medicinering. Det er vigtigt at formidle empati og autenticitet: Hvis den agiterede patient føler sig forstået, og der er et godt terapeutisk forhold i gang, vil han måske være mindre mistænksom og defensiv.

Men selv om farmakologisk behandling kan hjælpe med at håndtere aggressiv adfærd hos skizofrene patienter, kan det være vanskeligt at fastslå den direkte effekt af hvert enkelt lægemiddel. Medicin anvendes normalt til at opretholde impulskontrol og reducere aggressiv adfærd. Selv om de kan inducere paradoksal disinhibition, er benzodiazepiner, især lorazepam, godt tolereret og ikke forbundet med de ekstrapyramidale bivirkninger, der typisk er forbundet med antipsykotika. Benzodiazepiner er meget nyttige i kombinationsbehandling med typiske eller atypiske antipsykotika.8

I patienter med akut psykose støttes brugen af typiske antipsykotika, især haloperidol, af deres stærke evidensgrundlag og den lange og sikre historie med deres intramuskulære formulering. Atypiske antipsykotika kan mindske fjendtlighed på lang sigt. De er også forbundet med en lavere risiko for akutte ekstrapyramidale bivirkninger, som f.eks. dystoni og akathisia, samt en lavere risiko for kardiovaskulære bivirkninger, som f.eks. QTc-forlængelse.

Clozapin, olanzapin, risperidon, aripiprazol, ziprasidon og asenapin er de atypiske antipsykotika, der hyppigst anvendes til langtidsbehandling af fjendtlighed, impulsivitet og aggression hos patienter med skizofreni. De, der fås i oral opløsningsform, er særligt nyttige, fordi de er lette at indgive (idet de undgår at skulle synkes). Intramuskulære formuleringer af atypiske antipsykotika er også gavnlige til behandling af aggressiv og impulsiv adfærd hos skizofrene patienter. Langtidsvirkende injicerbare formuleringer af antipsykotika er tilgængelige til langtidsbehandling af patienter med skizofreni og skizoaffektiv lidelse.9 Disse formuleringer er særligt fordelagtige for patienter, der kan have problemer med overholdelse af medicinering.

Clozapin mindsker fjendtlig, aggressiv og voldelig adfærd i behandlingen af vedvarende aggression hos patienter med skizofreni. Det repræsenterer det bedste langtidsmedicinvalg på lang sigt. I en undersøgelse blev scoren på fjendtlighedsposten i Positive and Negative Syndrome Scale efter behandling med clozapin reduceret hos 157 patienter med behandlingsresistent skizofreni10 . Clozapin anvendes dog ikke til akutte episoder, fordi dosis skal titreres langsomt i løbet af de første 3 ugers behandling, og det er sandsynligt, at dets anti-aggressive virkning ikke er relateret til dets antipsykotiske virkninger.

Modestabilisatorer – antikonvulsiva og lithium – ordineres også ofte i kombination med antipsykotika. Komorbiditet med stofmisbrug øger risikoen for voldelig adfærd. Atypiske antipsykotika og benzodiazepiner anbefales til skizofrene patienter med stofmisbrugskomorbiditet. (Benzodiazepiner er sikre og effektive beroligende midler, der ikke skaber problemer med afhængighed i den akutte fase, især når patienten overvåges nøje). Bemærkelsesværdigt er loxapin, et typisk antipsykotisk middel, som nu er tilgængeligt til behandling af agitation i inhalationsform. Ifølge foreløbige beviser reduceres agitationen inden for 2 minutter efter indgift, og virkningerne af en enkelt dosis varer op til 24 timer.11

Slutning

Aggressiv og impulsiv adfærd ved skizofreni udgør mange kliniske udfordringer. Den bedste måde at reducere risikoen for aggression på er med en passende behandling af skizofreni.1 Ved at bruge et af de mange værktøjer (Tabel) til at vurdere en patients agitation/hostilitet kan psykiatere hjælpe psykiatere med at træffe behandlingsbeslutninger, der vil reducere risikoen for aggression. Korrekt uddannelse af personalet og et struktureret, beroligende miljø kan let reducere risikoen for vold og forbedre resultaterne, hvilket garanterer sikkerheden for både personale og patienter. Forståelse af behandlingsprotokoller giver klinikere viden til korrekt håndtering og giver patienterne bedre løsninger med muligvis mindre invasive indgreb.

Oplysninger:

Dr. Pompili er professor i suicidologi på afdelingen for neurovidenskab, mental sundhed og sanseorganer ved Sapienza-universitetet i Rom og leder af centret for selvmordsforebyggelse på Sant’Andrea-hospitalet i Rom. Dr. Fiorillo er lektor på afdelingen for psykiatri på SUN-universitetet i Napoli, Napoli, Italien. Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter vedrørende emnet for denne artikel.

1. Torrey EF. Stigmatisering og vold: Er det ikke på tide at forbinde prikkerne? Schizophr Bull. 2011;37;37:892-896.

2. Hoptman MJ, Antonius D. Neuroimaging korrelater af aggression i skizofreni: en opdatering. Curr Opin Psychiatry. 2011;24:100-106.

3. Soyka M, Graz C, Bottlender R, et al. Kliniske korrelater af senere vold og kriminelle handlinger i forbindelse med skizofreni. Schizophr Res. 2007;94;94:89-98.

4. Schanda H, Knecht G, Schreinzer D, et al. Homicide and major mental disorders: a 25-year study. Acta Psychiatr Scand. 2004;110:98-107.

5. McNiel DE, Binder RL. Forholdet mellem akutte psykiatriske symptomer, diagnose og kortvarig risiko for vold på kort sigt. Hosp Community Psychiatry. 1994;45;45:133-137.

6. Humphreys MS, Johnstone EC, MacMillan JF, Taylor PJ. Farlig adfærd forud for første indlæggelser for skizofreni. Br J Psychiatry. 1992; 161:501-505.

7. Link BG, Andrews H, Cullen FT. Den voldelige og ulovlige adfærd hos psykiske patienter genovervejet. Am Sociol Rev. 1992;57:275-292.

8. Hughes DH, Kleespies PM. Behandling af aggressioner i den psykiatriske skadestue. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 4):10-15.

9. Girardi P, Serafini G, Pompili M, et al. Prospektiv, åben undersøgelse af langtidsvirkende injiceret risperidon versus orale antipsykotika hos 88 kronisk psykotiske patienter. Pharmacopsychiatry. 2010;43:66-72.

10. Citrome L, Volavka J, Czobor P, et al. Effekter af clozapin, olanzapin, risperidon og haloperidol på fjendtlighed hos patienter med skizofreni. Psychiatr Serv. 2001;52:1510-1514.

11. Kwentus J, Riesenberg RA, Marandi M, et al. Hurtig akut behandling af agitation hos patienter med bipolar I-syndrom: et multicenter, randomiseret, placebokontrolleret klinisk forsøg med inhaleret loxapin. Bipolar Disord. 2012;14:31-40.

12. Cook WW, Medley DM. Foreslået fjendtlighed og pharisaic-virtue skalaer til MMPI. J Appl Psychol. 1954;38:414-418.

13. Buss AH, Durkee A. En opgørelse til vurdering af forskellige former for fjendtlighed. J Consult Psychol. 1957;21:343-349.

14. Caine TM, Foulds GA, Hope K. Manual of the Hostility and Direction of Hostility Questionnaire (HDHQ). 3rd ed. London: University of London Press; 1967.

15. Novaco RW. Vredevold og psykiske lidelser: udvikling og validering af en vurderingsprocedure. Præsenteret på: Meeting on Risk Special Studies; september 1975; Pittsburgh.

16. Bunney WE Jr., Hamburg DA. Metoder til pålidelig langsgående observation af adfærd. Arch Gen Psychiatry. 1963;9:280-294.

17. Hargreaves WA. Systematiske sygeplejeobservationer af psykopatologi. Arch Gen Psychiatry. 1968;18:518-531.

18. Green RA, Bigelow L, O’Brien P, et al. The Inpatient Behavioral Rating Scale: a 26-item scale for recording nursing observations of patients’ mood and behavior. Psychol Rep. 1977;40;40:543-549.

19. Squier RW. En akut psykiatrisk vurderingsskala til den kliniske vurdering af funktionelt forstyrrede indlagte patienter. Acta Psychiat Scand. 1995;91:402-409.

20. Kay SR, Wolkenfeld F, Murrill LM. Profiler af aggression blandt psykiatriske patienter. II. Kovariater og prædiktorer. J Nerv Ment Dis. 1988;176:547-557.

21. Plutchik R, van Praag HM. En selvrapporteringsmåling af voldsrisiko, II. Compr Psychiatry. 1990;31:450-456.

22. Korn ML, Botsis AJ, Kotler M, et al. The Suicide and Aggression Survey: et semistruktureret instrument til måling af selvmord og aggression. Compr Psychiatry. 1992;33:359-365.