Zobrazení akutní cévní mozkové příhody a tranzitorní ischemické ataky | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Většina definovaných EIC na CT a systémů, jako je ASPECTS, se zabývá výhradně cévní mozkovou příhodou způsobenou okluzí karotické tepny, hlavního kmene MCA nebo hlavních větví MCA. Citlivost CT na ischemii v teritoriích malých penetrujících tepen, zadní cirkulace nebo roztroušených multifokálních malých infarktů, které se často vyskytují u embolické cévní mozkové příhody, není stanovena a technická omezení znamenají, že citlivost CT v těchto scénářích bude pravděpodobně nízká.

Hyperdenzita cév

Zvýšená hustota MCA nebo jiných intrakraniálních cév na NCCT svědčí o trombu částečně nebo zcela uzavírajícím cévu. Rovina řezu CT znamená, že okluze hlavního kmene MCA jsou vidět jako lineární hyperdenzita v sylvické štěrbině, zatímco okluze vnitřní krkavice (ICA) nebo větve MCA mohou být v příčném řezu vidět jako hyperdenzní „tečky“. „Falešně pozitivní“ hyperdenzní MCA mohou být pozorovány zejména u stavů spojených se zvýšeným hematokritem (např. polycytemie) nebo tam, kde hypodenzita mozkového parenchymu vede ke zvýšenému kontrastu s normálními cévami (např. herpes encefalitida).

Kontrastní CT

Rutinní použití CT se zvýšeným kontrastem má u akutní cévní mozkové příhody omezenou dodatečnou diagnostickou hodnotu a nedoporučuje se, ačkoli obavy, že by porušení hematoencefalické bariéry vedlo k extravazaci kontrastu s rizikem zhoršení cévní mozkové příhody, nejsou podloženy důkazy. Byla zaznamenána zvýšená nápadnost ischemických lézí do šesti hodin od vzniku na zdrojových obrazech z CT angiografických (CTA) vyšetření, ale ve skutečnosti podání vysoké dávky kontrastu pro CTA poskytuje obraz reprezentující objem mozkové krve (CBV). Snížený CBV odpovídá infarktovému jádru. CT s použitím rutinních dávek kontrastu není v tomto ohledu validní a obecně by použití kontrastních látek mělo sloužit k získání dodatečných informací z CTA nebo CT perfuze (CTP) nebo k řešení specifických diagnostických obav ohledně alternativních patologií.

CT angiografie

CTA intrakraniálních cév může identifikovat místo uzávěru cévy, což může mít význam pro klinické rozhodování o léčbě. Například odpověď na intravenózní trombolytickou léčbu tandemových okluzí ipsilaterální ICA a MCA, okluzí karotidy „T“ nebo trombózy bazilární tepny je ve srovnání s izolovanou okluzí MCA špatná a v mnoha centrech je považována za potenciální indikaci k záchranné léčbě intraarteriálními trombolytiky nebo mechanickým odstraněním embolu.

CT perfuze

Multidetektorové CT skenery umožňují opakované snímání několika řezů mozku během intravenózního podání vysokých dávek jodované kontrastní látky. Změny křivky hustota-čas pro každý pixel umožňují výpočet řady parametrů odrážejících perfuzi tkáně pomocí matematických výpočtů založených na principu centrálního objemu. Mezi typické odvozené parametry patří střední tranzitní čas (MTT), čas do vrcholu bolusu (TTP) a CBV, ze kterého lze vypočítat průtok krve mozkem (CBF) (jako MTT/CBV). TTP a MTT v prvních 3-6 hodinách po vzniku cévní mozkové příhody předpovídají konečný objem infarktu při absenci reperfuze a představují rizikovou tkáň. Snížení CBV pravděpodobně představuje selhání autoregulačních reakcí, a tedy infarkt tkáně. Rozdíl mezi CBV a TTP nebo MTT lézí lze považovat za odhad „ischemické penumbry“, objemu tkáně ohrožené infarktem, ale stále životaschopné (obr. 5).6 PCT byla validována oproti jiným technikám, jako je difuzní a perfuzní MRI a kvantitativní PET. Tvrzení, že CTP je sama o sobě schopna kvantitativně měřit průtok krve, nejsou všeobecně přijímána.

Podání vysoké dávky kontrastu pro CTA nebo CTP s sebou nese riziko poškození ledvin a u diabetiků také vyžaduje přerušení podávání metforminu, aby se zabránilo precipitaci laktátové acidózy, což je vzácná komplikace. Existuje také riziko alergických reakcí. Další čas potřebný k vyšetření a nutnost, aby pacient během skenování ležel v klidu, může představovat problém u akutně nemocných pacientů.

Magnetická rezonance

Konvenční sekvence MRI, jako jsou T2 vážené obrazy, mají oproti NCCT malou výhodu v citlivosti na cévní mozkovou příhodu během prvních hodin. Novější sekvence, zejména difuzně vážené MRI (DWI) a dynamické kontrastní bolusové sledování perfuze MRI (obecně označované jako „perfuzně vážené zobrazení“, PWI), však nabízejí značné zvýšení diagnostické citlivosti a v současné době jsou lépe validované než CT techniky při definování patofyziologických parametrů, jako je viabilita tkáně u akutní ischemické cévní mozkové příhody.

DWI je založeno na detekci mobility molekul vody, která se měří jako zdánlivý difuzní koeficient (ADC) vody. Při ischemii dochází v důsledku energetického selhání k narušení buněčných iontových pump, které normálně vytlačují sodík, což má za následek vstup sodíku a extracelulární vody do buněk (cytotoxický edém). To je patrné jako snížený signál ADC (intracelulární voda může difundovat méně volně než voda v extracelulárním prostoru) a ten je zpracován tak, aby se na DWI zobrazil jako světlý (obr. 6).

DWI je vysoce citlivý na ischemii, možná více než 95 % během prvních hodin, a změny jsou dokumentovány do 40 minut od vzniku příznaků u lidí (a do dvou minut od vzniku u zvířecích modelů). Nápadnost lézí je ve srovnání s jinými sekvencemi nebo zobrazovacími metodami výrazně lepší (obr. 7). Změny DWI však nejsou specifické a lze je pozorovat u fokálních záchvatů, encefalitidy a případně i migrény. Při interpretaci je třeba vzít v úvahu také fenomén T2 shine through, což je termín označující viditelnost neakutních lézí na DWI, které jsou na T2 vážených sekvencích jasné. Aby bylo možné potvrdit, zda léze na DWI představuje akutní ischemii, měla by být vyšetřena mapa ADC, aby bylo zajištěno odpovídající snížení ADC. Zvýšený signál DWI postupně mizí přibližně během 7-10 dnů (v závislosti na závažnosti ischemie a na objemu léze) na izointenzivní pozadí, takže DWI je nejužitečnější pro odlišení recentní ischemie od vzdálené. U některých pacientů po TIA nebo drobné cévní mozkové příhodě se uvádí přetrvávání DWI lézí, které trvá až několik měsíců po vzniku příznaků. Význam protrahovaných lézí DWI není znám.

Perfuzní MRI se nejčastěji používá jako bolusové sledování při intravenózním podání gadolinia, přičemž stejné principy jako u zobrazování CTP umožňují odvodit TTP, MTT, CBV a CBF. Intenzita signálu se snižuje při průchodu gadolinia tkání, namísto zvýšené hustoty s jodovaným kontrastem při CTP. Výhodou PWI je získání perfuzních dat pro celý mozek, zatímco fyzická velikost CT detektoru je u většiny systémů používaných v současné době v klinické praxi omezena na menší objemy (obvykle 20 mm tloušťky řezu). Detektory s většími rozestupy umožní zobrazit celý mozek současně. MRI PWI je také lépe ověřenou technikou s ohledem na akutní cévní mozkovou příhodu a je dostupnější. Arteriální spinové značení, novější technika, která měří perfuzi bez použití kontrastní látky, zůstává v současné době experimentální.

Hypotéza nesouladu DWI a PWI

V prvních hodinách po cévní mozkové příhodě se předpokládá, že změna signálu DWI představuje nevratné poškození tkáně, a tedy indikuje infarktové jádro. Porovnáním s perfuzním defektem na PWI je možné definovat „difuzně-perfuzní nesoulad“, který má podle návrhu představovat MRI podpis ischemického penumbry. Snad až u 70 % akutních cévních mozkových příhod způsobených okluzí MCA zobrazených do šesti hodin od vzniku je přítomen nesoulad mezi DWI a PWI, přičemž léze na PWI (hypoperfuze) je větší než na DWI („infarktové jádro“). V průběhu času se léze DWI rozšiřuje a nakonec zahrnuje většinu defektu PWI (obr. 8).7 Tento vývoj v čase je anatomicky konzistentní s progresí penumbry do konečného infarktu. Vzhled nesouladu je tedy potenciálním nástrojem pro výběr pacientů, u nichž je prokázána potenciálně zachranitelná tkáň, a to buď pro klinické studie, nebo pro individuální léčbu. V malé studii DIAS8 zlepšila intravenózní trombolytická léčba podaná pacientům vybraným na základě nesouladu klinické a radiologické výsledky, přestože léčba proběhla v rozmezí 3-9 hodin od vzniku cévní mozkové příhody. Potvrzení klinické užitečnosti hypotézy o nesouladu přinesou další plánované nebo probíhající studie. Nedávné studie srovnávající DWI-PWI mismatch s PET však ukázaly, že ačkoli se tkáň mismatche značně překrývá, neodpovídá PET definovaným metabolickým abnormalitám označujícím penumbru a metabolické vzorce v oblasti mismatche jsou komplexní.9

MR angiografie (MRA) v časných stadiích cévní mozkové příhody může identifikovat místo arteriální okluze podobně jako CTA. MRA v čase letu nevyžaduje kontrastní látku, ale její provedení je delší, a proto je u pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou často obtížné. Kratší sekvence time of flight mají horší kvalitu. MRA se zvýšeným kontrastem zlepšuje kvalitu zobrazení a zkracuje dobu zobrazení.

Další sekvence MR, jako je spektroskopie, mají v současné době pouze výzkumnou hodnotu.

Omezujícím faktorem při MR akutní cévní mozkové příhody může být snášenlivost pacienta: kromě běžných problémů s kompatibilitou MR, jako jsou feromagnetické implantáty, kardiostimulátory a kovová cizí tělesa, je problémem délka vyšetření, protože sledování pacienta je ohroženo fyzickými omezeními skeneru. Zatímco životní funkce lze monitorovat pomocí zařízení kompatibilního s magnetickou rezonancí, je obtížné vypořádat se s tím, že pacient během vyšetření magnetickou rezonancí zvrací. Problémem může být klaustrofobie, častěji však u rekonvalescentů a pacientů s lehkou mozkovou příhodou. Navzdory těmto obavám pečlivý výběr sekvencí zajišťuje, že multiparametrická MRI je dobře snášena a široce používána u akutní cévní mozkové příhody a je vyšetřením první volby v mnoha centrech pro léčbu cévních mozkových příhod po celém světě.

Jednofotonová emisní počítačová tomografie (SPECT)

SPECT zobrazování průtoku krve využívá stopovací látky označené molekulami, které jsou dodávány do tkáně a fixovány úměrně průtoku krve (například hexametylpropylen aminoxim (HMPAO), etyl cysteinát dimer (ECD)). Tím se získají kvalitativní údaje o CBF a výhodou je, že absorpce odráží průtok krve v době injekce; samotné snímání lze odložit o několik hodin, aniž by byla ovlivněna schopnost zobrazit tento snímek perfuze. Doba trvání akvizice celého skenu SPECT (přibližně 40 minut) je pro rutinní klinické použití příliš dlouhá, ale SPECT poskytuje cenné údaje pro výzkum.

Specifické ligandy, jako je neuronální marker iomazenil nebo stopovač NMDA receptorů CNS 1261, mají v současné době pouze výzkumnou hodnotu.

Pozitronová emisní tomografie (PET)

Multi-tracer PET je neocenitelná při definování patofyziologie akutní cévní mozkové příhody, ale tato technika je omezena na výzkumné použití kvůli několika faktorům, včetně požadavku na cyklotron k produkci radiotracerů v těsné blízkosti klinické aktivity a potřeby arteriálního přístupu k získání kvantitativních údajů – což je v éře trombolytické léčby stále obtížnější.

Jak PET, tak SPECT jsou nevhodné pro sériové zobrazování u jednotlivých pacientů z důvodu příslušné dávky záření.

Inhalační CT s xenonem (Xe-CT)

Jedná se o teoreticky atraktivní techniku, protože je schopna získat kvantitativní údaje o CBF na základě inhalace známých koncentrací xenonu a změn hustoty tkáně, které jsou závislé na koncentraci tkáně. Ačkoli z Xe-CT byly získány některé užitečné výzkumné údaje, obtíže s podáváním xenonu (který má anestetické vlastnosti) u akutních pacientů omezily použití této vyšetřovací metody.

Transkraniální dopplerovský ultrazvuk (TCD)

Pulzní vlna 2 MHz ultrazvuku přes temporální kostní okénko při TCD může poskytnout diagnózu okluzivního onemocnění hlavních větví Willisova kruhu a hodí se ke kontinuálnímu sledování v akutní fázi – například během trombolytické léčby, aby bylo možné určit, zda (a kdy) dojde k rekanalizaci.

Nejnovější zprávy podporují návrh, že diagnostická TCD může zvýšit lýzu sraženiny rekombinantním tkáňovým aktivátorem plazminogenu (rt-PA) s vyšší mírou rekanalizace v klinické studii CLOTBUST, a jsou podpořeny experimentálními důkazy. Ultrazvukové systémy s vyšší energií vedly k horším výsledkům kvůli vyšší míře intracerebrálního krvácení.

TCD je však velmi závislé na uživateli a jistá identifikace hlavních intrakraniálních cév může být obtížná, zejména pokud je jedna z nich okludovaná.

.