Déficit cognitivo no distúrbio bipolar

Um dos aspectos mais negligenciados do distúrbio bipolar é o potencial para desenvolver um grau de déficit cognitivo como parte da doença. Esta omissão reflecte a realidade de que o retrato do distúrbio bipolar nos principais meios de comunicação impressos centra-se principalmente no ciclo de estados de humor elevados e/ou deprimidos que são as características distintivas do distúrbio.

O que tipicamente lemos são descrições de elevação do humor que reflectem sintomas de alta energia, menor necessidade de sono, sentimentos de euforia, grandiosidade, impulsividade, libido elevado, etc. Da mesma forma, no extremo deprimido do espectro do humor, lemos descrições de baixa energia, baixa auto-estima, sentimentos de tristeza, perda ou vazio, ideação suicida, pessimismo generalizado, baixa motivação e todas as outras experiências que associamos ao sentimento de depressão.

O humor normalmente recebe a maior parte da nossa atenção quando se trata de descrições e discussão do distúrbio bipolar; no entanto, nas minhas sessões com indivíduos que vivem com o distúrbio, é comum ouvir preocupações sobre as suas capacidades cognitivas diminuídas. Para ser mais específico, estou me referindo à experiência de diminuição da capacidade cognitiva em relação ao período de tempo antes de qualquer sintoma de humor bipolar sustentado chegar ao local.

Exemplos dos tipos de déficits relatados são dificuldades com a memória de trabalho lingüístico (recuperação de palavras), dificuldades com planejamento, priorização e organização do comportamento (funcionamento executivo), problemas com a retenção do que foi lido ou escutado, bem como a experiência de processos de pensamento levemente entorpecidos ou retardados. Para alguns com distúrbio bipolar, é como se tivessem experimentado um declínio gradual da força cerebral em relação ao seu nível de função anterior.

Antes de assustar muitos leitores, a palavra-chave na frase anterior é “alguns”. A literatura da pesquisa apresenta uma ampla gama de números relativos ao déficit cognitivo no distúrbio bipolar, com estudos mostrando taxas de incidência entre 15% na extremidade inferior e 60% na extremidade superior.

Granted, esta ampla gama não nos diz muito. Amostras de pesquisa que variam muito em relação à idade dos sujeitos, acuidade dos sintomas, presença de comorbidade e diferenças nos antecedentes de tratamento anterior, produzem resultados diferentes.

Uma conclusão chave apoiada por numerosos artigos de pesquisa é que parece haver uma correlação positiva entre a presença de déficit cognitivo e sintomas bipolares de acuidade mais elevada. Isso significa que aqueles com históricos de sintomas de humor bipolares mais agudos têm maior probabilidade de experimentar aspectos de déficit cognitivo.

Há também achados importantes que apontam para a realidade de que indivíduos cujos sintomas foram bem gerenciados ao longo dos anos terão menor probabilidade de experimentar déficit cognitivo. Aqueles que experimentaram um curso mais difícil do seu distúrbio devido a sintomas resistentes ao tratamento, não cumprimento do tratamento e/ou escolhas de estilo de vida pouco saudáveis, sofrem mais deficiências cognitivas.

Uma questão importante é se as manifestações dos sintomas do déficit cognitivo são específicas do humor ou se representam algum grau de comprometimento que persiste e é independente dos ciclos de mania, hipomania e depressão.

A maioria concordaria que a cognição é prejudicada quando se está agudamente deprimido. Quando se está agudamente deprimido, os indivíduos frequentemente descobrem que a alacridade e a nitidez da sua cognição parecem ter sido marcadas para baixo alguns pontos. A recordação de palavras escritas ou faladas também pode ficar comprometida.

Considerar o aluno deprimido que está tentando completar uma tarefa de leitura na noite anterior à aula. Ele chega ao final do capítulo e percebe que não consegue lembrar a maior parte do que acabou de ler nas últimas 10 a 15 páginas. O mesmo pode se aplicar à retenção de material que foi transmitido durante uma palestra em classe. O aluno realmente tenta rastrear o que está sendo dito, mas o material transmitido na palestra simplesmente não cola.

Hipomania e mania também geram uma ampla gama de alterações cognitivas. O pensamento de corrida é uma experiência comum durante a elevação do humor, e a consequência do pensamento acelerado pode manifestar-se novamente como memória defeituosa e foco prejudicado. O conteúdo do pensamento do indivíduo progride tão rapidamente que se torna difícil agarrar-se a pensamentos específicos ou manter uma consciência clara do que ele pensava há apenas alguns minutos.

Além dos pensamentos de corrida, um volume invulgarmente grande de pensamentos pode inundar a consciência de uma pessoa durante estados hipomaníacos/maníacos. Demasiados acontecimentos concomitantes na consciência de uma pessoa tornam difícil seleccionar ou priorizar respostas eficazes. O indivíduo hipomaníaco/mânico pode descobrir que tudo parece importante, enquanto que ao mesmo tempo pensamentos novos e ainda mais importantes continuam a surgir. A experiência é a de atividade mental excessiva e a conseqüência se manifesta através de respostas comportamentais mal planejadas, priorizadas e executadas.

Um dilema diferente que às vezes vem junto com a elevação do humor é a experiência de se tornar muito focalizado. Um exemplo seria o indivíduo que fica preso a uma idéia, um plano ou um projeto, e continua com um foco sustentado muito além do que provavelmente ocorreria na faixa média ou mesmo no humor deprimido. Isso às vezes produz uma surpreendente explosão de foco sustentado e produtividade em um curto espaço de tempo. O problema é que a experiência de estar hiperfocado, ou a perda de flexibilidade cognitiva e adaptabilidade, também pode resultar na falha do indivíduo em atender a assuntos importantes que realmente precisam de atenção.

Existem vários outros exemplos do impacto do humor sobre a cognição, mas, neste ponto, deve ficar claro que as polaridades de elevação do humor e depressão têm um impacto adverso sobre a memória, foco, pensamento e planejamento. Isto não deve ser uma surpresa. Na verdade, seria mais surpreendente se a intensidade do humor tivesse pouco ou nenhum impacto sobre a cognição.

Parece haver um consenso bastante amplo na literatura de pesquisa de que para alguns com distúrbio bipolar, a presença de déficit cognitivo não é apenas um reflexo da intensidade do humor, mas um elemento duradouro da própria doença. As dificuldades cognitivas específicas que se apresentam para um indivíduo podem estar presentes durante o estado de humor médio ou mesmo durante períodos sustentados de remissão.

É aqui que a discussão evoca potencialmente ansiedade para aqueles com o distúrbio. Lembro-me de um paciente adulto jovem dizer recentemente: “Você quer dizer que, além de toda a minha loucura de humor, agora tenho que me preocupar com a perda gradual da capacidade cognitiva? A minha melhor resposta neste momento é: “A minha melhor resposta neste momento é: Talvez.

Há muitos fatores complexos que precisam ser explorados e avaliados minuciosamente para que alguém desenvolva um sentido mais claro a respeito de seu potencial para desenvolver o decicit cognitivo com distúrbio bipolar. A peça saliente é que aqueles com um histórico de instabilidade mais aguda são mais propensos a encontrar algumas dificuldades cognitivas duradouras, enquanto aqueles na extremidade inferior do continuum da acuidade têm menos probabilidade de lutar com déficits sustentados. E com tudo isto, não há garantias de qualquer das formas. Sem dúvida, vamos encontrar exemplos de indivíduos com transtorno bipolar cuja experiência é inconsistente com as tendências abordadas neste post.

Vamos agora a mudança para algumas implicações mais pragmáticas do que tenho dito.

Primeiro, como saber se você tem algum déficit cognitivo duradouro? A chave aqui implica determinar se alguma das suas dificuldades com a memória, memória da linguagem, atenção e concentração e/ou funcionamento executivo (planejamento, organização e priorização) estão presentes durante o estado de espírito médio (quando você não está para cima ou para baixo) e/ou durante um período sustentado de remissão parcial (o estado de espírito tem permanecido bastante estável). Se não for o caso, se as suas dificuldades cognitivas estiverem presentes apenas durante períodos de intensidade de humor e depois se resolverem quando estiver de volta à linha de base, então é seguro assumir que o seu estado actual reflecte questões cognitivas que são na sua maioria específicas da fase de humor. Isto é normal para a maioria das pessoas que vivem com transtorno bipolar.

Também é necessário descartar a presença de diagnósticos de base neurológica, tais como Transtorno do Déficit de Atenção (DDA). Se você tem transtorno bipolar e não tem certeza sobre a presença de DDA, sugiro que consulte um profissional que tenha conhecimento sobre a sobreposição dessas duas entidades. Um dos meus posts anteriores no blog, “Misdiagnosis of Bipolar Disorder” (fevereiro de 2013), também fala sobre as distinções diagnósticas entre déficit de atenção e transtorno bipolar.

Se você já sabe que realiza ambos os diagnósticos de DDA e transtorno bipolar, então você está diante da complexa tarefa de descobrir que déficits vêm de que transtorno, bem como que grau de sobreposição pode existir entre os dois.

Frankly, estas são chamadas diagnósticas diferenciais difíceis de se fazer e fazê-lo exigiria a consulta de um neuropsicólogo que é especialista em avaliar ambos. Eu acho que a boa notícia aqui é que se você já sabe que é ADD, então você já viveu uma vida onde você teve que se adaptar a alguns aspectos do déficit cognitivo. Os déficits cognitivos decorrentes do distúrbio bipolar não vão lhe apresentar um conjunto inteiramente novo de desafios que são diferentes do que você já está acostumado a viver e se adaptar a.

A próxima questão a considerar é se algum sintoma de déficit cognitivo pode possivelmente estar relacionado com os medicamentos que você está prescrito. Isto também é difícil de resolver, pois diferentes pessoas reagem a medicamentos de forma diferente.

Muitos que tomam um dos medicamentos antipsicóticos atípicos experimentam frequentemente algum entorpecimento cognitivo devido à medicação. Mas se o seu uso de um antipsicótico foi episodicamente específico, prescrito durante a mania e descontinuado uma vez que a estabilização foi alcançada, ou foi continuado apenas na base do necessário, então você estará menos propenso a experimentar efeitos adversos duradouros do medicamento. Por outro lado, se você tem tomado um antipsicótico diariamente durante longos períodos de tempo, os riscos de déficit cognitivo duradouro são maiores.

Dito isto, também quero advertir fortemente os leitores de que tomar um medicamento antipsicótico diariamente não significa que os sintomas de déficit cognitivo sejam inevitáveis. A quantidade e freqüência da dosagem são fatores importantes, assim como a suscetibilidade a reações de efeitos colaterais da medicação. Em última análise, estas questões devem ser levantadas e exploradas com seu psiquiatra prescritor.

As mesmas questões são aplicáveis ao uso de lítio, bem como a maioria dos outros estabilizadores de humor mais comumente utilizados (medicamentos anti-convulsivos). Lamictal ou lamotrigene tende a ser um outlier por ter um perfil de efeito secundário bastante baixo, mas isso não quer dizer que venha sem qualquer impacto cognitivo. É mais que isso, em relação aos antipsicóticos atípicos, bem como aos outros estabilizadores do humor tipicamente utilizados para o distúrbio bipolar, o seu impacto no funcionamento cognitivo tende para a extremidade inferior do continuum de efeitos secundários.

Determinar se os seus medicamentos podem ser responsáveis por alterações na sua cognição deve começar com uma discussão aprofundada das questões com o seu médico prescritor. Se ele ou ela não conhecer o material com profundidade suficiente, valeria a pena obter uma segunda opinião particularmente de um profissional psiquiátrico especializado no tratamento da doença bipolar.

E se você estiver pensando que todas as distinções a que me refiro ainda parecem confusas, e mesmo após a consulta psiquiátrica, você permanece incerto se você sofre de déficit cognitivo relacionado à bipolaridade? Eu recomendaria que você se encontrasse com um neuropsicólogo que tenha uma boa compreensão do perfil dos sintomas neurocognitivos associados ao distúrbio bipolar. Uma avaliação neuropsicológica completa pode ajudá-lo a identificar concretamente se você tem alguma área de déficit relacionado ao seu distúrbio bipolar.

Outra consideração nesta discussão implica onde você está com o curso do seu distúrbio. Se você é um jovem adulto com sintomas relativamente recentes (últimos anos), imagino que você possa achar este post no blog a ser preocupante. Isso pode ser uma coisa boa se promover ainda mais a sua determinação em fazer escolhas de estilo de vida saudável que possam mitigar as influências desestabilizadoras da sua doença bipolar. O sono consistente (7½ às 9 hrs./noite), um horário de sono estável, confiança num horário diário consistente, exercício consistente, dieta saudável e abstenção de substâncias psicoactivas são elementos chave que, se lhe for dada prioridade suficiente, podem fazer uma diferença positiva na sua capacidade de gerir os seus sintomas bipolares. A implicação crucial aqui é que quanto mais cedo você puder ser bem sucedido no gerenciamento de um estilo de vida saudável, melhores serão as suas chances de ter um impacto estabilizador positivo no seu distúrbio.

Vamos além da avaliação e profilaxia e discutamos a perspectiva de que você tem certeza de que o distúrbio bipolar o deixou com áreas de déficit cognitivo consistentes com o que foi discutido neste post do blog. Quais são suas opções?

Felizmente, eu não tenho nenhuma resposta “fix-it”. Os déficits causados por atividade cerebral anormal (mania, depressão aguda, ciclismo rápido, etc.) são similares a lesões cerebrais leves. Eles não se auto-corrigem apenas. Em vez disso, o cérebro aprende a adaptar-se e a compensar de tal forma que a lesão já não é evidente através de uma deficiência funcional. Mas, quando a disfunção cerebral ocorre repetidamente ao longo do tempo, a extensão do dano pode não ser adequadamente melhorada através da adaptação e compensação.

É aqui que a aceitação se torna crucial. Se você for confrontado com algum grau de limitação que não é facilmente modificável, então você faz o que pode para aceitar o que é. Eu sei que isto parece banal e muito mais fácil de dizer do que fazer. Mas a verdade é que existem alguns aspectos do declínio com os quais temos realmente que descobrir como viver e aceitar – todos nós, bipolares ou não. Certamente é o caso do envelhecimento – não temos muita escolha.

É diferente para o indivíduo de trinta e poucos anos com transtorno bipolar que reconhece o declínio cognitivo a partir do momento em que entrou na faculdade pela primeira vez? Sim e não.

O “não” implica a realidade de que o indivíduo bipolar aos 33 anos ainda pode estar lutando com questões de aceitação em relação à sua desordem, enquanto que o indivíduo mais velho que está principalmente lutando com o declínio adequado à idade teve mais experiência com aceitação e adaptação.

A maioria de nós normalmente melhora com a aceitação e adaptação à medida que envelhecemos. Se não o fizermos, a vida fica muito mais difícil. E em relação ao “sim” – o indivíduo bipolar já teve que aceitar e adaptar-se a muitas coisas que ele ou ela provavelmente não antecipou antes de ser diagnosticado. O processo de aceitação e adaptação já começou mais cedo no ciclo de vida do que para a maioria da população.

Se há alguma boa notícia no que estou a discutir, é até que ponto a nossa cultura orientada para a tecnologia está cada vez mais focada em “aplicações” pessoais que nos ajudam a gerir as complexidades da vida. O esquecimento ou as dificuldades de planejamento podem ser atenuadas pelo uso de bons aplicativos de agendamento, aplicativos de to-documentação, e ainda mais sofisticados aplicativos de gerenciamento de projetos. Ao escrever e lutar para encontrar a palavra elusiva mas perfeitamente adequada, você pode permitir que uma boa aplicação de thesaurus se torne sua amiga. Se não está sempre a perceber que não apreende o conteúdo verbal das aulas ou reuniões, existem excelentes gravadores digitais não intrusivos e fáceis de usar que podem servir de apoio quando a sua mente está a desenhar um vazio. Estamos vendo até mesmo uma presença crescente de aplicativos que ajudam no auto-monitoramento do humor bipolar, energia, atividade, ciclos de sono e uso de medicamentos. E eles estão melhorando a cada ano.

Agora, você realmente quer ter que confiar na tecnologia para compensar os déficits internos? Claro que não; você prefere estar em cima das coisas. Mas isso não significa que não seja uma boa estratégia quando “estar no topo” parece fora do alcance.

Por vezes, o processo de aceitar o declínio pode até necessitar de algumas mudanças significativas na vida, tais como a mudança de funções de emprego ou a alteração de objectivos de carreira a longo prazo que podem exigir um nível de funcionamento mais elevado do que as capacidades actuais de um indivíduo. Se a pessoa não atingir os objetivos de carreira estabelecidos no início da vida adulta, isso não significa que não existam outras opções viáveis que possam proporcionar um alto grau de satisfação.

Aven se, mais adiante, a pessoa precisar se afastar do seu emprego de alto nível e se mudar para algo mais manejável, isso é viável. O aspecto difícil deste tipo de reviravolta é poder fazer o ajuste sem percebê-lo como um fracasso.

Déficit cognitivo decorrente da desordem bipolar não é mais culpa sua do que o prejuízo causado por um traumatismo cerebral. Você não o quer, não o escolheu e não o pode fazer desaparecer. Dito isto, quando uma mudança nas atividades de sua vida representa uma escolha adaptativa saudável, o novo esforço ainda pode ser um componente integral de um quadro geral de satisfação e realização.

Pouco, eu o encorajo a não perder de vista o fato de que os aspectos científicos do tratamento bipolar estão em andamento e evoluindo. Atualmente, estão sendo realizadas pesquisas sobre abordagens de remediação cognitiva para a desordem bipolar. Estratégias de intervenção mais recentes estão sempre na linha da investigação. E mesmo na ausência de resultados de pesquisa deslumbrantes, há o velho adágio que nos diz que “ficamos mais sábios à medida que envelhecemos”. É verdade. O papel da maturação ao longo da vida nos proporciona mais potencial de crescimento e adaptação saudável do que a maioria jamais imaginaria.

Russ Federman, Ph.D., ABPP está em consultório particular em Charlottesville, VA.