Vzácný případ ruptury jícnu: Boerhaaveův syndrom

Mnoho pacientů s Boerhaaveovým syndromem má atypické příznaky, jako je šok nebo respirační tíseň, a nálezy při fyzikálním vyšetření jsou často nespecifické. Klasická „Macklerova triáda“ sestávající z (opakovaného) zvracení (79 %), bolesti v dolní části hrudníku (83 %) a podkožního emfyzému (27 %) je přítomna pouze u menšiny pacientů. Není divu, že je často chybně diagnostikována jako aortální příhoda, perikarditida, infarkt myokardu, plicní embolie, spontánní pneumotorax, perforovaný peptický vřed nebo pankreatitida ,].

U každého pacienta s podezřením na Boerhaavův syndrom by měla být provedena další radiologická vyšetření. Prostý rentgenový snímek hrudníku je ve více než 90 % případů abnormální, přičemž nejčastěji je počátečním projevem mediastinální nebo volný peritoneální vzduch ]. Méně často, při krční perforaci jícnu, může být přítomen prevertebrální nebo podkožní vzduch. Navzdory vysoké prevalenci abnormalit prostého rentgenového snímku hrudníku je preferovaným vyšetřením CT hrudníku a horní části břicha s kontrastem. Ačkoli nemusí vždy přímo lokalizovat místo perforace, může s vyšší citlivostí než prostý rentgenový snímek hrudníku odhalit edém stěny jícnu, extraezofageální vzduch, perioezofageální tekutinové kolekce a vzduch a tekutinu v pleurálních prostorech a retroperitoneu ]. Vzhledem k tomu, že nálezy z CT (spolu s klinickými parametry) slouží k určení stupně omezení ruptury a přístupnosti případných tekutinových kolekcí pro perkutánní nebo chirurgickou drenáž, pomáhají nasměrovat následnou léčbu.

Léčba perforace jícnu může být především konzervativní, endoskopická nebo chirurgická. Nejlepší léčebný přístup závisí na rozsahu, umístění a omezení perforace a na opožděné prezentaci pacienta a jeho komorbiditách. Konzervativní léčbu (zastavení perorálního příjmu, nasogastrická dekomprese, podávání intravenózních tekutin a parenterální výživy, intravenózní širokospektrá antibiotika, inhibitory protonové pumpy a sondová torakostomie) lze zvážit u pacientů s uzavřenou rupturou jícnu bez kontaminace mediastina nebo pleury na zobrazovacích vyšetřeních a bez systémových příznaků infekce v době prezentace -]. Tato kritéria však splní pouze menšina pacientů s Boerhaavovým syndromem (na rozdíl např. od pacientů s iatrogenní perforací). V důsledku násilného zvracení je obvykle přítomna pleurální a/nebo mediastinální kontaminace žaludečním obsahem. Primární chirurgická nebo endoskopická léčba je proto u většiny pacientů opodstatněná.

Endoskopické (dočasné) přemostění trhliny samoexpandibilním stentem přichází v úvahu u neseptických pacientů a také u pacientů s komorbiditami, které vylučují operaci. Ačkoli má však stentování potenciál brzkého perorálního krmení a zkrácení doby hospitalizace, dosud publikované série případů jsou malé -]. Kromě toho nedávná studie Sweigerta et al. ] prokázala, že endoskopické zavedení stentu má vyšší mortalitu než primární operační řešení. Primárně by mělo dojít k chirurgické intervenci u všech pacientů s nezachycenou perforací, pokud nejsou přítomny komorbidity, které vylučují operaci ,]. Nejúspěšnější chirurgický přístup zahrnuje primární opravu jícnu, zejména pokud se pacient dostaví do nemocnice brzy (do 24 hodin). Adekvátní odstranění mediastina lze provést otevřenou torakotomií nebo videoasistovanou torakoskopií (VATS), přičemž výsledky při VATS jsou srovnatelné s výsledky při otevřené torakotomii ,]. V případě přítomnosti postiženého jícnu může být vhodnou léčbou resekce. Neexistuje shoda v tom, zda lze u pacientů provést primární chirurgické řešení, pokud dojde k výraznému zpoždění v prezentaci nebo stanovení diagnózy, ačkoli studie provedená na heterogennější skupině pacientů s rupturou jícnu nemohla prokázat vztah mezi rizikem úmrtí a zpožděním v prezentaci ]. Při zpětném pohledu by našemu pacientovi možná prospěla primární, nikoli opožděná operace, protože pleurální výpotek byl přítomen již na prvním CT vyšetření

.