Vyhnout se metforminu při renální insuficienci

47letý obézní muž s diabetem 2. typu užívá poslední 2 roky metformin s dobrým efektem (hemoglobin A1c 6,8) a díky cvičení se mu podařilo zhubnout 5-10 kg. Jeho poslední dva krevní testy ukazují hodnoty kreatininu 1,5 a 1,6. Co doporučujete?

A) Pokračovat v podávání metforminu.

B) Vysadit metformin, nasadit sulfonylureu.

C) Ukončit podávání metforminu, zahájit podávání glarginu.

D) Ukončit podávání metforminu, zahájit podávání pioglitazonu.

Mýtus: Metformin by neměl být používán u pacientů s mírnou až středně těžkou renální insuficiencí z důvodu zvýšeného rizika laktátové acidózy.

Metformin je nejčastěji používaným perorálním přípravkem pro léčbu diabetu 2. typu ve Spojených státech, ale v příbalovém letáku schváleném FDA se uvádí, že je kontraindikován u pacientů s abnormální clearance kreatininu nebo sérového kreatininu 1.4 u žen a 1,5 u mužů.<sup/>Obava je z rozvoje laktátové acidózy u pacientů, protože v důsledku snížené funkce ledvin může docházet k hromadění renálně vylučovaného metforminu.

Metformin byl schválen pro použití ve Spojených státech v roce 1995, mnoho let poté, co byl lék zaveden v Evropě. První lék této skupiny, fenformin, byl ze Spojených států a většiny evropských trhů stažen v roce 1977 kvůli vysokému výskytu laktátové acidózy vyskytující se při terapeutických dávkách. U jednoho ze 4000 pacientů užívajících fenformin se vyvinula laktátová acidóza (J. Emerg. Med. 1998;16:881-6). Bylo prokázáno, že fenformin způsobuje laktátovou acidózu typu B, bez průkazu hypoxie nebo hypoperfuze, a laktátová acidóza způsobená fenforminem s sebou nesla 50% úmrtnost.

Hluboké obavy z možnosti podobného problému u metforminu hrály důležitou roli v odkladu jeho dostupnosti ve Spojených státech. Není však jasné, zda pacienti s diabetem užívající metformin mají vyšší riziko vzniku laktátové acidózy než pacienti s diabetem, kteří metformin neužívají.

Kochranův přehled 347 studií, zahrnující 70 490 osoboroků užívání metforminu ve srovnání s 55 451 osoboroky ve skupině bez metforminu, neprokázal žádné případy fatální nebo nefatální laktátové acidózy v žádné ze skupin (Cochrane Database Syst. Rev. 2010 Apr 14:CD002967). Více než polovina zahrnutých studií (53 %) umožňovala zařazení pacientů s hladinou kreatininu vyšší než 1,5. Nebyly zjištěny žádné rozdíly v hladinách laktátu mezi pacienty léčenými metforminem a pacienty, kteří metformin nedostávali.

Ve studii využívající administrativní databázi Saskatchewan Health, která zahrnovala 11 797 pacientů s 22 296 lety expozice metforminu, byly zaznamenány dva případy laktátové acidózy (Diabetes Care 1999;22:925-7). To v přepočtu znamená četnost 9 případů na 100 000 osoboroků, což je stejná četnost jako u pacientů s diabetem, kteří metformin neužívají (9,7 případů na 100 000) (Diabetes Care 1998;21:1659-63).

Nedávná studie se zabývala výskytem laktátové acidózy u pacientů užívajících metformin s abnormalitami funkce ledvin a bez nich (Diabetes Care 2014;37:2291-5). Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl ve výskytu laktátové acidózy u pacientů, kteří užívali metformin s normální funkcí ledvin, ve srovnání s pacienty s různým stupněm renální insuficience. Celková míra výskytu laktátové acidózy byla 10,3 na 100 000 pacientských let, což je téměř totožné s mírou výskytu v ostatních zmíněných studiích, a nedošlo k žádnému úmrtí.

Bylo publikováno několik doporučení pro používání metforminu u pacientů s renální insuficiencí (viz tabulka) (JAMA 2014;312:2668-75; Diabetes Care 2011;34:1431-7). Metformin prokázal ve srovnání se sulfonylureou při léčbě diabetu přínos pro kardiovaskulární mortalitu (Diabetes Care 2013;36:1304-11). Vyhnout se jeho užívání u pacientů s mírnou až středně těžkou renální insuficiencí ve prospěch jiné léčby, která nemusí být tak přínosná a může vést i k horším výsledkům.

Neexistují žádné důkazy o tom, že by metformin zvyšoval riziko laktátové acidózy u pacientů s diabetem, ale dokud nedojde ke změně v označení FDA, budou lékaři pravděpodobně i nadále váhat s jeho používáním u pacientů s renální insuficiencí.

Dr. Paauw je profesorem medicíny na oddělení všeobecného vnitřního lékařství na Washingtonské univerzitě v Seattlu a působí jako vedoucí stáže studentů třetího ročníku medicíny na Washingtonské univerzitě. Je předsedou Rathmann Family Foundation Chair in Patient-Centered Clinical Education. Kontakt na Dr. Paauwa: .