Zadní vykloubení ramene

Diskuse o zadním vykloubení ramene

Co ukazují tyto rentgenové snímky? Jaké příznaky hledáte na rentgenu u tohoto stavu? Jaké další snímky byste objednali k potvrzení/vyloučení diagnózy?

Zadní vykloubení ramene

Zadní vykloubení ramene tvoří malou menšinu případů celkového vykloubení ramene, tvoří 2-4 % prezentací. Kvůli nízké úrovni klinického podezření a nedostatečnému zobrazovacímu vyšetření jsou však často přehlédnuty.

Přibližně polovina zadních vykloubení ramene zůstává při první prezentaci nediagnostikována.

Mechanismus

Tradičně byla zadní vykloubení spojována s epileptickými záchvaty, traumaty s vysokou energií, úrazy elektrickým proudem a elektrokonvulzivní terapií (EKT), ačkoli výskyt spojený zejména s EKT v posledních letech poněkud poklesl.

Často je zadní vykloubení doprovázeno zlomeninou krčku pažní kosti nebo zlomeninami tuberozit. Diskuse zde však bude omezena na prosté vykloubení.

U traumatických zadních vykloubení je zranění téměř vždy způsobeno pádem na nataženou, vnitřně rotovanou paži. Síla nárazu vytlačí hlavici pažní kosti dozadu z glenoidální dutiny.

Tlaková zlomenina anteromediálního aspektu hlavice humeru (McLaughinova léze nebo reverzní Hill-Sachsova léze) může být důsledkem vytlačení humeru proti zadnímu okraji glenoidu.

Pokud je enlokace opožděná, může zhoršit závažnost této léze a vést k dalším komplikacím. Výsledkem dislokace mohou být také kapsulolabrální trhliny, zlomeniny glenoidálního okraje nebo natržení rotátorové manžety.

Pokud je přítomna oboustranná zadní dislokace, je téměř vždy sekundární v důsledku záchvatové aktivity. Při záchvatové aktivitě vnitřní rotátorové svaly (teres major a subscapularis) přemáhají vnější rotátorové svaly (teres minor, infraspinatus) a dochází k vykloubení hlavice humeru.

Zadní vykloubení je třeba zvažovat jako diferenciální diagnózu při každé epizodě bolesti ramene a nehybnosti po záchvatu.

Svaly rotátorové manžety: pouzdro svalů a šlach, které společně stabilizují glenohumerální kloub.

• Teres minor: vnitřní ramenní sval zodpovědný za laterální / zevní rotaci paže v rameni
• Supraspinatus: stabilizátor kloubu, podílí se na abdukci pažní kosti a slabě přispívá k laterální rotaci pažní kosti
• Infraspinatus: nasedá na střední facetu velkého hrbolku. Jeho hlavní funkcí je zevní rotace ramenního kloubu a abdukce lopatky
• Subscapularis: vnitřně rotuje pažní kost a v určitých polohách subscapularis zajišťuje addukci a extenzi
• Teres major: vychází z dolní třetiny laterální lopatky. Vkládá se mediálně do intertuberkulární rýhy. Jeho funkcí je zajišťovat extenzi, addukci a vnitřní rotaci ramene

Incidence

Ramenný kloub je nejčastěji vykloubeným kloubem, který se dostává do nemocnice. Zadní dislokace tvoří 2-4 % všech dislokací ramenního kloubu. Přibližně v 15 % případů se jedná o oboustranné zadní vykloubení ramenního kloubu

Nejvyšší výskyt zadního vykloubení je u mužů ve věku mezi 35 a 55 lety; předpokládá se, že je to způsobeno vyšším výskytem úrazů způsobených silnými nárazy v důsledku vyššího počtu sportovních a automobilových úrazů v této skupině. Větší svalová hmota kolem zadního ramenního pletence u mužů může také přispívat k vykloubení během záchvatové aktivity.

Prezentace

Většina případů se objeví s anamnézou úrazu, pádu na nataženou ruku nebo záchvatové aktivity. V úvahu je třeba vzít i neepileptické záchvaty, jako je vysazení léků nebo hypoglykémie.

Ačkoli akutní vykloubení by bylo spojeno se značnou bolestí, v akutních případech může být bolest snížena v důsledku snížené nocicepce po záchvatu nebo pokračujících účinků léků.

Chronické případy se spíše projevují sníženou pohyblivostí než bolestí jako hlavním problémem. Pacient si může stěžovat na ztrátu hybnosti a obtíže při činnostech, jako je česání vlasů nebo mytí obličeje. Může být stanovena diagnóza posttraumatického ztuhlého ramene nebo zmrzlého ramene.

Typicky je paže držena ve vnitřní rotaci a addukci. Nejvýznamnějším nálezem při vyšetření je omezený rozsah aktivní a pasivní zevní rotace postižené paže, protože hlavice ramenního kloubu je přichycena ke glenoidálnímu okraji. Palpace hlavice humeru v aposteriorní poloze je jediným dalším jasným diagnostickým znakem při vyšetření. Další fyzikální znaky, jako je zvýšená prominence korakoidního výběžku a akromionu vpředu a hlavice humeru vzadu, mohou být přítomny, ale jsou méně významné.

Příklad: Opožděná prezentace

Níže je uveden příklad „přehlédnuté“ oboustranné zadní dislokace ramene u pacienta po dopravní nehodě s významným poraněním hlavy a u pacienta s dlouhodobou tracheostomií na jednotce intenzivní péče

Komplikace

• Osteonekróza hlavice humeru
• Akutní re-vykloubení
• Rekurentní zadní nestabilita ramene
• Ztuhlost kloubu a funkční neschopnost
• Posttraumatická osteoartróza

Radiologické nálezy

Ideálním snímkem pro identifikaci zadního vykloubení je axilární snímek, s pacientovou paží abdukovanou v úhlu 70-90 stupňů a snímek pořízený pod úhlem 45 stupňů přes axilu.

Tento snímek by měl být proveden jako součást standardní sady snímků po poranění ramene spolu s AP a bočním pohledem na rameno. Samotný AP snímek není dostatečný k vyloučení zadní dislokace, protože snímek je často normální nebo téměř normální.

Na AP zobrazení bylo popsáno několik radiologických příznaků, mezi které patří např:

• Znak žárovky – hlavice humeru ve stejné ose jako dřík vytvářející tvar žárovky
• Vnitřní rotace humeru
• Znak „ráfku“ – rozšíření glenohumerálního prostoru
• „prázdný glenoid“. znamení“ – tam, kde přední glenoidální jamka vypadá prázdná
• „Znamení žlábku“ – vertikální linie vytvořená otiskem zlomeniny přední hlavice humeru

Pokud bolest nebo svalový spasmus omezují pohyb a nelze pořídit snímek axily, lze použít alternativní zobrazovací techniky:

• Axilární zobrazení, srolovaná kazeta – pokud pacient není schopen abdukovat paži, lze do axily umístit srolovanou kazetu, získá se podobný snímek s určitým zvětšením a zkreslením na okrajích
• Transtorakální laterální zobrazení – laterální snímek s normální paží zvednutou nad hlavu pacienta, a paprsek procházející vodorovně normální axilou
• Transkapulární zobrazení – pořizuje se zezadu dopředu, přičemž paprsek směřuje podél linie dlouhé osy lopatky
• Valpeauovo zobrazení – pacient stojí zády ke stolu, s horní částí těla ohnutou dozadu v úhlu 40-65 stupňů, paprsek směřuje vertikálněpřes rameno shora

Může být použito CT zobrazení

, a může lépe definovat kostní léze, okultní zlomeniny hlavice a krčku humeru, jeho použití je obvykle spíše jako vodítko k léčbě než jako diagnostický nástroj. 3D CT rekonstrukce lze použít také pro plánování operační rekonstrukční chirurgie.

MRI skenování lze použít k přesnějšímu zobrazení měkkých tkání a poranění rotátorové manžety. Ultrazvukové zobrazení bylo použito při diagnostice zadního vykloubení, avšak jeho omezení při identifikaci poškození kostěných struktur omezuje jeho použití nad rámec screeningového nástroje.

3D CT rekonstrukce

Management

Průběh léčby závisí na stupni poranění a době jeho vzniku. U prosté dislokace, kdy impresní zlomenina postihuje méně než 25 % hlavice humeru, diagnostikované ihned nebo do 6 týdnů od úrazu, je třeba se pokusit o zavřenou redukci v celkové anestezii.

O redukci se lze pokusit pomocí Depalmovy metody, kdy je postižená paže nejprve addukována a vnitřně rotována, přičemž je aplikována kaudální trakce. Poté se při zachování trakce a vnitřní rotace zatlačí mediální strana paže laterálně, čímž se hlavice humeru oddělí od glenoidální jamky. Nakonec se paže natáhne a humerus se vrátí zpět na své místo.

Po redukci by měla být posouzena stabilita kloubu a kloub by měl být imobilizován v neutrální nebo zevně rotované poloze po dobu 4 týdnů. Pokud je po redukci přítomna nestabilita kloubu, lze ji řešit buď imobilizací, nebo doplňkovým stabilizačním zákrokem.

Pokud není zavřená redukce úspěšná, lze provést otevřenou redukci. Obvykle se tak děje v případě opožděné diagnózy nebo většího stupně poškození hlavice humeru.

.